【临床实用心电图入门】 第四十四讲：如何做出一份合格心电图
《执业助理医师（全科）进修教育讲座》
编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。
心电图技术目前已广泛应用于临床，给临床医生诊治心脏病提供了强有力的武器。尤其对于大部分心律失常、心肌损伤、心肌坏死与缺血，具有较高的敏感性。同时，我们知道心电图只是心肌细胞电激动过程的反应，基本不能评估心脏的解剖结构及功能，因此我们要正确应用心电图，充分发挥心电图的优势。
要准确分析心电图，首先要做出质量合格的心电图，在此，我们提醒初学者注意以下几点：
一、注意定准电压及走纸速度
操作心电机时首先要确定正确的定准电压及走纸速度标记，定准电压常规选择1 m V = 1 0 m m ，特殊情况下可用1 m V = 5 m m 或1 m V = 2 0 m m；另外要注意正常走纸速度为每秒2 5 m m ，特殊情况下使用每秒5 0 m m 档。
每位操作者及心电图分析者都要清楚地知道本份心电图“定标电压”及“走纸速度”这两个重要参数是多少（如图44-1～44-4）。
二、检查导联的连接是否准确
做图时首先导联要连接正确，顺序为从“右上”到“左上”再到“左下”最后到“右下”，导联电极的颜色分别为“红”、“黄”、“蓝”、“黑”，应牢牢记住这个顺序不能接反（见图4 4 - 5 ）。
心电图的鼻祖、荷兰科学家Einthoven 最初设想，人的电场是由左右上肢与下肢构成的假想三角形组成（俗称“爱氏三角”），人的心脏就处在这个三角形正中。根据这一理论得出标Ⅱ＝标Ⅰ + 标Ⅲ的代数和，这是验证导联是否接反的公式（见图4 4 - 6 ）。
做图时如操作不当将导联接错、尤其是左右上肢接反会产生严重后果（见图44-7），下肢接反对波形影响不大。另外胸前导联电极位置不准也会影响对心肌供血的分析。
三、注意胸前导联QRS 波群衍变是否符合规律
正常胸前导联Q R S 波群从V 1 至V 5 衍变规律为R 波逐渐升高，S 波逐渐降低（见图4 4 - 8）。
四、注意“右位心”的问题
有时导联接法正确但心电图仍然出现违反规律的趋势，
要注意是否存在先天性右位心。右位心是一种先天性心血管畸形，心脏在胸腔正中偏右，心尖指向右下，同时还将可能伴有整个大内脏倒转，如肝脏长在左侧。
右位心心电图主要表现为：电轴右偏，Ⅰ、Ⅱ、a V L 、a V F 以负向波为主，Ⅲ、a V R 以正向波为主，胸前导联自V 1 至V 6 ，R波逐渐降低，违反正常胸导R 波演变规律（见图4 4 - 9 ～44-10）。
当心脏向右侧移位，或右心室极度扩大，例如严重慢性肺源性心脏病时会出现心脏向右侧移位，此称“假性右位心”。
五、排除心电图伪差干扰
心电图的伪差有很多种（见图44-11 ），最常见的因素有以下几种：
① 患者精神紧张或天气寒冷造成肌肉震颤，导致心电图基线增粗、增宽、毛刺现象；
② 患者烦躁不安、过度呼吸导致心电图基线不稳、上下漂移，将严重影响对心肌缺血的观察；
③ 导联电极板松动、接触不良致使心电图在短时间波形中断，误以为窦性停搏；
④ 工作环境周围有较大的电器运作，交流电干扰造成心电图波形变形；
⑤ 心电图机缺乏有效的地线连接，导致心电图波形不清楚；
⑥ 工作人员用清水代替导电糊致使电极板与皮肤接触不良。
本讲小结
1. 首先要检查心电图机的定准电压是否正常，通常选用1 m V = 1 0 m m ，选择其他档位需要特殊标记。如阻尼不足或过强均会影响心电图质量。“打电压”需要熟能生巧，好在目前多数为机器自动操作。
2. 心电图正常走纸速度为 25mm/s，选择其他档位需要特殊标记。
3. 导联连接的顺序为从“右上”到“左上”再到“左下”最后到“右下”，导联电极的颜色分别为“红”、“黄“蓝”、“黑”，应牢牢记住这个顺序不能接反。
4 . “爱氏三角”的检验公式是标Ⅱ＝标Ⅰ + 标Ⅲ的代数和。
5. 左右手反接将导致心电图诊断错误。
6. 正常胸前导联 QRS 波群从V 1 至V 5 衍变规律为R波逐渐升高、S 波逐渐降低，要注意胸前导联QRS 波群衍变是否符合规律。
7. 右位心心电图主要表现为：电轴右偏，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF 以负向波为主，Ⅲ、aVR 以正向波为主，胸前导联自V 1 至V 6 ，R 波逐渐降低，违反正常胸导R 波演变规律。
8. 常见心电图伪差因素有：① 肌肉震颤，基线增粗并毛刺现象；② 过度呼吸基线漂移；③ 电极板松动，接触不良；④ 周围有电器运作，交流电干扰；⑤ 缺乏有效的地线连接；⑥ 用清水代替导电糊。
思考题
236. 正常心电图机的定准电压标准是什么？
237. 正常心电图机的走纸速度是多少？
238. 标导及肢导的导联连接顺序是什么？
2 3 9 . 如何计算标Ⅱ导联 Q R S 代数和？有何意义？
240. 左右手反接会造成什么后果？
2 4 1 . 胸前导联 Q R S 波群衍变规律是什么？
242. 右位心心电图特征有哪些？
243. 影响心电图质量有哪些常见伪差？
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