3个病例，解开心电图J波背后的真相
J波，是指J点抬高≥0.1 mV且时程≥0.2 mV时形成的圆顶状或驼峰状偏离基线的波形。由于J波与心脏性猝死关系密切，因此逐渐受到大家的重视，随后借着综合征和早复极综合征的“东风”，更是“声名鹊起”。然而，这似乎给了大家一个错觉，即J波是综合征和早复极综合征所特有的。那么事实是这样的吗？今天我们从三个不同的故事讲起。
病例一
患者53岁男性，主因“间断胸痛伴晕厥发作2年”就诊。患者胸痛多于安静休息时发作，偶与运动相关，可自行缓解或含服硝酸甘油后缓解，多次于胸痛后出现晕厥发作，曾行2次冠脉造影均未见异常。
入院后完善常规检查。心电图（图1A）示：窦性心律，未见明显异常。血常规、血生化未见异常。
随后安排了运动平板试验，幸运的是该试验完整地重现出了患者发病的整个过程：在达到一定的运动负荷后，患者出现胸痛发作，此时下壁导联、侧壁导联出现显著的J波，伴有胸前导联ST段上斜型压低，并很快出现多形性室速发作（图1B）；紧接着多形性室速自行终止，心律转变为II度房室传导阻滞，下壁导联、侧壁导联J波变小（图1C）；随后恢复窦性心律，下壁、侧壁导联ST段抬高（图1D）。
图1 A，入院时心电图；B-D，运动平板试验中的系列心电图变化
考虑急性ST段抬高型心梗可能性大，行急诊冠脉造影，结果提示：左冠状动脉弥漫性痉挛，冠状动脉内给予硝酸甘油后痉挛解除，未见固有狭窄。因此，给予积极的抗痉挛治疗，并为预防猝死植入ICD。
该患者J波考虑与心肌缺血相关。
病例二
患者64岁女性，主因“一氧化碳中毒”就诊。
急诊心电图（图2A）示：各导联可见 J 波，伴有Ⅱ、aVF、V2-V6导联ST 段近似水平型下移 0.2-0.5 mV。
血气分析：PH 6.9，碳氧血红蛋白比例46.6%，乳酸 20 mmol/L，碳酸氢根离子浓度7 mmol/L。
急诊给予了有创机械通气、血管活性药物维持血流动力学稳定及纠酸等对症治疗。后复查血气分析，提示酸中毒逐渐改善。
同时多次复查心电图：2小时后心电图（图2B）提示各导联J波明显变小；1天后心电图（图2C）提示各导联J波消失。
图2 A，入院时心电图；B，入院2小时后心电图；C，1天后心电图
最终患者病情好转后转康复科行康复锻炼。
该患者J波考虑与酸中毒相关。
病例三
患者54岁男性，主因“意识障碍1天”就诊。
心电图（图3）示：窦性心律，多导联可见巨大J波。
图3 急诊心电图
头颅CT示：右侧小脑半球占位性低密度灶并幕上脑室扩张。
次日患者发生室颤（图4），经抢救无效死亡。
图4 次日室颤发作时心电图
该患者J波考虑与小脑占位性病变相关可能性大。
以上三个故事中主角的心电图都可见J波，但是其临床表现并不满足综合征和早复极综合征的诊断标准，因此可以很容易得出这一结论：J波并不是这两类综合征的专属表现。其次，这三个主角J波背后的病因不尽相同，而最终结局也大相径庭。因此，了解J波背后形形色色的“真凶”就显得尤为重要。通常而言，J波的病因可分为遗传性和获得性两大类，详见表1。
表1 J波常见病因
总结
1. J波并不是综合征和早期复极综合征所特有的，而是多种不同疾病共同的心电图表现。
2. 识别J波相关的获得性因素，应积极纠正原发疾病。
3. J波与心脏性猝死密不可分，需密切监测心电变化。
参考文献：
[1] Sacha J, S, P, et al. with J-wave and with [J]. of , 2012, 17(3): 286-290.
[2] 张东, 杨美娟, 张利宝, 等. 一氧化碳中毒致巨大J波一例[J]. 中国循环杂志, 2018, 33(9).
[3] 吴岳平. 巨大J波与心脏性猝死[J]. 岭南心血管病杂志, 2011, 17(5): 353-355.
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