略论中药的配伍运用（五）

三、 以虚实补泻为纲的用药配伍

1. 苦寒泻下

苦寒泻下的药物配伍，主要用于里热实证，属于攻下之剂。临床运用，有以下几种证候。如： ① 无论伤寒或温病，皆是邪热传里，阳明结实，发热持续不退；或者午后潮热，手足心汗出，神昏谵语，腹满痞硬，频转矢气，而大便不通，肠中有燥屎者。② 热结旁流，多突然起病，脐腹绞痛，痛而拒按，时欲大便，下多臭秽稀水，口干舌焦，甚至呕吐，形神紧张，临床如急性肠梗阻之类的病变。又如《伤寒论》少阴病的三急下症（可能亦属于急性肠梗阻之类的病情)。③ 时病高热，热重发厥，所谓“热深厥深”。或者热甚惊狂，卧起不安，即热甚发狂。这些病变，都称为里热实证。非苦寒不能除其热，非攻下不能去其实。治以苦寒泻下，最为救急良法。常用药物，如以大黄之苦寒，泻下通腑；芒硝之咸寒，软坚润下，佐以枳实、厚朴等，行气破结，使实热迅速下泄，病情得以转危为安。具体运用，如大承气汤的配伍。假如燥结偏甚，而气滞不甚者，可去枳实、厚朴，加甘草，便为调胃承气汤；如热实气滞较轻，燥结亦不甚者，去芒硝，减枳朴用量，即为小承气汤；反之，气滞较甚，而热实闭结者，加重厚朴、枳实的用量，并以破气下泄为主，则为厚朴三物汤。这些都是苦寒泻下的主要用药方法，亦是寒下法的主要内容。又如心肝火旺之人，虽然并不发热，但内伤五志，郁而化火，火热灼津，亦致肠道燥屎内结，大便不通，甚至成为经常性便秘。心烦易怒，睡眠不安，寐多惊梦，脉弦滑有力。病情虽不如承气证那样急暴，但同样宜用苦寒泻下法，泻火通腑。常用芦荟之苦寒，清肝泻火，润肠通腑；配伍朱砂，寒凉清心镇惊，重坠下降。方如更衣丸。这是寒下的另一种方法。

里热实证，应用苦寒泻下，这是肯定的。但有时病情复杂，应用寒下而又不能单独使用，这种情况也是常见的。应根据具体病情，加以适当配伍，才能更好地达到泻下去实的目的。例如温病过程中，热灼津伤，阴液亏损，阴伤与实热并存，而且实热不去，能致津液涸竭，病情恶化者，此时处理，单纯下，更伤阴津，单顾阴，不能除实，处于两难境地。善于下者，运用增液以助其下的方法。药如大黄、芒硝，配以玄参、生地、麦冬等，吴鞠通称之为“增水行舟”。代表方如增液承气汤。亦有津伤与实热并存，但病情较缓，或者就是肠燥便秘体质，形成习惯性便秘者，《金匮要略》称之为“脾约”。用麻仁、杏仁、芍药，合大黄、枳实、厚朴，润肠通便。具体运用，如麻子仁丸。又如在热病过程中，应下失下，里热实证不去，而气血已经两伤，或者形成热结旁流之证者，常用承气汤配伍人参、当归等，补气血而攻下，所谓“攻补兼施”。实际补益气血，亦是为了更好地通下。方如黄龙汤。

2. 温经通下

温经通下的药物配伍，主要用于里实证，其人素有沉寒者。因里实与沉寒并存，所以祛寒温经药与通下法合用，即一方面振奋阳气，一方面通里攻下，而温经之功，又能助其更好地通下。例如寒疝腹痛，上攻胁下，或横窜腰胯胀痛，痛甚发厥，大便不通，脉紧沉弦，通称“寒积”(可能是肠疝痛而兼便秘者)。常以大黄配伍附子、细辛等，温经散寒止痛，而又通其大便。用得其法，往往能够阳气来复，肠鸣转矢，大便得通而腹痛亦止。这种治法，又谓之“温下”。方如大黄附子汤。又如病情基本同上，但往往反复发作，顽固不愈者，称为冷积便秘。或久痢赤白，而积滞仍存，腹痛滞痢不爽，甚时四肢厥逆，脉沉弦者。则以大黄合人参、附子、干姜等，温阳补气，从而去积通便，同样是借温阳益气之功，使能更好地通下。方如温脾汤。

临床尚有病情基本同上，但腹痛不甚，脉不沉弦，而为沉弱、沉缓，大便不通，而痛苦亦不如上述诸证之甚，这是属于虚冷便秘。尤其多见于老年人，当用半硫丸治疗，温阳泄浊。但治疗方法与上不同，应加区别。

总之，通里攻下的用药，无论寒下、温下，大黄都是主药。大便燥坚者配芒硝；气滞者配枳朴；调胃者配甘草；阴津受伤者配玄参、生地、麦冬，或麻仁、杏仁、芍药；气血损伤者，配人参、当归；挟寒者配附子、细辛，或人参、附子、干姜等，都是根据具体病情的复杂性，配伍适当药物，更好地发挥大黄的通下作用。

3. 攻下逐水

攻下逐水的用药，主要是甘遂、大戟、芫花等。适应证是水饮结实，用此攻逐积水。如悬饮、水肿、鼓胀，即胸水、腹水之实证(除外恶性肿瘤的胸水、腹水，以及心性水肿和肾功能衰竭水肿)。有时亦灵活应用于寒性脓疡。具体运用，如十枣汤、控涎丹等的配伍。

假如既有里实热证，又挟水饮结实，所谓热与水结(或称饮热结实)，阻碍胸阳之开展，痞痛拒按，成为“结胸”，则兼用大黄、芒硝与甘遂、大戟、芫花等两组药攻逐之。其具体配伍，如大陷胸汤、丸方法。如饮热结实，阻碍于肝脾之间，肠胃之气失于通降，大腹坚胀，气粗口渴， 大小便秘涩，成为鼓胀者，则用舟车丸的配伍方法。以上两者，都是以大黄芒硝与甘遂大戟等配合运用，泻热实与逐水饮同时进行的，这是下法之更峻猛者。

4. 滑润通便

滑润通便的用药方法，主要是以滋腻润肠药物，配伍少量理气药，使肠道滋润，气机流动，达到通便的目的。这是属于润下法。这种方法，与苦寒泻下有所不同，其区别点是： ① 在用药上，对通下有直接与间接之分；② 在适应证上，有急与缓之别；③ 最主要的，前者是由热成实，病程短而变化大，后者是津液渐耗，肠道逐渐干涩，病程长而变化较缓，常常是一种习惯性便秘，或者在热病以后，以及肝肾阴虚之体，妇女产后血虚等可以见到。常用药物是，麻仁、杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、芝麻、蕤仁、郁李仁、瓜蒌、当归、牛膝、苁蓉等，配伍一二味陈皮、枳壳或升麻，随宜选择运用。具体方法，如五仁汤、丸、济川煎等。

5. 辛甘扶阳

辛甘扶阳的药物配伍，常用于补益剂和温里剂，治疗上中二焦阳气虚弱之证者。因为有些辛味药能温通扶阳，甘味药能补气养荣，合而用之，就有辛甘扶阳的作用。辛味药如桂枝，干姜、炮姜、煨姜；同时配以甘药，如甘草、人参、南枣等。临床运用，辛甘二味，尚有所侧重，如用于补益剂，则重用甘味药，用于温里剂，则重用辛味药。例如桂枝配甘草，成为桂枝甘草汤，桂枝倍于甘草，能振奋心阳而益心气，治疗汗多阳虚，心阳不振，心悸欲得按，脉来迟缓等症，这是以扶阳为主者。又如甘草配干姜，成为甘草干姜汤、甘草倍于干姜，能补益上中二焦之气，又温通肺胃之阳，治疗肺痿，胃虚吐逆等症，这是以益气为主者。又如人参，炙甘草配炮姜或煨姜，成为参姜饮，温肺脾而养胃气，治疗脾肺虚寒，咳嗽气短，胃虚易吐，小儿吐乳等症，这是甘草干姜汤的发展，亦是以益气为主者。至如煨生姜配南枣(大枣亦可)，又是微辛微甘，用于脾胃虚弱，荣卫不和，虚寒虚热之症。这些方药，都有温里作用，但与温中回阳剂，又有些不同其区别点是，首先在作用部位上不同，一者重点在中焦，尤其脾肾阳虚；一者重点在上中焦，尤以心与肺胃阳虚。其次在用药比例上亦不同，前者辛药多于甘药，有时急取辛温以回阳救逆；后者甘药较多，甚至倍于辛味药。临床运用，以此为辨。

辛甘扶阳有时亦称为“辛甘化阳”。因为辛药能通阳，而甘药又能补气，合而用之，就能化生阳气。一者曰化，化者化生；一者曰扶，扶者扶助，意义略同，都是针对阳气虚而见微寒之症，采取相应的治疗方法。假如阳虚寒甚，或气虚而血亦虚者，不在此例。

6. 甘温益气

甘温益气的药物配伍，主要用于益气之剂，治疗气虚诸证。甘药是能够补气的，配伍温药，则能加强甘药的功能而增进疗效。《内经》说：“形不足者，温之以气”，又说：“气主煦之”，这是甘温益气的理论根据。具体运用，如人参配黄芪，则人参补气，得黄芪而甘温益气的作用更强，能大补脾肺之气。治疗脾肺气虚，倦怠少气，动易汗出，头昏心悸等症。又如黄芪人参甘草配伍肉桂，则芪参草得肉桂之温肾阳，能大补三焦元气，因脾胃为生化之源，营卫之所自出，而肺为气之主，肾为气之根，芪参草桂合用，能保护元气的根本，所以又名之曰“保元汤”。能治虚损劳怯，元气不足，病不易复， 以及补托痘疮倒陷，疮疡转阴等症。又如人参、甘草与山药、扁豆配伍干姜，能补脾温胃，治疗脾胃虚寒，运化不及，易呕易泄，劳倦着凉即易发病等症。因为人参甘草与山药扁豆两组补气药同用，补益脾胃之气的作用是较强的，再得干姜，则更能鼓舞中阳的健运；而干姜得参草山药扁豆，变辛温而为甘温，变刚燥而为温纯，更适宜于中焦气虚的病情。

以上用药，均属甘温益气之剂，但配伍不同，功用亦有差异。如人参与黄芪，重点在补脾肺之气；再加甘草肉桂，能补三焦元气，参草山药扁豆与干姜，则着重温补脾胃中气。总之，气虚易生寒，补气药必须加上一些温药而功效才显(但不能颠倒用药的比例)；气虚运化弱，甘药又易碍气，亦须加一些温药才能健运。这是甘温益气配伍用药的一个特点。

甘温益气中尚有一个重要内容，即李东垣补脾胃，升阳气的用药方法，治疗中焦气虚，而又脾气下陷之证。他在用芪草参术补中益气的同时，配伍升麻、柴胡，升阳明和少阳的清阳之气；或者用防风、羌、独，辛温升发，鼓舞阳气上升，这就是补中益气诸方的主要用意。其适应证是劳倦所伤，肢体倦怠，少气懒言，面黄食少，便溏，形寒发热，时易感冒，以及脱肛、子宫下坠等证。

运用这种方法，治疗气虚发热的，又称“甘温除热”。气虚发热，似乎难于理解，按照李东垣的论述，结合临床体会，是确有其事的。脾胃气虚之体，往往伴随着两种变化，一种是后天生化之源不足，营卫因而俱虚，阳气不能卫护其外，其人常见脾虚气陷诸证，体温经常不稳定而且多见偏低状态，平时疲乏形寒，但在劳累或饮食失调之后，又会出现虚性兴奋，燥热或低热，在东垣的描写是：“形体劳逸则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则胃不能独行津液，故亦从而病焉”，“胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面”。治以补中益气汤，使脾胃气旺，清气上升，浊阴下降，营卫调和，则其热亦自退，这就是甘温除热。他在创立补中益气汤，用补气升清药的同时，配以当归之和血，则能调和气血，张景岳并加姜枣以调营卫，则其除热意义，就不言而喻了。这种用药，实际就是在补中益气的基础上，调和营卫气血，从而达到退热的目的。按照李东垣自己的说法，是劳倦身热，形如表证，只需服补中益气汤一二付，得微汗则已，非正发汗，乃阴阳气和，自然汗出而愈。

另一种是脾虚气陷，“阴(脾)虚生内热”，即中焦运化不及，水谷不化精微，反而生湿郁热，亦能产生虚热。东垣又提出，“甘寒除火热”的治法。即在用甘药补中益气的基础上，配以黄柏、黄连、黄芩等苦寒药，以消“阴火”(实质是脾胃或下焦郁热)。或者配以平胃、四苓、麦、曲等，以运脾化湿，使中气旺而湿热化，则虚热亦自退，即是甘寒除火热的用药方法。但须指出，这种“甘寒除火热”，与“甘寒清热”或“甘寒养阴清热”是两回事，不能混淆。

7. 补气生血(补血摄血)

甘温益气药还有一个作用，即补气能生血。因气为血帅，气虚血亦虚，气旺血自生。因此，在某些血虚病例，常用补气生血的方法治疗。例如劳倦伤中的血虚，见面色萎黄，唇舌白，头痛头昏，两目发花， 口干不欲饮等症。又如胃病失血之后，妇女月经量多，产后血虚不复，或疮疡溃后不敛，或寄生虫感染等，血虚气亦虚。有的反见午后面赤火升，肌热掌热，所谓“血虚发热”。又如思虑过度，心脾受损，心悸少寐，食欲不振，大便时溏等证。凡此诸证，均可用补气生血的方法治疗。常以人参、黄芪、炙草、白术等药为主，配以少量的当归、熟地、枸杞、龙眼肉等。具体运用，如当归补血汤、归脾汤、黄芪当归建中汤等的配伍。李东垣在这方面是很强调的，常云血虚以人参补之，补气可以生血。其说可参。

又有气虚失血证，所谓“气不摄血”者，用补气摄血方法。例如卒暴失血，大量吐衄、下血、妇女崩中，以及外伤大出血等，或者出血久久不止。此时处理，当本“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之旨，治以益气摄血方法。急者重者用独参汤、理中汤；稍缓则取保元汤、归脾汤之意，这些都是临床上所常用的。

8. 甘药守中

甘药守中的用药配伍，主要用于补益剂，治疗阴阳气血俱虚者。虚损虚在五脏，各有相应的方药治疗，这是一般说法。有时并不尽然，有是药而不能治是病，成为棘手问题者，临床上往往可以遇到。因为病虑入损，阴阳二气受伤，不但久延之损不易迅复，即渐亏之虚亦难见效。此时治疗，只有抓住中焦，以“土为万物之母”，甘药守中，使生化之源不竭，营卫气血有本，虚损可能有恢复之机。尚有另一种情况，如虚损日久，不论上损下损，见到食减无味，大便溏泻，脾胃伤败，后天无继，即宜治疗中宫为急，所谓“执中州以御四旁”。这些道理，都是“百病以胃气为本”，虚损治脾的意义，应该认真加以注意。

常用配伍，甘药守中，尚有细别，即气血两虚中气虚偏多，着重治脾，取异功散的用药方法；阴阳两虚中阴虚偏多，着重治胃，取麦门冬汤的用药方法。如阴阳两伤，阴虚生热，阳虚生寒，出现时寒时热症状。同时脾胃受损，运化不及，食减便溏。这种证候，治阴即碍阳，治阳又碍阴，即叶天士所谓“非偏寒偏热之所宜”，只能治中焦而调和营卫，使中土有权，则寒热能致于平。常用药物，如小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤的配伍。又如气血两伤，见自汗形寒，少气懒言，食减便溏，但又有掌热时烦，头眩口干等症，此时处理，补血嫌其滋腻，补气又嫌壅滞，只宜守住中宫，而调和肝脾，常用归芍异功散的配伍方法。又如神伤精亏，心肾交病，见心悸失眠，多梦遗精，但又食减便溏，纳化不旺，此时用药，治心不能顾及于肾，治肾又能妨碍于胃，祇应“上下交病，先治其中”，叶天士所谓“精生于谷，谷以养神”，“元气有伤，当与甘药”，常用甘麦大枣汤、归脾汤、生脉散合四君子汤等配伍方法。

9. 甘凉濡润

甘凉濡润的用药配伍，常用于养阴润燥之剂，治疗胃阴不足，以及肺胃津伤之证者。因胃为阳土，性喜柔润，而肺胃之气，又以下行（肃降）为顺。因此，甘凉濡润，清养肺胃之阴，助其顺降，最为贴切。叶天士对这种用药方法，是有其独到之处的。胃阴受伤的临床表现，如不知饥，不欲纳，或知饥而少纳，或食不知味。音低气馁，脉数口干，口苦便艰等。假如兼见肺虚气燥，则见咽干喉痒作咳、咯痰不利，气短少，口渴易汗等症。常用药是麦冬、沙参、扁豆、石斛、甘草、粳米、糯稻根须、蔗浆等为伍，濡润胃阴；兼咳嗽者，则加桑叶、玉竹、花粉、茯神、川贝、甜杏仁、黎肉等，甘凉濡润，以养肺胃之阴。具体配伍，如麦门冬汤、沙参麦冬汤等。

叶天士还把这种方法灵活运用于肝胃阴伤，以及肝肾阴虚而又不能运用滋阴之药者，充分发挥甘凉濡润的治疗作用。在《临症指南医案》中，是有很多验案，可以取法的。

临床尚有“养阴生津”一法，这种用药配伍，实际是“甘润滋阴”与“甘凉濡润”的综合运用，治疗证候，亦是阴虚与津伤之间的轻重差异，如津伤甚者，即为阴虚，阴虚之轻者，亦仅津伤，两者是既有区别，又有联系，因此，在用药上亦是各有重点，而又每互相参合运用的。

10. 甘腻滋填（甘润滋阴、甘柔育阴）

甘腻滋填的药物配伍，主要用于补阴剂，治疗阴精亏损之证者。张景岳、叶天士在这方面是有很多成就的。例如以熟地、生地、天冬、麦冬、山药、萸肉、枸杞、当归、阿胶等，同人参、甘草配伍。用大队厚味之药，甘润滋腻，填补真阴。治疗肾阴不足，腰酸遗精，嗌干舌燥，以及虚喘，潮热骨蒸等症。具体运用，如人参固本丸、左归饮等。由于肾阴充足，可以养肝、养肺、养心，即所谓“滋水生肝”，“养阴补肺”，“滋阴养心”。因此，甘腻滋填的用药，除补肾添精、作为重点之外，亦常针对上述各种病情，适当配伍，泛用于诸脏之阴虚者。

11. 酸甘化阴

酸甘化阴的药物配伍，亦用于补阴剂，但主要是治疗阴虚阳浮，并见急迫诸症者。因为许多酸敛药，如乌梅、芍药、木瓜、山萸肉、五味子、金樱子等，有不同程度的养阴敛阳作用；许多甘味药，如甘草、石斛、麦冬、扁豆、芡实、枸杞、地黄等，有不同程度的补虚缓急、甘润增液作用，合而用之，可以化生阴液，濡润脏腑，收敛浮阳，以缓急迫，所以称为“酸甘化阴”。

阴虚急迫之症，五脏皆有所见，如肝之筋急拘挛，心之虚烦失眠，肺之少气虚喘，肾之遗精盗汗，胃之拘急作痛等等，因此，酸甘化阴药的运用，亦是比较广泛的。常用配伍，如白芍与甘草，能柔肝缓急，治疗肝虚筋脉拘挛，转筋，胃痛等症。又如五味子配太子参、枣仁、柏子仁、茯苓、甘草等，能养心安神，治疗失眠多梦，心悸健忘等症。又如木瓜、乌梅、芍药，配伍甘草、石斛、麦冬、扁豆等，能柔肝养胃，治疗肝胃阴伤，胃痛，不欲食等症。又如乌梅与生地、女贞子与旱莲草，能养阴敛阳，治疗阴伤阳浮，虚热盗汗头眩等症。又如山萸肉与熟地黄、五味子与枸杞子，能滋阴养血，治疗肝肾阴虚精伤、目暗流泪等症。又如五味子与熟地、五味子与莲子、金樱子与芡实，能补肾固精、治疗肾虚精亏、遗精无子等症。又如五味子与麦冬、五味子与百合，能滋肾敛肺，治疗肺肾亏损的虚喘少气等症。这些配伍，都是临床上所常用的酸甘化阴方法。