名医赵进喜:中医PK糖尿病胰岛素抵抗,治你没商量！
图*北京中医药大学东直门医院赵进喜教授
胰岛素抵抗作为糖尿病发病的重要基础，不仅可见于糖尿病前期，而且贯穿于糖尿病病程始终，
所以寻求能减轻胰岛素抵抗作用的中医药措施，并阐明其作用机制，对糖尿病及其并发症的防治具有重要意义。
今天，小师妹整理了北京中医药大学东直门医院赵进喜教授运用中医药治疗胰岛素抵抗的思路及病案，供临床中医师参考学习。
1、倡导防治结合,分期辨证,寓防于治
在《内经》等中医学文献中，糖尿病前期（糖耐量受损、空腹血糖受损）称“脾瘅”，临床期为“消渴”，进一步进入并发症阶段则为“消瘅”。
如何使未发生糖尿病者，不发生糖尿病；已发生糖尿病者，不发生并发症；已发生并发症者，病情不进展而致死、致盲、致残，是目前的研究热点。
而中医自古就非常强调“治未病”，强调所谓“未病先防”“既病防变”，对糖尿病及其并发症的防治具有重要的指导价值。
2、强调谨守病机,审因论治
中医治病，强调“谨守病机”，所以寻求改善糖尿病胰岛素抵抗的中医药治疗措施，也必须重视把握糖尿病及其并发症的病机。
一般认为：消渴以“阴虚为本，燥热为标”，但笔者认为“热伤气阴”才是糖尿病的基本病机。
“内热”包括胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热等，并不限于燥热。
所以，要解决糖尿病胰岛素抵抗，必须重视内热伤阴耗气的问题，充分重视清热治法。有人认为：许多糖尿病患者并不具有典型的“内热”证候，何以清热？
殊不知，病机需要通过证候体现，没有典型证候并不意味着病机不存在。
《素问·至真要大论》所谓“有则求之，无则求之”，就是强调病机的重要，在缺乏典型证候的情况下仍需要把握病机。
3、重视体质“从化”,治病必求于本
糖尿病及其并发症的病因除与饮食失节、情志失调、药石所伤、外感邪毒等相关外，体质因素尤为重要。
体质不仅与糖尿病的发生相关，既病之后，进一步发生何种并发症，也与体质因素密切相关。
可以说在糖尿病及其并发症的发生发展过程中，普遍存在着体质“从化”的重要机转，对此早在《灵枢·五变》中就有系统论述。
临床观察发现：糖尿病患者以阳明胃热体质、少阴阴虚体质、厥阴肝旺体质者较多，少阳气郁、太阴脾虚体质也时有所见。
不同体质患者，患糖尿病后可表现为不同的证候，进一步发展则会出现不同的并发症。
所以临床上应采用辨体质、辨病、辨证“三位一体”的辨证模式，并且辨体质是辨病和辨证的基础。尤其是对于糖尿病前期“无证可变”者，辨体质尤其重要。
阳明胃热体质者给予清泄，少阴阴虚者给予清滋，厥阴肝旺者给予清降，少阳气郁者给予清解，太阴脾虚者给予清补，可明显减少糖尿病前期进展到临床糖尿病的危险性。
国家自然科学基金项目“清热益气对药对2型糖尿病胰岛素抵抗作用及其机制研究”课题，
应用高脂饮食加小剂量链脲佐菌素诱导的2型糖尿病胰岛素抵抗模型，对清热益气中药与胰岛素增敏剂改善胰岛素抵抗的作用进行了对照研究。
整体实验结果显示：中药可改善胰岛素抵抗大鼠高血糖、高胰岛素血症、高游离脂肪酸血症和高水平肿瘤坏死因子—α；
可以减轻高糖、高脂导致的胰岛β细胞损害，提高模型动物胰岛β细胞内胰岛素含量。
分子生物学研究结果显示：中药能上调肠系膜脂肪组织PPARγmRNA和蛋白表达，提示中药可能通过调节脂肪组织基因表达等多方面作用减轻胰岛素抵抗，保护β细胞功能。
初步揭示了中医减轻胰岛素抵抗的机制。
验案一则
提要：
胰岛素抵抗是糖尿病等多种代谢病发病的基础，中医药改善胰岛素抵抗，应该重视辨体质、辨病、辨证相统一，针对性选方用药，才能取得满意疗效。
刘某，男，43岁。
2001年1月3日初诊：
主诉及病史：患者主因疲乏无力，头晕、咽干，体重减轻，时腹胀满，伴小便不适感来诊。
患者身高170cm，体重76kg，性喜抑郁，
10月17日查空腹血糖6./L，
餐后2小时血糖9.8mmol/L，
总胆固醇5./L，
低密度脂蛋白4.09mg/dL，
甘油三酯、高密度脂蛋白在正常范围，谷丙转氨酶43U/L，尿糖（+），B超示脂肪肝，西医诊断为糖耐量减低，胰岛素抵抗综合征。
舌脉：舌暗红，苔薄腻，脉右沉，左略弦。
中医辨证及治疗：阴虚肝旺，湿热郁结，治拟滋肾疏肝，清热利湿，方用四逆散合滋肾通关丸加味：
柴胡9g，白芍15g，赤芍15g
枳壳9g，甘草6g，知母9g
黄柏9g，肉桂1.5g，土茯苓30g
白花蛇舌草9g，石斛12g，竹叶1g
马鞭草12g，刘寄奴12g
生薏苡仁30g，败酱草12g
并嘱其控制饮食，适当运动，保持心情舒畅。
2001年2月6日二诊：
患者仍述疲乏，舌暗红，苔有沫，脉沉。
改方为：
柴胡9g，白芍25g，赤芍25g
枳壳9g，甘草6g，生地黄15g
黄连9g，葛根25g，丹参15g
仙鹤草30g，鬼箭羽15g
地骨皮25g，荔枝核15g
草决明15g，焦山楂12g，枸杞子15g
2001年2月19日三诊：
诸症减轻，但仍有疲乏，腹泻2~3次/日，复查餐后2小时血糖7.2mmol/L，尿检阴性，舌暗红，苔有沫，脉沉，原方减草决明，加苍术15g，白术15g，山药15g，茯苓12g，五味子9g。
2001年3月7日四诊：
患者自述有饥饿感，复查空腹血糖5. 8mmo/L，餐后2小时血糖5.2mmo/L。
2001年4月24日复查空腹血糖6.5mmo/L，糖化血红蛋白6.05%，转氨酶正常，遂改用加味逍遥丸合赵慈航糖宁散。
坚持服药至2001年8月7日，复查餐后2小时血糖5.1mmol/L，病情持续平稳。
后多次复查血糖，均正常。
按语
此例代谢综合征以胰岛素抵抗为发病基础。
此例代谢综合征患者，存在胰岛素抵抗，糖耐量受损，属于糖尿病前期患者，伴有脂肪肝肝功能异常，属于少阳气郁体质，
所以给予四逆散加滋肾以及清利湿热中药治疗，使胰岛素抵抗得以改善，最终取得较好的疗效，患者不仅血糖恢复正常，肝功能指标也转正常。
提示中医药对减轻代谢综合征胰岛素抵抗确有优势。
胰岛素抵抗是糖尿病等多种代谢病发病的基础，中医药治疗可以改善胰岛素抵抗，对一系列并发症有良好的治疗效果。
但我们在临床治疗中应该重视辨体质、辨病、辨证——“三位一体”辨证，针对性选方用药，才能在临床取得满意疗效。
赵进喜教授学宗仲景而师百氏，传承施今墨、祝谌予、吕仁和之学，提出《伤寒论》三阴三阳系统论、三阴三阳体质论、三阴三阳辨证方证论，创立糖尿病及其并发症“热伤气阴、络脉瘀结”与辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式，
倡导糖尿病及其并发症清热解毒、化瘀散结与糖尿病肾脏病从风论治治法以及慢性肾脏病“三维护肾”思维，临床重视辨体质、守病机、识腹证、辨方证、选效药。
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