医方|益气通阳利水的经方你知道吗？经方研究任重而道远

防已茯苓汤之我见

防己茯苓汤出自《金匮要略》。具有益气通阳，利水消肿，通阳化气，表里分消之功效。主治脾肺气虚，水湿停留。治“皮水”，症见四肢浮肿，按之没指，不恶风，腹肿胀如鼓，不渴，小便不利，舌淡苔白，脉浮。临床常用于治疗急、慢性肾炎，营养不良性水肿，尿毒症等疾病。所治皮水，系指“外证胕肿，按之没指，不恶风”，“身肿而冷，状如周痹”之证。此乃卫阳不足，水湿郁于肌肤所致。故方中以茯苓为君，配伍桂枝、黄芪温补卫阳，组成温阳利水之剂。防己黄芪汤主治为风水表虚证，故方中以黄芪与防己配伍，固表祛风而行水，症见汗出恶风，身重脉浮。接下来，我就详细地为大家论述下这个方子……

组成与服法

防己三两 黄芪二两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两

——《金匮要略》

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

原 文

“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。”《金匮要略水气病脉证并治第十四》

师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多诞，此为黄汗。

寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠*上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。

太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之（方见下）。

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气；趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。

寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。

少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。

夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。

风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

防已黄芪汤方

防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两（炙）

右锉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓，渴服，良久再服。

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

越婢汤方

麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两

右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。（《古今录验》）

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。

防已茯苓汤方

防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两

右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

赵婢加术汤方（方见上，于内加白术四两，又见脚气中）

甘草麻黄汤方

甘草二两 麻黄四两

右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服，慎风寒。

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。

麻黄附子汤方

麻黄三两 甘草二两 附子一枚（炮）

右三昧，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

杏子汤方（未见．恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）

厥而皮水者，蒲灰散主之（方见消渴中）。

问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

黄芪芍桂苦酒汤方

黄芪五两 芍药三两 桂枝三两

右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒额代苦酒）。

黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤方

桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。

师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠*鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。

气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。桂姜草枣黄辛附子汤方

桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚（炮）

右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

枳术汤方

枳实七枚 白术二两

右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。

附方

《外台》防已黄芪汤 治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸（方见风湿中）。

益气通阳，利水消肿，通阳化气，表里分消。

脾肺气虚，水湿停留。治“皮水”，症见四肢浮肿，按之没指，不恶风，腹肿胀如鼓，不渴，小便不利，舌淡苔白，脉浮。

脾虚水泛证。症见四肢浮肿而沉重，手足不温，体倦，四肢肌肉跳动，甚则面目浮肿，舌淡，苔白滑，脉浮。

方 解

在防己茯苓汤中，作为君药（主药）的茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾经，具有渗湿利水、健脾和胃、宁心安神的功效，可治小便不利、水肿胀满、痰饮咳逆、呕逆、恶阻、泄泻、遗精、淋浊、惊悸、健忘等症。需注意的是，茯苓之利水，是通过健运脾肺功能而达到的，与其他直接利水的中药不同。在臣药（辅药）中，防己利水消肿，祛风止痛，主治水肿脚气、小便不利、风湿痹痛；黄芪具有补气固表、利水退肿等功效；桂枝发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛。本方最后还使用性味平和的甘草来清热解毒，调和诸药药性，使全方共奏益气健脾、温阳利水之功。

1

方 歌

金匮防己茯苓汤，芪枣桂枝姜草尝；

通阳益气利水湿，四肢浮肿效验彰。

注意事项

阴虚、口干者禁用，服用此药方时不要吃油腻辛辣的食物。

药 解

▼

防己、黄芪，走表去湿，使水湿从小便而解；茯苓、桂枝，通阳化气；

甘草，调和诸药、协助黄芪健脾、预防水肿。

茯苓为多孔菌科植物茯苓的干燥菌核，产地颇广，以云南所产者质量较佳，视为道地药材，称为云茯苓（云苓）。西汉《淮南子》：“千年之松，下有茯苓”。唐代诗人李商隐：碧松之下茯苓多。茯苓既与青松相伴，故自古被视为延寿之品。茯苓常被制成糕点——茯苓饼，为清代宫廷名点，现成为北京特产之一。茯苓饼色白如雪，薄如纸棉，中夹芝麻、松子仁等，甜美可口。宋代文学家苏东坡为制作茯苓饼的能手，在《服茯苓赋》及《东坡杂记》中记载：“以九蒸胡麻，用去皮茯苓少入白蜜为饼食之，日久气力不衰，百病自去，此乃长生要诀”。茯苓在《神农本草经》被列为上品， “味甘，平。主胸胁逆气，忧恚（hui,怒也），惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。” 其中《伤寒论》入15方次，《金匮要略》入30方次。茯苓临床被作为利水药、健脾药及安神药广泛应用，在《慈禧光绪医方选议》的长寿方中，茯苓的使用率高居榜首，占78%。

名家论述

王晋三曰：余治太阳腰髀痛，审证借用此方，如鼓之应桴。

《金匮要略心典》：皮中水气，浸淫四末而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也，防已、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓则不发表而反行水，且合黄芪，甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也。

《退思集类方歌注》：水在皮肤，卫阳必虚而汨没，故用桂枝宣卫阳以解肌；君茯苓，泄皮中水气；黄芪益卫气，生用亦能达表，治风注肤痛；汉防己大辛苦寒，通行十二经，开腠理，泄湿热。此治皮水之主方也。里无水气，故不须白术以固里。

徐彬：按前皮水所注证皆不列，谓挈皮水二字，即概之也。又特揭言四肢肿，聂聂动，以明水气在皮肤中之状，而后皮字义晓然矣。药亦同防己黄芪汤，但

去术加桂、苓者，风水之湿在经络近内，皮水之湿在皮肤近外，故但以苓协桂，渗周身

之湿，而不以术燥其中气也。不用姜枣者，湿不在上焦之营卫，无取乎宣之耳．(《金匮要略论注》)

沈目南；此邪在皮肤而肿也，风入于卫，阳气虚滞，则四肢肿，经谓结阳者肿四肢，即皮水也。皮毛受风，气虚而肿，所谓水气在皮肤中。邪正，风虚内鼓，故四肢聂聂而动，是因表虚也。盖肺与三焦之气，同入膀胱，而行决渎，令水不行，则当使小便利而

病得除，故防己茯苓除湿而利水，以黄芪补卫而实表，表实则邪不能容，甘草安土而制水邪，桂枝以和营卫，又行阳化气而实四末，俾风从外出，水从内泄矣。(《金匮要略编注》)

尤怡：皮中水气，浸淫四末，而壅卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防己、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草，助表中之气，以行防己、茯苓之力也。(《金匮要略心典》)

黄元御：阳受气于四末，皮水为病，阳衰湿旺，故四肢肿。水气在皮肤中，木郁风动，故四肢聂聂动摇。黄芪桂枝发营卫而达木郁，苓甘防己，培中土而泄水气也。(《金匮悬解》)

另 论

　防己茯苓汤（防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两）主治脾虚水泛证，无论是心脏病水肿，还是肾脏病水肿，只要病证表现符合脾虚水泛证，用之即有良好治疗作用。临床运用防己茯苓汤加减治疗以水肿为主要症状的多种疾病,合理运用防己茯苓汤治疗泌尿系难治性疾病，也效果非凡。

脾虚不能运化水津而变生为水气，水气溢于四肢，则四肢水肿，沉重，甚则面目水肿；阳虚不能温煦，则手足不温；气血因脾虚而生化不及，肢体不得气血所荣，则体倦，四肢肌肉跳动；舌淡，苔白滑，脉沉均为脾虚水泛之征。其治当温脾利水，通阳消肿。

方中黄芪补气而健脾，行水湿而利尿。防己降逆利湿，散水。桂枝助脾阳以化饮。茯苓渗湿利水。甘草益气健脾。

方药加减

防己茯苓汤合四妙散加狗脊治疗风湿热痹；

防己茯苓汤合四妙勇安汤治疗营养不良性浮肿合并小腿溃疡；

防己茯苓汤合真武汤加减治疗尿毒症；

防己茯苓汤加红花、泽泻、陈皮、马鞭草，治疗妇女突发性肥胖。

水肿重者，加大腹皮、生姜皮、桑白皮、车前子等，以行气利水。

下肢多肿，身重乏力，加大腹皮、牛膝、木瓜，以行气消肿。

脾气虚水湿运化不利，加赤小豆、玉米须，以健脾利湿。

若脾虚重者，加党参以益气健脾；

肾阳虚者，加附子、仙灵脾等温壮肾阳；

水湿较重者，加泽泻、茯苓以增强利水渗湿之功。

医案举隅

一40岁男患者，患慢性肾炎，多年不愈，下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，几汗出恶风．脉浮，舌质淡白，边有齿痕。尿蛋白（十十+），红白细胞（+）。防已黄芪汤：防已18g，生黄芪24g，白术9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚（掰）。嘱其长期服，一年后痊愈。

颜面及下肢水肿（王付医案）

刘某，女，63岁，郑州人。有10年风湿性心脏病病史，2年前又有颜面及下肢水肿，数经中西药治疗，水肿未能达到预期治疗目的，近因颜面水肿明显前来诊治。刻诊：心悸，胸闷，心中拘紧，头昏头沉，颜面及下肢水肿，按之凹陷不起，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。辨为心阳虚弱，水气肆虐证，治当益气温阳，通阳利水，给予防己茯苓汤与真武汤合方加味，防己10g，黄芪10g，桂枝10g，茯苓18g，白芍10g，生姜10g，白术6g，附子5g，生川乌6g，红参10g，炙甘草6g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊：心悸、颜面水肿明显减轻，以前方6剂。三诊：心悸止，胸闷、心中拘紧减轻，以前方6剂。四诊：颜面水肿基本消除，下肢水肿好转，以前方6剂。五诊：手足不温好转，以前方6剂。六诊：颜面及下肢水肿基本消除，以前方治疗20余剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗半年，病情稳定。随访1年，一切尚好。【点评】根据心悸、胸闷、舌质淡、脉沉弱辨为心阳虚，再根据颜面及下肢水肿辨为水气，因手足不温、苔薄白辨为阴寒，以此辨为心阳虚弱，水气肆虐证。方以防己茯苓汤温脾通阳，利水消肿；以真武汤温壮阳气，主水制水，加生川乌温阳逐寒，红参益气安神。方药相互为用，以奏其效。

肝硬化腹水

张某，男，46岁，1986年9月12日初诊。患肝硬化病史4年余，近1个月来腹胀、纳呆、肢体乏力，自服香砂养胃丸等无效。初诊时，舌质淡嫩，苔白，脉沉细。查体：神清，形体消瘦，倦怠，腹部膨隆无压痛，肝脏肋下未触及，腹部叩诊有移动性浊音，双下肢有轻度浮肿。B超检查提示肝硬化,腹腔内有大量积液。西医诊断：肝硬化腹水。

中医诊断：臌胀，证属脾肾气虚，水湿内阻。治宜温阳益气，活血利水。

处方：防己18g，黄芪15g，桂枝10g，茯苓15g，大腹皮30g，川牛膝15g，泽兰15g。服药4剂，腹胀减，小便量增多。上方加砂仁12g，继服6剂，腹胀消失，饮食转佳，精神亦较前好转，下肢无浮肿。B超复查：腹腔内有少量积液。继用香砂六君子汤调理而愈。

海崇熙泄泻医案：彭某某，男，23岁，商人，1982年11月1日诊。素健。去秋贪食瓜果患泄泻，愈后屡有反复。刻诊：面目虚浮，足胫水肿，日泻3～5次，无腹痛及脓血，便呈水样，尿短少。舌淡胖苔白，脉濡缓。证属脾胃不健，输泄无权，水湿内聚为患。治宜培补中州，分利水谷。拟防己、桂枝、黄芪、茯苓、车前子各10克，土炒陈皮、炙甘草各6克。上方服5剂，小溲转清长，大便渐实，便次减少。继服5剂，水泻止，肿胀消，食增病痊。后随访一年，未见反复。(国医论坛1989；(2>：19)

按语：该例初由瓜果损伤脾胃，输泄失职，湿壅下焦，阴阳不分，故病水泻。水邪渍于肌肤，而致浮肿。防己茯苓汤运脾理湿，加车前子开支河以通水道，土炒陈皮理脾肺以利三焦，气顺湿除，肿泻自痊。

附 方

《金匮》卷上:防己地黄汤

【处方】 防己1分，桂枝3分，防风3分，甘草1分。

【制法】上4味，以酒1杯，渍之1宿，绞取汁，生地黄2斤咬啐，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁和。

【功能主治】癫狂病，痹证。

【用法用量】分2次服。

【各家论述】 1.《金匮玉函经二注》：此狂者，谓五脏阴血虚乏，魂魄不清，昏动而然也。桂枝、防风、防己、甘草酒浸绞汁，用是轻清归之于阳，以散其邪；用生地黄之凉血补阴，熟蒸以归五脏，益精养神也。盖药生则散表，熟则补衰，此煎煮法也，又降阴法也。

2.《千金方衍义》：此皆惊痰堵塞于心包，乱其神识所致，故以防已逐其痰气，防风泻其木邪，桂心通其关窍，地黄安其本神，甘草专和桂心、地黄寒热之性也。

3.《成方切用》：此亦风之进入于心者也。风升必气涌，气涌必滞涎，涎滞则流湿，湿留壅火，邪聚于心，故以二防、桂、甘去其邪，而以生地最多，清心火，凉血热，谓如狂妄行独语不休，皆心火炽盛之证也。况无寒热，则知病不在表，不在表而脉浮，其为火盛血虚无疑尔。后人地黄饮子、犀角地黄汤等，实祖于此。【摘录】《金匮》卷上

【临床应用】 1.癫狂：一张姓男孩，18岁，精神失常。半年前因与邻里吵闹，遂精神失常，心神不定，常坐室内独语不休，入夜不寐，或信步外游，时喊头痛，多忧善虑，曾延医诊治，屡施导痰、涌吐、攻下三法治之罔效，诊见舌红少津，脉浮大如弦。方用：生地90g，防已9g，防风9g，桂枝10g，生甘草10g。煎服3剂后，心神稍定，夜能入眠，未见出走。后又以此方在剂量上略加变通，并加生赭石40g，生龙、牡各30g，桃仁15g。煎服10剂后，病患遂爽然若失，精神转佳，如常人，并能参加劳动。

防己茯苓汤、防己黄芪汤、防己地黄汤：

《金匮要略》云：“防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”

“风湿，脉浮，身重，汗出发恶风者，防己黄芪汤主之。”

“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”

治脉管炎，其他症状均已好了，就是有点浮肿，防己茯苓汤、防己黄芪汤服后就好了。

防己地黄汤治癫狂症、登高、语无伦次、脉虚大者，但地黄量必须要大，需用60克以上。

防己黄芪汤〖用量〗 日本医家丹波元简认为《金匮要略》上的用量是后人改动，而《千金方》所载却是原方。所以，防己黄芪汤的用量应当为：防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小剂量。许多临床报道中，黄芪和防己的用量都较大，均在60克以上，可参考使用。

防己茯苓汤与防己黄芪汤均含防己、黄芪、甘草，有益气利水消肿之功，为治疗气虚水肿之常用方。防己黄芪汤以防己配黄芪为君，伍以白术益气健脾利水、益气补虚固表之效佳，适宜于风水表虚、脉浮身重、汗出恶风者；防己茯苓汤以防己配茯苓为君，配入桂枝温阳化气，重在健脾利水消肿，适宜于阳气不足、水溢肌肤之皮水，症见水肿较甚，按之没指者。