《名老中医李德新临床经验》医论医话

五、论引火归原
（一）引火归原的理论基础引火归原，又名导龙入海，是治疗元阳浮越，肾火上升的方法。引火归原的“火”，是指相火而言。相火又称“命门之火”，或“龙雷之火”。
“相火”一词源于《内经》，有“君火以明，相火以位”（《素问·天元纪大论》）之说。君火居于上焦，主宰全身；相火居于下焦，温养脏腑，以潜藏守伏为宜。君火和相火在人体内，一主后天，一主先天，各安其位，共同维持机体的正常活动。命门相火与心之君火相通，君火为神用，相火为根本，故曰：“命门阳气和心阳相通也，只有命门阳气通过心经后才能使全身精神焕发。”刘河间首创命门相火之论“左肾属水……右肾属火，游行于三焦，兴衰之道由此也。故七节之旁，中有小心，是言命门相火也”。张子和则称相火为龙雷之火，“夫君火者，犹人火也；相火者，犹龙火也。人火焚木其势缓，龙火焚木其势速”。朱丹溪承袭刘河间、张子和、李东垣诸家之学，著“相火论”，提出相火既为肝肾两脏专司，复分属于心包络、膀胱、三焦、胆等诸脏腑的观点，“曰君火，人火也。曰相火，天火也。火内阴而外阳，主乎动者也。故凡动属火，以名而言，形气相生，配于五行，故谓之君；以位而言，生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相”。后世言相火者，大都以丹溪之说为其理论基础。不过，丹溪既言“人非此火，不能有生”；又说：“相火元气之贼”。前者言其常，后者言其变。相火虽一，常变迥异。丹溪均称相火，给人以概念混淆不清之感。张景岳则发展了丹溪相火论，谓“相火当在命门”，与“命门居两肾之中，即人身之太极，由太极以生两仪，而水火俱焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之根本”，“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源”。总之，丹溪集相火学说之大成，著《相火论》奠定了后世相火学说的基础，而后由景岳完成了命门相火的理论体系。
相火系于命门，命门居于两肾之中。肾藏真阴而寓真阳，为水火之脏，阴阳之宅。若肾的阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳浮，失制之火上升，或阴寒内盛，无根之火外越的火不归原的病理状态。
综上所述，命门相火学说是引火归原的理论基础。
（二）引火归原的适应证“肾取象乎坎，阳藏于阴之藏也。不独阴盛阳衰，阳畏其阴而不敢附，即阴衰阳盛，阴难藏阳亦无可依，虽同为火不归原，而其为病则异也”（《医宗金鉴·删补名医方论》）。火不归原有阴虚和阳虚之别。其一，阴虚火旺：临床主要表现为腰酸疲乏，头晕耳鸣，遗精早泄，口干咽痛，两颧潮红，或面目升火，五心烦热，或午后潮热，舌红少苔或无苔，脉细数等。系肾阴亏损，虚火上炎所致，所谓“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也”。其二，阴盛格阳：临床主要表现为腰酸腿软，两足发冷或四肢厥逆，头晕耳鸣，大便溏薄或下利清谷，面色浮红，口舌糜烂，牙齿痛，舌质嫩红，脉虚大等。系阴寒内盛，格阳于外，而成阴阳格拒之势。内有真寒，外有假热，故称真寒假热证。所谓“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也”。
阴盛格阳证又有格阳和戴阳之分，二者病机相同。但格阳证系阴盛于内，格阳于外，故以身反不恶寒为其特征，即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者，此其外虽热而内真寒，所谓格阳之火也”。戴阳证系阴盛于内，格阳于上，故以面赤为主。即“戴于上而见头面咽喉之间，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也”。故曰：“格阳者，外热如火；戴阳者，面赤如朱。”阴虚火旺和阴盛格阳之证，其“火”与“阳”，虽同属“浮阳”、“浮火”，且均为肾的阴阳水火失调所致。但病机不同，治法各异。前者宜滋阴降火，后者当温肾回阳。
（三）引火归原常用方药析义１常用药物析义：①附子：辛温大热，火性迅发，走而不守，无处不到，为通行十二经纯阳之要药，回阳救逆，引火归原之首选。故曰：“诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮越之火自熄矣。凡属阳虚极之候，肺肾无热症，服之有起死回生之殊功”，“大能引火归原，伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无热者，所当急用。”②肉桂：辛热，补元阳，暖脾胃，除冷积，通血脉。治命门火衰、亡阳虚脱、虚阳浮越等，亦为引火归原之上品。故曰：“肉桂散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气，达子宫而破血堕胎，其性剽悍，能走能守之剂也”，“若下焦虚寒，法当引火归原者，则此为要药。”附子、肉桂，同为引火归原之品，皆气味辛热，能补助元阳，祛下焦之阴寒。但“元阳将绝，或浮越脱陷之时，则宜用附子而不宜用肉桂。诚以附子但味厚，肉桂则气味俱厚，补益之中实兼有走散之力，非救危扶颠之大药，观仲景伤寒论少阴诸方，用附子而不用肉桂可知也”。③熟地、五味子：熟地能补五脏之真阴，“阴虚而火升者，非熟地之重，不足以降之……阴虚而真气散失者，舍熟地何以归原”。五味子敛气生津，补元阳不足，收耗散之气。酸以收之，摄气归元。“精元耗竭，阴虚火炎，或元阴元阳，神散脉脱，以五味子治之，咸用其酸敛生津，保固元气而无遗泄也”。因此，引火归原除了用桂附之外，也可配用熟地、五味子等补肾益阴，从阴引阳，使阴平阳秘，虚阳不再飞越。所以说“肉桂、附子引浮火下行归于肾中；熟地、五味子补肾阴而收敛，使肾火不再上行，上热下寒诸证也可消除”。④龙骨、牡蛎：龙骨、牡蛎为气血有情之品，能摄纳飞越之阳气，收敛颠摇之阴气，导龙入海，引火归原。
故曰“龙骨能收敛浮越之正气……为收敛精气之要药”，“疗阴阳乖离之病，如阴之不能守其阳……阳之不能固其阴”，且能“引运上之火，泛泛之水，而归其宅”。⑤知母、黄柏：“知母……泻无根之肾火……肃清龙雷，勿使僭上”，“黄柏走至阴，有泻火补阴之功，非阴中之火，不可用也……得知母滋阴降火”。其“降火能自顶至踵，沦肤彻髓，无不周到，专泻肾与膀胱之火”。
相火寄于肝肾，赖肝肾之阴以滋涵，为水中之火，静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷。
肝肾阴亏，相火妄动者，可用知母、黄柏等以滋水清肝，泻肝即所以泻肾，勿畏用苦寒之品治龙雷之火，则水灭湿伏，火焰愈炽。
２常用方剂析义：①金匮肾气丸（《金匮要略》）：“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。……虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”相火系于命门，火无所附，龙雷不能安其身而出于上，且火从肾出，为水中之火。火可以水折，水中之火不可以水折，“惟八味丸桂附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得不引之而归原”，故“附桂八味丸为治肾气虚寒之正药，亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮，火无所附者，必于脉象细参，或脉洪大而重按甚弱，或寸关洪大而两尺独虚细者宜之，否则抱薪救火，必成燎原之势矣”。②四逆汤（《伤寒论》）：四逆汤是治疗阴寒内盛，格阳于外，虚阳外越，真寒假热证的代表方剂。阴寒内盛，真阳衰微，非纯阳之品，不足以破阴气而振阳气，故姜附在所必用。附子辛甘大热“峻补元阳，阳微欲绝者，回生起死，非此不为功”。干姜辛热专散里寒，助附子以通经散寒，大有回阳之力。“附子以走下，干姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功；有附无姜，难取坚壁不动之效”。故姜附并用，温阳救逆，摄纳无根之火。凡用纯热寒之药，必用甘草以缓其势，所以方中又用炙甘草，一以调中补虚，一以缓姜附之燥烈。附子之热，干姜之辛，甘草之甘，合为回阳救逆之要方，可挽垂绝之阳以引火归原。③通脉四逆汤（《伤寒论》）：四逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重，出现典型阴盛格阳证，又当用通脉四逆汤治之。本方与四逆汤同治真寒假热之证，但较四逆汤证更为深重，以里寒外热，身反不恶寒为特征。生气已离，危在顷刻，恐四逆汤不足以救欲脱之元阳，故取其方而易其法，加重姜附用量，制大其服，以速破在内之阴寒，急回外越之浮阳。④白通汤（《伤寒论》）：阴盛于内，格阳于上之戴阳证，又当用白通汤。本方即四逆汤去甘草加葱白而成，姜附辛热，破阴回阳。但阴阳格拒，姜附之性，虽能益阳，不能通阳，必用通阳之品，通其阳而阴自消。葱白辛温，专主发散，以通上下之阳气，故加葱白宣通上下，一以温之，令阳气得入；一以发之，令阴气易散，而解阴阳格拒之势。阴寒重证，驱寒宜速，姜附辛烈，取其骤发，恐甘草缓姜附之性，故舍甘草而不用。如是，阴阳相通，寒去阳回，火自归原。⑤镇阴煎（《景岳全书》）：“阴虚于下，格阳于上……速宜用此，使孤阳有归”。方中用熟地大滋肾阴，填精补髓，壮水之主，以护封蛰之本。泽泻能“泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损”，“用补药必兼泻邪，邪去则补药得力，一开一合，此乃玄妙”。故又用泽泻泄肾浊，以疏水道之滞，寓泻于补，补而不滞。牛膝，走而能补，性善下行，“走十二经络，助一身元气……补髓填精益阴”，“并能引其浮越之火下行”。所以，配牛膝，一以助熟地补肾益阴，一以引火下行而归原。炙甘草益气健脾，加附子、肉桂温肾助阳，引火归原。既有熟地、牛膝、泽泻、炙甘草滋补肾阴，又有桂附引浮阳以归肾，使阴平阳秘，虚阳不再飞越。⑥潜龙汤（《医醇剩义》）：本方为真阴不足，阳无所附，火不归原而设，龟板纯阴，气味厚浊，专入肾脏，有滋阴潜阳之功。“病系肾水虚，致相火无依，非此气柔贞静者，不能息其炎上之火”。故方中以龟板为主，配生地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴，益气养血，合知母、黄柏滋阴降火。佐龙骨摄纳潜阳，导龙入海，加肉桂引火归原。收起