指南解读 | 2020心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识解读

中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识解读 [J] . 中华心律失常学杂志, 2021, 25(6) : 479-483.

DOI: 10.3760/cma.j.cn113859-20211101-00228.

通信作者：

华伟

Email：drhuaweifw@sina.com；

黄从新

Email：huangcongxin@vip.163.com;

张澍

Email：zsfuwai@vip.163.com

植入性心脏起搏器是治疗心动过缓和传导异常患者最安全有效的方法，主要用于缓解患者症状，改善生活质量及挽救生命。中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会近期对2010年发表的《植入性心脏起搏器-目前的认识和建议》进行了更新，发布了《心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识2020》。本文对专家共识中的部分内容进行解读，有利于读者更好地理解共识并指导临床实践。

植入性心脏起搏器是治疗心动过缓和传导异常最安全有效的方法，主要用于缓解症状、改善生活质量及挽救生命。随着心脏起搏技术的改进，循证医学证据的积累，以及对缓慢性心律失常和心脏传导异常自然病程认识的深化，心动过缓和传导异常患者的诊治流程不断完善。近年来，国内相继开展了远程监测、无导线起搏，希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏等技术，并在国际上处于先进水平。因此，中华医学会心电生理和起搏分会联合中国医师协会心律学专业委员会结合国际上的相关指南制订了《心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识2020》^[1]。共识包括8个部分：定义与流行病学、临床评估手段评价、窦房结功能障碍、房室传导阻滞、传导异常、特殊人群的管理、需要永久起搏支持患者的心脏性猝死风险评估、共同决策，本文将对各部分的重点内容进行解读。一

在既往国内指南及教材中，通常将窦性心率<60次/min作为界定窦性心动过缓的标准。本次共识中将窦性心动过缓的定义更新为窦性心率<50次/min，同时窦性停搏定义为停搏时间>3.0 s，与《2018年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会（ACC/AHA/HRS）心动过缓和心脏传导延迟评估和管理》^[2]的定义一致。主要依据是在人口学研究中，经常采用50次/min作为界值。例如，通过对荷兰4个人口学研究分析发现，对于20~90岁的成年人，其最低心率的二分位数波动在40~55次/min^[3]。同时，2~3 s的窦性停搏可见于正常老年人和运动员。

尽管共识采用了更严格的定义，但关于窦房结功能障碍（sinus node dysfunction，SND）的临床干预方案仍主要取决于患者的临床症状，需要在个体化评估心率后，充分评估适应证，制订合理的临床决策。

本次共识推荐对疑诊患者进行完整的临床评估。根据症状发作频率，共识就具体的心电筛查手段给予了推荐，如植入型心脏监测仪（implantable heart monitor，ICM）可用于症状间隔>30 d者。影像学方面，除了超声心动图，更高级别的诸如CT或磁共振检查也有相应的适用条款。共识指出，睡眠期间的心动过缓或传导异常者需进行睡眠呼吸监测并对症处理。

1．对记录到或怀疑心动过缓或传导异常的患者均应行12导联静息心电图检查，明确心搏频率、节律和传导情况（Ⅰ，B-NR），为明确心律失常与症状的相关性，推荐进行心脏节律监测（Ⅰ，B-NR）。发作频繁者，推荐进行24 h或48 h连续动态心电图检查；发作频率较低者，推荐更长程的心脏节律监测。对于某些特定患者，如怀疑变时功能不全者（Ⅱa，B-NR）、运动期间发生可疑心动过缓相关症状者（Ⅱa，C-LD）、判断2∶1房室传导阻滞者的阻滞部位时（Ⅱa，C-LD），应行运动心电图检查^[4]。

2．对记录到或怀疑心动过缓或传导异常的患者应进行心脏影像学检查，以评估心脏的结构和功能，识别潜在的器质性心脏病。新发左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）、二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴或不伴明确器质性心脏病或冠心病者，推荐经胸超声心动图检查（Ⅰ，B-NR）；其他类型心动过缓或传导异常者，若怀疑存在器质性心脏病，应进行经胸超声心动图检查（Ⅱa，B-NR）；某些心动过缓或束支传导阻滞患者，若怀疑存在器质性心脏病，常规检查未能明确时，应进行更高级别的心脏影像学检查（如经食管超声心动图、心脏CT、心脏磁共振或核素成像）（Ⅱa，C-LD）。临床怀疑某些特殊病因或继发性疾病导致的心动过缓或传导异常时，应进行相应的实验室检查，如电解质水平、血气分析、甲状腺功能、莱姆病病原学及血清学检查（Ⅱa，C-LD）。

3．传导异常由基因突变所致确诊者，推荐其一级亲属接受遗传咨询和基因检测，以筛查出类似疾病者（Ⅰ，C-EO）^[5]。

4．对于有记录或怀疑在睡眠期间发生心动过缓或传导异常的患者，推荐进行睡眠呼吸监测，以验证是否与临床症状相关（Ⅰ，B-NR）^[6]。如存在睡眠相关的心动过缓或传导异常，合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，推荐接受针对睡眠呼吸暂停的相应治疗（如持续气道正压通气和减轻体重）（Ⅰ，B-NR）^[7]。已经植入或考虑植入永久性起搏器的患者，应进行睡眠呼吸暂停的筛查（Ⅱa，B-NR）^[6]。

5．在侵入性监测方法中，ICM能够提供更长程的持续心脏节律监测，适用于症状发作不频繁或不可预测性的疑似心动过缓或传导异常患者，便于明确心动过缓与临床症状的关系。因此，对于怀疑心动过缓相关症状的患者，若发作不频繁（症状发作间隔>30 d），常规的非侵入性检查未能明确时，应使用ICM进行长程心脏节律监测（Ⅱa，C-LD）^[8]。

在既往植入性心脏起搏治疗指南中，重点强调器械干预，本次共识则对窦房结功能障碍、房室传导阻滞以及传导异常的病因评估、急诊药物管理以及长期管理均给予了推荐，尤其强调心动过缓伴有临床症状者，方启动起搏治疗。其次，共识指出，某些疾病必须应用药物治疗，而药物治疗又可导致或加重心动过缓时，也是起搏治疗的适应证。再者，本次共识对近年来的起搏新技术希浦系统起搏的适应证也进行了界定。

（一）窦房结功能障碍

1．病因评估：

引起SND的病因大多是慢性且不可逆的。但在某些情况下，窦性心动过缓可归因于某些可逆的病因，如急性心肌梗死、高强度的运动训练、心脏外科手术（心脏瓣膜置换术、Maze迷宫术、冠状动脉旁路移植术）、心房颤动（房颤）、电解质紊乱（高钾血症、低钾血症）、低血糖、甲状腺功能减退、药物治疗和感染等。对于症状性SND患者，推荐评估和治疗可逆病因（Ⅰ，C-EO）。

2．急诊管理：

对于症状性或血流动力学不稳定性的SND患者，应使用阿托品提高窦性心率；在伴有症状或血流动力学损害且冠状动脉缺血可能较低的SND患者中，可以考虑使用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素增加心率和改善症状。

3. 永久起搏治疗——强调症状相关性：

共识对于启动永久起搏治疗的总体原则为准确识别症状与心动过缓之间的时间相关性，强调了永久起搏器适应证基于存在心动过缓相关的临床症状。

生理状态下，迷走神经活动增加可降低静息心率至40次/min以下，当年轻人、运动员、正常人睡眠或深度休息中出现迷走神经张力增高介导的无症状性心动过缓时，一般不考虑起搏治疗；当症状性心动过缓被确定是由某些病因如药物过量、甲状腺功能异常或代谢综合征等引起时，应考虑尽早纠正可逆性病因而非起搏治疗。

推荐永久起搏治疗时，强调有症状的心动过缓是考虑永久起搏的重要依据。推荐如下：

（1）明确症状是由SND导致的，推荐永久起搏治疗提高心率并改善症状（Ⅰ，C-LD）。

（2）由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生临床症状，推荐永久起搏治疗提高心率并改善症状（Ⅰ，C-EO）。

（3）对于快慢综合征患者，如果症状是心动过缓导致的，应接受永久起搏治疗，可以提高心率并改善灌注不足的症状（Ⅱa，C-EO）。

（4）对于因窦房结变时功能不全引起症状的患者，应选择带有频率应答功能的起搏器治疗，可以增加活动耐量、改善症状（Ⅱa，C-EO）。

（5）当症状很可能是由心动过缓导致，但未完全明确时，可以考虑口服茶碱提高心率，改善症状并帮助确定永久起搏的潜在获益（Ⅱb，C-LD）。

4．起搏植入模式及方法的考虑：

目前证据表明，症状性SND人群中，基于心房的起搏方式优于单腔心室起搏，如房室传导系统完整且无传导异常证据，应植入单腔心房起搏或双腔起搏器（Ⅰ，B-R）；对于已植入双腔起搏器但房室传导完整的患者应尽可能优化起搏策略，以减少右心室起搏比例（Ⅱa，B-R）；对于预期寿命较短或起搏比例不高的SND患者而言，单腔右心室起搏具有更优的经济-效益比，在此类人群中进行植入似乎是合理的（Ⅱa，C-EO）。

（二）房室传导阻滞

1．病因评估：

引起房室传导阻滞的病因分为遗传性与获得性，其中获得性因素更为常见，包括退行性变、感染、炎症、缺血、医源性、迷走神经过度激活、内环境紊乱等。而房室传导系统退行性变是临床中最为常见的病因。对于新发房室传导阻滞患者，需评估是否存在可逆病因。如果存在，针对病因治疗即可能恢复，可避免永久起搏。

2．急诊管理：

对于一过性或可逆性病因引起的房室传导阻滞，如急性心肌梗死、莱姆心肌炎、地高辛过量、内环境紊乱等，推荐给予临时起搏支持以待房室传导功能恢复。对于二度或三度房室传导阻滞患者，若存在心动过缓相关症状或血流动力学不稳定，应使用阿托品以改善房室传导、提高心率、改善症状。

3．房室传导阻滞的永久起搏器适应证主要基于阻滞位点：

若阻滞位点在房室结以下或存在系统性疾病可能导致房室传导阻滞进展，给患者带来危险，即使没有心动过缓症状，亦需考虑永久起搏，而迷走神经张力增高引起的房室传导阻滞，若患者无症状，不应行永久起搏治疗。

房室传导阻滞永久起搏治疗适应证：

（1）非可逆性二度Ⅱ型、高度及三度房室传导阻滞，不论有无症状，均推荐永久起搏（Ⅰ，B-NR）。

（2）对于神经肌肉疾病（包括肌营养不良、Kearns-Sayre综合征等）所致二度、三度房室传导阻滞或HV间期>70 ms患者，不论有无症状，均推荐永久起搏（Ⅰ，B-NR）。

（3）持续性房颤合并症状性心动过缓患者，推荐永久起搏（I，C-LD）。

（4）对于需药物治疗心律失常或其他疾病所致症状性房室传导阻滞患者，若无可替代治疗方案，推荐永久起搏（I，C-LD）。

（5）一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞合并相关心动过缓症状，应永久起搏（Ⅱa，C-LD）。

（6）对于一度、二度Ⅰ型及2∶1房室传导阻滞患者，若无相关心动过缓症状或阻滞部位在房室结，不建议永久起搏（Ⅲ，C-LD）。

4．起搏植入技术及方法的考虑：

对于房室传导阻滞患者，推荐双腔起搏优于单腔起搏（Ⅰ，A），若预期心室起搏比例较低，而多植入一根心房导线带来的并发症可能大于获益，推荐行单腔心室起搏（Ⅰ，A）；若由于植入单腔起搏器的窦性心律患者出现起搏器综合征，则推荐升级为双腔起搏器（I，B-R）。

若明确房室传导阻滞部位在房室结，可考虑希氏束起搏（Ⅱb）^[30,31]。近年左束支起搏从概念的形成到临床实践已取得长足进展，中国学者在此方面做出了突出贡献，临床研究结果显示对房室传导阻滞患者进行左束支起搏是可行的，可维持左心室激动同步性。

对于左心室射血分数（LVEF）为36%~50%的房室传导阻滞患者，并且预期心室起搏比例≥40%，应选择生理性心室起搏方式，包括心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）、希浦系统起搏（Ⅱa）。

（三）传导异常起搏治疗的应用

如果传导异常相关疾病是一种进展性疾病，无论有无症状均可进行起搏治疗。真性交替性束支传导阻滞（QRS波交替出现LBBB和右束支传导阻滞形态）是严重房室结下病变的证据，随时会进展为完全性房室传导阻滞。具有传导异常的患者，评估潜在的心脏疾病、结合症状以及基线心电图是传导异常管理的必备流程。

1．双分支或三分支阻滞伴高度房室传导阻滞或间歇性三度房室传导阻滞的患者，推荐永久起搏治疗（I，B-NR）。

2．双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室传导阻滞的患者，推荐永久起搏治疗（I，B-NR）。

3．伴有晕厥的束支阻滞患者，如果HV间期≥70 ms或在电生理检查中发现房室结下阻滞的证据，推荐永久起搏治疗（I，C-LD）。

4．交替性束支阻滞的患者，推荐永久起搏治疗（I，C-LD）。

5．虽未证实晕厥由房室传导阻滞引起，但可排除由于其他原因（尤其是室性心动过速）引起晕厥的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏治疗（Ⅱa，B-NR）。

6．虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100 ms的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏治疗（Ⅱa，B-NR）。

7．电生理检查时，心房起搏能诱发希氏束以下非生理性阻滞的双分支或三分支阻滞患者，应永久起搏治疗（Ⅱa，B-NR）。

8．预期生存期>1年的Kearns-Sayre综合征伴传导障碍的患者，应植入带除颤功能的起搏器（Ⅱa，C-LD）。

（一）心脏手术后的永久起搏治疗

心脏外科手术后心动过缓或房室传导阻滞的发生与心脏手术类型及患者传导系统解剖特点有关。这些患者心动过缓通常难以恢复，如术后房室传导阻滞中仅有12%~13%的患者可以在术后6个月内恢复，因此大部分患者需要植入永久起搏器。

1．冠状动脉旁路移植术患者永久起搏器植入适应证：

冠状动脉旁路移植术术前应常规心外膜临时起搏（Ⅱa，B-NR），对未来可能需要行CRT或心室起搏者，可考虑术中放置永久性心外膜左心室导线（Ⅱb，C-EO）。

2．心脏外科房颤消融永久起搏器植入适应证：

房颤外科消融术前推荐常规心外膜临时起搏（I，B-NR）。术后出现持续性窦房结功能不全或房室传导阻滞，且伴有相应临床症状，出院前推荐植入永久起搏器（Ⅰ，B-NR）。如临床评估有可能需要植入CRT或有可能需要心室起搏，可考虑在术中植入左心室心外膜导线（Ⅱb，C-EO）。

3．瓣膜置换术或成型术永久起搏器植入适应证：

三尖瓣、主动脉置换术或成型术中推荐常规心外膜临时起搏（Ⅰ，C-LD）。二尖瓣、三尖瓣、主动脉置换术或成型术后出现持续性窦房结功能不全或房室传导阻滞，且伴有相应临床症状，出院前推荐植入永久起搏器（I，B-NR）。三尖瓣置换或三尖瓣成型术患者，若有术后发生房室传导阻滞的高风险，应常规在术中植入心外膜导线（Ⅱa，C-LD），二尖瓣、主动脉置换术或成型术患者，临床评估有可能需要植入CRT或有可能需要心室起搏，可考虑在术中植入左心室心外膜导线（Ⅱb，C-EO）。

4．经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）永久起搏器植入适应证：

5．肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融术永久起搏器植入适应证：

肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融术后，持续性二度Ⅱ型及以上的房室传导阻滞患者，出院前推荐植入永久起搏器（I，B-NR）。如同时患者为猝死高风险人群，预期生存时间>1年的患者，应植入心律转复除颤器（implantable cardic defibrillator，ICD）（Ⅱa，B-NR）。

（二）急性心肌梗死相关心动过缓的管理

急性心肌梗死时可能会发生一过性窦房结功能不全，也可能发生所有类型的传导障碍。通常前壁心肌梗死伴有房室传导阻滞者比下壁心肌梗死伴相似传导阻滞者的预后更差；持续的房室结以下传导受损与更严重的心肌损伤有关，预后更差。房室结以下发生传导阻滞时，心室收缩的维持依赖于不可靠的心室逸搏。

急性心肌梗死时植入永久起搏器的适应证基于临床情况及充分的观察。考虑到心肌梗死伴有传导异常往往可能恢复传导，应避免早期（<72 h）植入。对于有起搏需求和LVEF很低的患者来说，考虑植入有除颤功能的心血管植入型电子器械（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）是合理的。

具有永久起搏适应证患者室性心律失常风险评价

肥厚型心肌病、肌强直性营养不良、家族性LaminA/C心肌病、心脏结节病等患者室性心律失常和心脏性猝死风险明显增加，但疾病进程中，可能先出现房室传导阻滞等缓慢性心律失常，而不符合ICD一级预防或二级预防适应证。因此上述疾病患者若具有永久起搏治疗适应证，在植入起搏器前应评估未来发生室性心律失常的风险。此外，冠心病等有器质性心脏病患者同时有心脏性猝死的风险。因此，所有具有永久起搏治疗适应证的患者，在植入起搏器前应评估未来发生室性心律失常的风险及是否需要ICD治疗。

心脏起搏器治疗的选择不仅要依据现有的指南，即最佳的临床证据，还要考虑患者的治疗目标、治疗意愿和价值观。本共识支持并强调共同决策的原则和方法，应以患者整体为中心，根据现有的最佳证据和患者的治疗目标及治疗意愿进行共同决策。

以患者为中心的共同决策管理建议：

1．对拟植入心脏起搏器或需要调整起搏导线和更换脉冲发生器的患者，应根据现有的适应证指南，考虑其治疗目标、治疗意愿和价值观，充分告知手术相关的获益和风险，包括潜在的短期和长期的并发症，以及可能的替代治疗方案（Ⅰ，C-LD）。

2．对有起搏适应证的患者，如果具有严重的合并症，导致起搏治疗不能提供有意义的临床获益，或者患者的治疗意愿强烈排斥心脏起搏器治疗，不推荐植入起搏器（Ⅲ，C-LD）。

绝大多数患者在起搏器电池耗竭或因导线/起搏器故障需要更换时，会毫不迟疑地决定更换。但偶尔会遇到一些因其最初植入原因不明或问题已解决，而不再需要持续起搏。然而，由于心动过缓的自然病程有时无法预测，因此终止起搏治疗常是一个困难的决定，需平衡患者起搏治疗的获益与风险。

本次共识结合国内外心脏起搏领域的循证医学和临床实践证据，对心动过缓和传导异常患者的评估与管理给出了全面的推荐意见，包括了详细的病因评估、急诊管理及长期管理。共识更加注重人文关怀，强调以患者整体为中心以及临床症状与心动过缓关系而制定临床决策，充分考虑患者的治疗目标、治疗意愿和价值观，对于国内临床实践工作有重要的指导价值。

专家委员会（按姓氏汉语拼音排序）

陈柯萍（中国医学科学院阜外医院心律失常中心），陈林（福建省立医院心内二科），华伟（中国医学科学院阜外医院心律失常中心），黄从新（武汉大学人民医院心血管内科），黄德嘉（四川大学华西医院心脏内科），黄伟剑（温州医科大学第一附属医院心血管内科），李若谷（上海市胸科医院心血管内科），牛红霞（中国医学科学院阜外医院心律失常中心），宿燕岗（复旦大学附属中山医院心血管内科），汤宝鹏（新疆医科大学第一附属医院心脏中心起搏电生理科），王景峰（中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科），徐伟（南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科），许静（天津市胸科医院心血管内科），杨杰孚（卫生部北心血管内科），张澍（中国医学科学院阜外医院心律失常中心），郑良荣（浙江大学医学院附属第一医院心血管内科）

秘书

顾敏（中国医学科学院阜外医院心律失常中心）

参考文献 略