头晕伴心慌3月余
作者 林佳明中医
2022-11-11
【接诊情景】
程某，女，52岁。
主诉：头晕伴心慌3月余。病史概述：患者因淋巴癌手术后又化疗6次，身体虚弱，整天乏力没精神，近3个月来出现头晕、头重脚轻、动辄心慌等症状，曾服过西药，也服过20多剂汤药治疗，症状改善不明显。
刻诊：精神差，面色萎黄虚浮，头晕，头重脚轻感，心慌，动辄加重，稍有胸闷，颈部强硬难受不适，怕风、怕冷，无发热，无头痛身痛，出汗较多，皮肤瘙痒无定处，纳可，但不敢多食，食后腹胀难受，感觉像食物塞在胃内不消化、不下排，饭后嗳气较多，口苦，咽干，口渴欲饮温水，心烦焦虑，眠差，大便2天一次，头干结后可成形顺畅，小便可，左下肢踝部凹陷性水肿，双手大鱼际苍白瘦削。
舌暗红，舌体稍大，舌红，苔薄白兼黄，前中部略水滑，后部黄腻微干，苔面有多处裂纹。脉细，左寸关浮弦，尺沉有力，右寸关弦尺沉。
六经辨证：少阳太阳太阴阳明合病，属厥阴。
病机：表滞，营卫不和，枢机不利，胃虚，郁火伤津，水饮。
核心病机：三焦气机不利而水饮上凌。治法：调和枢机，调和营卫，养胃补津，化饮降逆。方药：小柴胡汤合茯苓泽泻汤。
【处方】
柴胡24g，黄芩10g，生晒参片10g，姜半夏15g，炙甘草15g，桂枝10g，企边桂5g，生白术15g，茯苓30g，泽泻30g，大枣30g（切开），生姜15g（自备，切片）。
15剂，每日1剂，水煎分2次服。
嘱：每服5剂，休息观察3天后继服。
【辨析思路与答疑解惑】
一、关于“六经”的基 本含义
〔学生A〕这位患者病情比较复杂，寒热错杂，偏重于水饮，老师给我们讲讲如何着手辨证？
〔老师〕对，这位患者的症状就是寒热错杂、虚实夹杂、多经合病。
我们必须注意，我说的这个“经”，不是经络的“经”，《伤寒论》六经辨证是六病辨证，六病就是三阴三阳六个病证纲要系列。
“六经”用经络来解读，始于宋代医家朱肱。
朱肱一生对《伤寒论》比较推崇，也有比较深入的研究，他写有一部书叫《南阳活人书》，以问答的形式，提出辨识六经为病的证候指征，首倡以经络论六经方证。
朱肱将《灵枢·经脉》篇理论与《伤寒论》六经分证直接联系起来，认为《伤寒论》所说的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之为病，就是足三阴、足三阳经络为病，并以这六条经络的循行及生理特点来解释伤寒三阴三阳病证的发生、传变及转归机理，为使他的以经络解读“六经”的观点能说得通，又首创了“伤寒传足不传手”之说。
他的这个学说一直沿袭到现在，目前的教科书还是主要用经络来解读《伤寒》六经，这虽然对后世读《伤寒》认识六经“提纲证”有一定的启发，但也产生了一定的误导，使后世学者都将医经和经方这两大医学体系理论掺杂，辨证模棱两可，难以用经方治病。
〔学生B〕是的，在学校，我们一直就是用经络理论来解读《伤寒论》的。
所以我们现在是亟待正本清源读《伤寒论》，如果想用《伤寒》经方贴近临床，就要好好学习胡希恕先生的学术思想，清晰地掌握仲景学术思想的真正内涵。
我说这些，是让大家在思想上对六经有个基本的认识。好了，我们看看这位患者的辨证吧。
颈部强硬难受不适，怕风、怕冷，出汗较多，皮肤无定处瘙痒，左下肢踝部凹陷性水肿，舌苔薄白，脉左寸浮，辨为太阳病，表滞，营卫不和，溢饮。
口苦，咽干，胸闷，嗳气多，心烦焦虑，眠差，舌红苔薄白兼黄，有裂纹，脉弦细，辨为少阳病，上焦郁火伤津，枢机不利，气机失畅。
口渴，眠差，大便头干结，舌红苔薄白兼黄，苔面有多处裂纹，脉弦细，尺沉有力，辨为阳明病，上焦热扰伤津，下焦微结。
精神差，面色萎黄虚浮，不敢多食，食后腹胀，就感觉食物塞在胃内不消化、不下排，饭后嗳气较多，欲饮热水，双手大鱼际苍白瘦削，舌体稍大，舌中部略水滑，脉关弦，辨为太阴病，中焦胃虚寒。
头晕，心慌，动辄加重，可视为《伤寒论》“起则头眩”的特征性症状。
胸闷，左下肢踝部凹陷性水肿，舌体稍大，舌中部略水滑，辨为太阴病，中焦胃虚停饮，下焦水饮上逆，水饮泛溢表位，符合《金匮要略》所说“腰以下肿，当利小便则愈”的法度。
六经辨证为少阳太阳太阴阳明合病，属厥阴。
病机为表滞，营卫不和，枢机不利，胃虚，郁火伤津，水饮。核心病机为三焦气机不利而水饮上凌。
故治法为调和枢机，调和营卫，养胃补津，化饮降逆，就用主方小柴胡汤合茯苓泽泻汤。
〔学生B〕为什么每服5剂药，休息观察3天后继服呢？
这是我的一个临床经验，5剂中药是人体脾胃所能承受的基本量。5为中土之数，服药后首先入胃靠胃气来吸收、气化和转运至病机靶点。
一般急性病如外感、泄泻之类，5剂基本痊愈，慢性疑难杂症疗程长一些，就不能连续服药，要服5剂，让药物在体内代谢1～3天继服，这样既能使药物在体内充分发挥作用，又让胃气能休养生息一下，以便更好地发挥作用。这样服药，治病还不伤正。
经我长期临床验证，疗效非常确切。
是药三分毒，这也是“保胃气”的一个方法吧。
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