不怕你学：我抓住脉诊的两条线
陈斌中医书友会2017-04-17
I导读：陈老师本文提纲挈领地介绍了两种脉法的类型和学习方法，教我们让辨脉处方变得有据可循。陈老师说：“西医一有新技术，马上推广，唯恐你不学，而中医呢，有些成果，总要藏着掖着，是怕你学。所以，我们现在一定要好好反省，想想如何培养下一代。”感动分享。（编辑/王超）
脉诊之临床感悟
作者/陈斌
脉诊，又叫做切脉、按脉、诊脉等，是中医临床诊病的核心技术，亦是中医临床中最难懂、最难学，也是最重要的组成部分，属望、闻、问、切四诊之一，是中医临床的基本功，是传承中医的捷径。脉诊是传统中医的标志性动作，在百姓的心中甚至是可以做为中医的象征。但目前临床上，能真正运用者，已经日渐稀少，让人痛心。现就本人临床脉诊体会，谈谈感悟。
脉分功能脉法和器质脉法。
功能脉法也称为传统脉法，即是通过摸脉了解病人的五脏功能状态。
具体来说就是阴阳、表里、寒热、虚实。人体的疾病从大的方面讲就是外感和内伤杂病。所以张仲景著《伤寒论》和《金匮要略》，一个治疗外感疾病，以六经辨证为主，一个治疗内伤杂病，以病脉症并治为主。
《伤寒论·平脉法第一》曰：“脉有阴阳，何谓也？凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也，脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”这个是首辨阴阳。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“少阴之为病，脉沉细，但欲寐。”这是讲表里，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁着，大青龙汤主之。”这个是讲外寒内热。“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏”。这个也是讲表里，在脏，在腑。
一、功能脉法的技术要点：就是抓有余和不足。
脏腑的功能从脏腑辨证的角度看主要就是有余（阳）和不足（阴）。因为我们从脏腑阴阳气血的角度看，人之所以有病，就是五行或五脏失衡。偏盛或者偏衰。或者说是阴阳的偏盛偏衰。
治疗就是调整其阴阳，调平衡。正如《素问·至真要大论》所说的“谨查阴阳所在而调之，以平为期”更具体来说就是“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之”。
那么如何定有余和不足？从脉象上如何把握？
首先，我们应该从三部脉的最高点或最大和最低点或最沉入手。最高谓之有余，最低谓之不足。因为高者气有余，低者血不足。所以《内经》有：“善诊者，查色按脉，先别阴阳。”而古人的阴阳“不以数推，以象之谓也”。也就是说只要知道最高、最低就行了。不一定要具体到数字。正如三个人，站在一起，我们只要知道谁最高，谁最低就行了，而不需要具体知道三个人的具体身高是多少。
另外，《内经》还有：“独大者病，独小者病，独疾者病，独迟者病”之说。也就是查独。最高点或最低点就是查“独”。治疗的方法就是最高点要降，要抑之，最低点要升，要举之。然后根据五行生克乘侮制化规律进行处方用药，使脉达到平衡，则病可愈。如张仲景说：“脉病，欲知愈未愈者，何以别之？答曰：“寸口，关上，尺中三处，大小，浮沉，迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为平和，虽剧当愈。”
另外，对于外感疾病，查“独”，表现在跟平时的脉象的不同。如平时脉没有这么浮。感冒以后正邪交争体表，所以表现独特的浮脉。
我们可以根据脉诊的高低，画出具体的图，明明白白的知道哪里该升，哪里该降。完全可以做到：胸中了了，指下分明。我们的实习生，经过指点，可以画出完全一样的脉诊图。唯有标准一致，才能复制，才能传承。
例如：柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象图。
柴胡12克，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各4.5克，半夏6克(洗)，大黄6克(切)，牡蛎4.5克(熬)，大枣(擘)6枚。
治疗：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象特点是：左寸关浮数，尺沉弱，右寸弱，关弦尺滑数。
意义：左寸关浮数（在高位，说明有余，要泻、要降），肝心火旺，上扰心神，可能有失眠，重者胸满烦闷。右寸弱，左尺部沉弱（在低位，说明不足，要升），说明肺气虚，肾阴虚，金弱水虚，不制火，所以失眠的病人很累、乏力、腰酸多见。右关弦尺部滑数（在高位，说明有余，要降、要泻），说明胃肠实热，火旺，重则谵语。
药解析：其中柴胡、黄芩、半夏清双关部肝胆脾胃之热，配合龙骨、牡蛎、铅丹咸寒重坠解左寸心经热以安神除烦，大黄苦寒清右尺部之热以除谵语，茯苓通利小便，也安神。桂枝、人参、姜、枣，升右寸肺气，解表除一身尽重，不可转侧。《内经》有“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”也就是这个道理。
同理可以画出升陷汤的脉诊图。
生黄芪6钱，知母3钱，柴胡1钱5分，桔梗1钱5分，升麻1钱。
《医学衷中参西录》：“治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻……其脉象沉迟微弱，关前尤甚，剧者六脉不全，或三五不调。”
另外，我们也可从《订正太素脉秘诀》中太过、不及处方用药找到规律。
二、28种脉的学习
太多了，不逐一讲解，详细可看《濒湖脉诀》，虽然有些脉，现在很难见到，但作为中医人，起码应该知道传统的28种脉。把28种脉按六纲来分，较容易记住。
28种脉口诀：
（浮）浮脉洪濡散芤革，（沉）伏弱牢脉按始得，
（迟）缓涩结代四不至，（数）疾促动脉为热炽，
（虚）细脉微短虚无力，（实）滑紧长弦搏指实。
三、脉理
了解了28脉，那么接着必须了解脉产生的机理。这样才能了解疾病的产生原因及病理变化，以便处方用药。其中以唐宗海的《医学见能》总结的好。
浮沉分表里，迟数定寒热，
虚实定盛衰，大小辨进退，
长有余而短不足，滑流利而涩艰难，
寒热紧洪俱属实，细微血气总为虚。
记住这个口诀，临床慢慢体验，一生受用了。
器质脉法有人称为微观脉法，还有的称为肿瘤脉法。
器质脉法即是察脏腑出现器质性病变的脉法。如肿瘤，囊肿，结石，息肉，钙化、积液，溃疡等。
这个属于《金匮要略》的积聚法。《五脏风寒积聚病脉症并治第十一》：“病有积，有聚，有谷气，何谓也？师曰：积者脏病也，终不移；聚者府病也，发作有时，辗转痛移，为可治；谷气者胁下痛，按之则愈，复发，为谷气。诸积大法；脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁，上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央，各以其部处之。”
一、器质脉法的技术要点：就是查“独”重点关注太过脉。如三部脉中的弦硬、浮滑、凸起、涩滞的感觉。
二、器质脉法的原理：即是当人体生了肿瘤时，它会有一个场，这个场会使得血液流速受到阻滞，形成一定的波幅，在外表现为不同的凸出，弦硬等不同的形式。当这个场消失了，那么这个肿瘤就好了。但是手术除外，如我们见过甲状腺手术后，胆囊切除术后，这个凸出还在。也就是说，肿瘤形成的场还在，那么以后复发的机会就在。当这种脉出现的时候，可能马上出现肿瘤，也可以以后，一般是2年后出现。所以有预判价值。
三、器质脉法的重要性：通过中医脉诊是可以发现肿物，提前告知，并配合彩超检查以早期诊断。另外通过脉诊可以是确定肿物的寒热性质，确定中医的治疗方案。
以脉测症
这是每个初学者必须经过的过程。有是症，必有是脉。那么症见多了，必有其相对应的脉。以后见到这个脉，必有对应的这个症。如《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
临证上，脉诊见右寸关微，左寸关弦细，确实多见颈椎病或手臂疼痛麻木。
临床举例：
1、感冒：任××，女，82岁。感冒咳嗽2天。怕冷，肩背稍痛，咳嗽，痰清，鼻干燥，面色萎黄，乏力，舌淡，苔薄白，左寸关沉弱，右寸关浮大稍数，关部重按无力。根据舌脉，断为素体气虚阳虚，感受风寒，有化热之势。选用厚朴麻黄汤。“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。
处方：厚朴15克，麻黄4克，石膏20克，苦杏仁12克，干姜2克，细辛3克，法半夏12克，五味子5克，淮小麦12克。3剂。病人一剂病好8成，再服胃胀。
2、腹泻：陈××，男，53岁。腹泻、腹痛1日。初起腹胀、腹痛，烧心。服雷贝拉唑、曲昔派特，未见好转，后转腹泻，水样便，已经5次了，人较疲乏，头晕，纳差。服氟哌酸，未见好转。舌淡，苔薄白，左寸关沉弱，关部尤甚。右脉浮稍紧，尺部滑长。追问病史，有洗澡受寒史。此为太阳阳明合病。“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”以葛根汤加黄芩治之。
处方：葛根40克，黄芩3克，麻黄3克，桂枝3克，白芍3克，生姜3克，大枣12克，炙甘草10克。2剂。一剂泻止肠安，2剂未吃完，觉得咽喉疼痛，肛门灼热。嘱停服。改理中丸和香连丸善后。
3、气虚下陷：吴×仁，男，65岁。脚软，乏力，气短，胸闷1月。胸闷，气短，乏力，脚软，曾经就诊心血管科，查心电图，心动过缓，T波低平。经服心脏病药，时有减轻，效果不明显。骨科查颈椎骨质增生，予中药口服，觉得胃不适。现觉乏力，肢软，胸闷憋气，喜叹息。面色黧黑，口唇稍暗，舌淡胖，边有齿印，苔薄白，六脉沉缓细涩。左寸关尤甚。予升陷汤加减治之。
处方：黄芪45克，知母10克，升麻5克，柴胡5克，桔梗5克，桂枝10克，丹参10克，红景天10克，泽泻24克，茯苓24克，附子5克，鹿角胶6克，白术10克。6剂，嘱每日3次，3天吃完，每日睡前以红葡萄酒1小杯口服，取瓜蒌薤白白酒汤之意。二诊，胸闷稍减，人有精神。脉较前稍大。以此方出入加减2周，现感觉良好，嘱每晚口服一杯酒以改善心脏功能。
感想：中医目前的状况是没有一个统一的诊疗模式和标准，这样就难以传承。我认为临床中还是要以四诊作为基础，四诊中首重脉诊。因为脉诊才能明阴阳气血。而“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”阴阳一定要落实到实处。郑钦安也说：“人身虽云五脏六腑，总不外乎气血两字……余沉潜于斯，二十余载，始知人身阴阳合一之道，仲景立方垂法之美。”
对中医后辈来说，心中要克服“一剂知，二剂已”，还有就是慢的思路。看前面两个治疗外感的病例，确实是一、二剂的事情，吃多了反而出现问题。而第3例慢性病就更要重视脉诊了，只有脉平了，症才能平。所以古人有“治外感如将，治内伤如相”之说。
目前中医的状态实在是不容乐观，从2014年卫计委公布的数据看。中西医的从业人员共1023.4万，中医只有45.5万，而西医有968.9万人，总的门诊量为76亿人，而中医只有8.7亿人。看看两者之间的差距，我们还会觉得牛吗？还有什么值得炫耀的。我们是不是应该反思一下呢？西医一有新技术，马上推广，唯恐你不学，而中医呢，有些成果，总要藏着掖着，是怕你学。所以，我们现在一定要好好反省，想想如何培养下一代。我们要让50、60后扛旗，70后做先锋，80后跟进，90后参与。中医事业缺少年轻人的参与，就没有前途，就是自绝其后。我们绝不能做中医的罪人。
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