毛德西谈临证遣方用药思路
首届全国名中医毛德西教授从事中医内科临床工作60余年，经验丰富，乐于传承。他始终牢记“劝君举笔须留意”之训（程钟龄《医学心悟》），在辨证论治前提下，遵循安全、效捷、价廉之旨，探索出一套遣方用药思路，即经方为先，时方为续，优选名方，拟定新方。现将其遣方用药思路总结如下。
经方为先
经方具有组方严谨、配伍科学、安全效捷、药少价廉的特点，为辨证论治的典型体现，集中反映了中医学家的智慧。梁·陶弘景《名医别录》序云：“惟仲景一部，最为众方之祖。”中医方剂数十万计，想要掌握其应用，从庞大的方剂群中选用最佳用方，首先要掌握经方的组方规律，并在临床实践中不断探索，加深理解。
《伤寒论》载药83味，方113首，是经方的集中体现。明代医家张景岳说：“观仲景之方，精简不杂，至多不过数味，圣贤之心，自可概见。”（《景岳全书·传忠录》）清代医家陈修园说：“经方愈读愈有味，愈用愈神奇。凡日间临证立方，至晚间一一于经方查对，必别有神悟。”（《长沙方歌括·劝读十则》）这里说的是学习经方的方法。
毛德西认为，要在临床中选用对应的经方，达到预期的治疗目的，就必须对经方的组成、用量、方义、适应证候等谙熟于胸，而这种谙熟程度需要通过临床实践来逐步积累、逐渐升华。现代中医名家岳美中先生主张“对《伤寒论》要精读精记，至少要背诵有证有方的条文，对于其方药、分量、煎法也要下一番功夫。”（《岳美中医话集》）这种功夫不是一蹴而就的，而是要终生下苦功的。
毛德西指出，如果把宏大的方剂群看成一棵大树，经方就是这棵大树的根。没有根就没有枝叶，就没有花果。所以在临床思考方药时，须把经方放在首位。这样才能高屋建瓴，明晰用方的来龙去脉，才能取得最佳疗效。在临证中，毛德西每遇一病一证，都会从经方角度去考虑。如遇呼吸疾患，就想到麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻黄汤等；心脏疾患，就会想到瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、炙甘草汤等；胃肠疾患，就会想到半夏泻心汤、黄连汤、理中汤；肝胆疾患，就会想到大小柴胡剂；抑郁症，就会想到甘麦大枣汤或百合知母地黄剂；水气病，就会想到肾气丸、苓桂类方药；妇科疾患，就会用《金匮要略》“妇科三方”治之。
毛德西说，只有从经方角度去考虑、提炼，才能取得方证合一的最佳效果，才可以举一反三，触类旁通。临证时经过反复实践与回忆，就能真正领会经方的内涵，达到熟能生巧的境地。
时方为续
何谓时方？凡张仲景以后医家所拟定的方剂，统称为时方。陈修园云：“唐宋以后，始有通行之时方。”时方包涵了历代医家的经验，是中医方剂学发展的历史印记，也是后人必须继承的医学财富，其临床价值“即与经方相表里”（《时方歌括·小引》）。
时方的代表医籍是宋代陈师文的《太平惠民和剂局方》，该书所记载的参苓白术散、逍遥散、藿香正气散、五积散、平胃散、苏合香丸、川芎茶调散、失笑散等方，至今使用率仍然颇高。其后，金元四大家与明清温病学家所拟方也为诸多医家所喜用，如刘河间的防风通圣散、清震汤，李东垣的补中益气汤、升阳益胃汤，朱丹溪的保和丸、越鞠丸，吴又可的达原饮，杨栗山的升降散，吴鞠通的银翘散、桑菊饮等。它如王清任的诸逐瘀汤，张锡纯的活络效灵丹、升陷汤、建瓴汤等，都是疗效显著的时方。
时方既继承了经方的衣钵，又弥补了经方之局限性，有的方药在历次抗疫中功效凸显，如达原饮、升降散、普济消毒饮、甘露消毒丹等。
毛德西指出，时方是在经方的基础上发展而来的，是对经方的继承与发挥。如温胆汤是从小半夏加茯苓汤加味而来，藿香正气散是半夏厚朴汤的变方，王清任的逐瘀汤中有部分是四逆散的加减方。
时方的疗效是毋庸置疑的。因此，后人在临床用方时，不应忽视时方的作用。当今许多医家注重脾胃病的治疗，而所用方药除经方外，基本是李东垣的补中益气汤、升阳益胃汤等。临床实践证明，补益脾胃的方药，多能提高人体的免疫能力，也是治疗疑难杂病的主选方药。又如吴鞠通《温病条辨》中的方药，在治疗传染性疾病方面也具有重要地位。
从方药功效上讲，时方是对经方的补充与改善，也是医者对疾病认知与治疗水平的提高。时方对经方而言，既是继承，也是发展；经方是根，时方是干。无根何能有干，而无干谈何发展。
优选名方
这里所说的名方，主要是指当代名家的经验方。这些名家以国医大师及全国名老中医为代表，是当今中医学界德艺双馨者的代表，他们的临床经验丰富，精通经典，旁及各家。其经验用方具有时代特征，既继承了经方、时方的特点，又包涵着几十年临床实践的智慧，非常值得借鉴与学习。
例如岳美中的锄云利肺汤、芡实合剂，罗止园的疝气方、头痛方，蒲辅周的两和汤、速解流感饮，郭士魁的冠心2号方、宽胸丸，时振声的益肾汤、银蒲玄麦甘结汤，刘渡舟的柴胡解毒汤，李振华的香砂温中汤，张震的疏调汤，朱良春的虫类用方，张磊的谷青汤，张镜人的萎胃汤，干祖望的劫敏汤，施今墨的降糖对药，等等。
临证时，毛德西常用这些名家的经验方解决疑难病的困扰。叶天士一生从师17人，在医学界传为佳话。年轻医生要想成为名医，就要拜名师。拜名师可以“亲炙”，也可以“私淑”，但更多的是“私淑”，即通过拜读名医的学术著作达到拜师学习的目的。毛德西强调，人的学识与经验主要是从医著中获得的。名医的著作是中医学术重要的传承载体，没有这个载体，中医学术就会断代，就会跟不上时代步伐。在临证之余，他尤喜研读名医之作，以从这些著作中学到更多的用药思路与有效验方。
拟定新方
新方，是指在学习、继承、应用经方与时方以及借鉴他人经验方的基础上，结合时代背景和个人临床经验产生了新的感悟，由此而拟定的经验方。
毛德西认为，拟定新方必须严谨、科学、实用。一首新的方子可能需要经过数年，甚至十数年才能摸索出来，绝非一朝一夕之功。他所拟定的三三九气汤、天麻钩藤六叶汤、补肾九味方、柔肝九味方等，都是经过数十年的临床实践逐渐形成的。
毛德西强调，新方的拟定也要遵循君臣佐使的配伍规律，必须具有结构严谨、主治明确、剂量适中、安全有效等特点。每张新方必须要有对应的病证，做到方证合一。这里所说的病，应以现代病名为主（可辅以中医病名），更重要的是必须有对应的证候。例如毛德西自拟方三三九气汤，所治之病为食道炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱等，对应证候为湿气蕴结、气逆结痞；天麻钩藤六叶汤，所治之病为高血压病，对应证候为肝风内动、肝气横逆；补肾九味方，所治之病为腰椎病，对应证候为虚中夹瘀（肾气虚亏夹督脉络阻）；柔肝九味方，所治之病为更年期综合征，对应证候为肝虚夹郁。如此方证合一，方能起到有的放矢的效果。
毛德西指出，拟定的新方并不是一成不变的，也要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”随着经验的积累、认知的提高，所拟新方也会有所更新。这种更新，不仅是药物的更换，更重要的是对病证认识的深化，随之则是治疗效果的提高。
不以规矩，不能成方圆，拟定新方也要符合一定的组方准则。如金元医家张子和在《儒门事亲》中所提出的：中医方剂有大、小、缓、急、奇、偶、复七方，而功效分宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿十剂。
我们在跟师学习中也体会到，临床医生应尽可能多地积累方剂，且要经常更新。例如疏肝解郁剂，并非只知四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散便可，还要与时俱进，了解创新的方药，如国医大师张震先生的疏调汤。再如清肺排毒汤也是对经方的创新，激活了古方的潜力，在抗疫中发挥重要作用，毛德西还自编了一首清肺排毒汤歌诀：清肺排毒四经方，去参五味加藿香，枳实陈皮生山药，培土生金保安康。
经方为先，时方为续，优选名方，拟定新方是毛德西临证遣方用药的基本思路。后学者若能不断学、思、践、悟，必定会进一步提升自己的临床能力和水平。（禄保平 毛峥嵘 张文宗 河南省中医院毛德西全国名中医工作室）
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