参芪地黄汤慢性肾衰气阴两虚证
倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。
参芪地黄汤加减
太子参、生黄芪、山药各15g，生地黄12g，山萸肉、丹皮各10 g，茯苓20g，泽泻15g
偏于气虚者，以党参20g易太子参，生黄芪可增至30g；气虚重者可加人参6～10 g。偏于阴虚者，生地黄增为20g，太子参和生黄芪减为10 g。气阴两虚并重者，加西洋参6～10 g。如伴见心悸怔忡不寐，加麦冬12g、五味子10 g、炒枣仁20g。如伴见自汗易感冒，生黄芪加至30g，以白术10 g易山药，加防风6g。如伴见纳呆便溏，以白术15g易山药，加鸡内金12g、砂仁10g。如伴见头目眩晕、烦躁易怒，加天麻12g、杭菊花10 g、白芍20g等。若大便干结者，加黄连5g，竹茹10 g，制大黄20g，或与麻子仁同用。若舌暗或有瘀斑者，加丹参30g。
脾肺气虚证：症见神疲乏力，自汗易感冒，语音低微，纳呆便溏，口淡不渴，舌淡胖边有齿痕，苔薄白而润，脉沉弱。治当补益脾肺之气。主要选用的基本方药有：( 1) 补中益气汤( 《脾胃论》) ；( 2) 参苓白术散( 《太平惠民和剂局方》) 。常自汗者，加麦冬、五味子、浮小麦。易感冒者，加防风。
脾肾阳虚证：症见面色恍白，手足不温或畏寒肢冷，肢体水肿，纳呆便溏，口淡不渴，腰膝冷痛，夜尿多而色清，舌淡胖边有齿痕，苔薄白而水滑，脉沉弱或沉迟无力。治当温补脾肾。主要选用的基本方药有：(1)保元汤(《博爱心鉴》)；(2)真武汤(《伤寒论》)。
肝肾阴虚证：症见头晕耳鸣，烦躁易怒，目睛干涩，手足心热，咽干口燥，腰膝酸软，便干溲黄，舌淡或偏红，苔少而干或薄黄，脉弦细数。治当滋养肝肾，平肝潜阳。主要选用的基本方药有：( 1) 杞菊地黄汤( 《医级》) ；( 2) 麻菊地黄汤( 即六味地黄汤加天麻、杭菊花) ；( 3) 归芍地黄汤( 六味地黄汤加当归、白芍) 。目睛干涩者，加谷精草；大便干结者，加大黄；手足拘挛甚或抽搐者，加钩藤、白芍、甘草( 取芍药甘草汤之义)。
气阴两虚证：症见神疲乏力，心悸气短，眩晕耳鸣，腰膝酸软而痛，自汗或盗汗，手足不温或手足心热，咽干，大便溏薄或干结，舌淡边有齿痕，苔腻或苔少而干，脉浮大无力或沉细数而无力等。治当益气养阴。主要选用的基本方药为参芪地黄汤( 《沈氏尊生书》) 。以太子参来替换人参，益气与养阴兼顾且无刚燥伤阴之弊；地黄多用生地而不用熟地，因生地性寒，补而兼清。方药具体使用上，权衡气虚与阴虚偏重情况的基础上，一方面调整益气药与养阴药的剂量比重；另一方面则调整诸参系列药( 如太子参、党参、西洋参、人参) 。若偏于气虚，则以党参易太子参，并加大黄芪用量，气虚重者可酌加人参。偏于阴虚者，生地加量，太子参和黄芪减量。气阴两虚并重者，酌加西洋参。此证又可分为心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肝肾气阴两虚等。如伴见心悸怔忡不寐，为心肾气阴两虚，加麦冬、五味子、炒枣仁；如伴见自汗易感冒，为肺肾气阴两虚，则生黄芪加量，并以白术易山药，且加防风，取玉屏风散之义；如伴见纳呆便溏，为脾肾气阴两虚，多以白术易山药，并酌加鸡内金、砂仁；如伴见头目眩晕、烦躁易怒，为肝肾气阴两虚，加天麻、杭菊花、白芍等。若大便干结者，加大黄；若舌暗或有瘀斑者，加丹参。
由于“ 人以胃气为本” ，饮食物包括药物受纳转运，需赖脾胃的健运。因此在运用补益之法时，常酌加少量理气醒胃之品，如陈皮、砂仁等护养胃气，俾益气而不壅，养阴而不腻。
另外，虚损期患者常兼挟邪实，如湿热、肠胃积滞、热毒、瘀血等，此时应随证加味，正邪兼顾。如下焦湿热加石苇、通草、滑石、黄柏；中焦湿热加黄连、竹茹；腑气不通加大黄；热毒可合银蒲玄麦甘桔汤或五味消毒饮；瘀血加丹参、益母草；皮肤瘙痒加地肤子、白蒺藜、蝉蜕、防风等。
某女，37岁。2009年6月17日首诊。患者1987年感冒后出现咽痛、肉眼血尿，未予系统诊治。1994年，在上海某三甲西医院肾穿示：IgA肾病( 肾小球球性硬化及局灶节段硬化) ，经用强的松规律治疗，血尿、蛋白尿消失后，患者未再复查。直至2007年，发现血肌酐为156．6μm ol ／L。经多种中西药治疗，效果不明显。诊时症见：略乏力，腰膝酸软，纳眠可，二便调，无浮肿，舌黯苔薄黄，脉细略数。诊为慢性肾衰虚损期，辨证为肾气阴两虚，治疗以参芪地黄汤化裁：太子参、生芪、生地、山药各15g，山萸肉10g，丹皮12g，茯苓20g，泽泻12g，银花30g，冬葵子15g，川断20g，紫河车5g，菟丝子20g，杜仲20g。水煎服，日一剂。经前方略事加减治疗两个半月，至2009年9月9日患者五诊时，无特殊不适，查Scrl 03μm ol ／L，尿检：尿Pr(+)，尿RBC(一)。病情明显好转，目前继续门诊治疗。
急则治标，以祛邪为首务
（1）急则治标在是标病甚急，可危及患者生命或影响对本病治疗时采用的一种临时应急措施。通过治标缓解病情，为本病的治疗创造更有利条件，但其目的仍是为了更好的治本。临床上常常看到慢性肾衰患者因复感外邪、湿浊中阻呕恶频作，大便不通、尿少尿闭、浊邪滞留、水凌心肺、喘憋心悸、时现抽搐等急症，以致病情急剧变化。此时若仍拘泥于扶正治本，不仅难以奏效，且贻误病机。因此，此时应急则治标，以祛邪为首务。邪能得祛，往往可使病情很快得到缓解。祛邪关键是使邪有出路。若感受外邪而现恶寒发热、咽痛头痛、全身不适等，当微汗以解，若为风热以银翘散辛凉疏散；若为风寒宜荆防败毒散辛温宣散。若小便不利、全身浮肿，可根据不同病机，分别采用宣肺、温阳、健脾、行气、活血、利尿诸法，方如越婢五皮饮、济生肾气汤、春泽汤、导水茯苓汤、当归芍药散等。如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧，宜温阳蠲饮、泻肺行水，方如苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。如大便秘结、口中溺臭、当通腑泻浊，方如大黄附子汤、温脾汤等。应注意的是，因慢性肾衰患者正气虚馁，所以在施用祛邪法则时，要注意中病即止，以免徒伤正气，变生它疾。
（2）相对于虚损期而言，关格期病势急骤多变，病机特点以邪实为主，虽然此时正气虚衰仍然存在，但处于从属地位。此时标( 邪实) 急而本( 正虚) 缓，且在诸种实邪之中，湿浊内停是为重心。因此关格期的治疗，不应将补虚扶正放在首位，而要权衡标本缓急，注意护养胃气，以调理脾胃为重心。这是因为：其一，慢性肾衰关格期，肾病及脾，湿浊内停，上干脾胃，患者常以消化系功能紊乱为突出表现。虽然此时肾之气阴俱耗，但一方面，关格期患者脾胃多弱，虚不受补。欲补肾虚，益气之品易壅塞气机，养阴之药则滋腻碍胃。若蛮用补品则使脾胃更为呆钝。另一方面，关格期湿浊中阻，呕恶频作，徒进温补滋腻之属，不仅难以受纳，且增湿助热，使病情加重。其二，对于脾胃濒临衰败的患者，其谷药难进，若不迅即调养脾胃，则预后不佳。此时如能顾护胃气，使患者渐进水谷，不仅可以后天补先天，而且脾胃健也能够充分地发挥补益药的作用，于肾脏有所裨益。
脾胃气虚，寒湿中阻证：症见神疲乏力，恶心呕吐，食欲不振，口中有尿味，不渴，便溏，手足不温，舌淡胖而润，苔白腻，脉浮大无力或沉迟无力等。治当健脾益气以调理脾胃。主要选用的基本方药为香砂六君子汤( 《时方歌括》) 。方中木香的用量为10 g以下，过量易伤气，且于便溏不利；半夏以姜半夏或法半夏为佳，—般用量10～15g，重症者可增至30g。
湿热中阻证：症见神疲乏力，恶心呕吐，食欲不振，口中尿味重，口苦口渴或口粘，大便秘结或粘腻不爽，舌淡或红，苔黄腻，脉滑数。治当清化湿热以调理脾胃。主要选用的基本方药有：( 1) 黄连温胆汤( 《六因条辨》) 。黄连用量多为3～10 g。胸闷者，加全瓜蒌；大便秘结者，加制大黄，用后便仍不爽者，可加生大黄，或和麻子仁等。尿少水肿者，加车前子、椒目、冬瓜皮等；气虚甚者，加西洋参；心悸气短者，合用生脉饮。( 2) 苏叶黄连汤( 《温热经纬》) 。适宜于湿热中阻重症，药难受纳者。此时药宜浓煎，频频呷服。脘痞胀者，加苏梗；大便秘结者加生大黄( 后下) 。( 3) 半夏泻心汤( 《伤寒论》) 化裁。心下痞满者多用此方。大便秘结者，加制大黄。
临床上许多慢性肾衰关格期患者，尤其是上格突出者，经调治脾胃后，呕恶除，纳增神振，苔净，血肌酐稳定或下降，病情能相对地稳定一段时间。治某男，38岁。患者2008年3月无明显诱因出现恶心呕吐，无发热、头痛。在当地查μm ol ／L，超声示：多囊肾。在当地治疗效差。遂于2008年6月18日求诊于聂师，由门诊收入院治疗。入院症见：神疲乏力，头沉，恶心，纳差，口粘，渴而不欲饮，眠可，大便2日未行，小便色黄，每日尿量约1500～2000m l ，无水肿。舌淡黯苔黄腻，脉沉弦。患者拒绝透析，要求保守治疗。患者恶心、纳差，口粘，大便不通，诊为慢性肾衰关格期，辨证为湿热中阻。处方以黄连温胆汤加减：川连6g，姜半夏6g，茯苓20g，陈皮10g，枳壳12g，竹茹12g，银花20g，苏梗20g，鸡内金12g，当归10g，麻子仁20g，制大黄20g。水煎服，日一剂。并配合纠正酸中毒、纠正肾性贫血和肾性骨病、补钾等对症治疗。6月23日，患者乏力明显，呕恶减轻，便干，每日一次，舌淡苔黄腻，脉沉。原方中加生芪15g以补气，麻子仁加至30g加大润肠通腑之力。7月8日患者因受风外感而见咳嗽、咳少量黄粘痰，遂急治其标，更方为银翘散加减治疗，经治一周外感消失。此后将6月23日药方稍事加味服用至7月22日，患者乏力不明显，纳食稍差，无恶心、呕吐，大便稍干，日一次，小便调，舌淡苔黄腻，脉滑。患者因病情有所好转，要求出院。出院后继续问诊治疗，仍以黄连温胆汤加味治疗，病情稳定，患者遂携方回原籍继续治疗。
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