膝关节由哪些神经支配超声下如何定位
膝骨关节炎
『膝骨关节炎』是一种常见退行性关节病，以慢性疼痛、功能障碍和关节畸形为主要临床表现，大部分患者均因疼痛就诊。对于存在手术禁忌或拒绝手术的KOA(Knee )患者，临床上迫切需要一种更为安全、有效的微创治疗方法。
『膝关节去神经化』近几年逐渐受到关注，例如膝关节感觉神经射频热凝术，据报道其可有效缓解KOA患者膝关节区域的疼痛，但在神经分支的选择上存在差异，包括隐神经、膝关节囊神经分支中的几支等作为靶点。在临床实践中，要详细分析患者膝关节疼痛的具体部位，熟知膝关节周围神经的解剖和超声引导方法，进而选择性处理膝关节周围神经的分支，才能最终获得满意的临床疗效。
本期内容将从膝关节周围神经支配和超声定位方法两个方面介绍相关知识。
膝关节感觉神经支配
膝关节前方
膝关节前方由隐神经、腓返神经、腓总神经、膝内上神经、膝内下神经、膝外上神经和膝外下神经，以及股内侧肌、股外侧肌和股中间肌神经支配（图1）。
图1. 膝关节前方（左）和后方（右）神经支配示意图CPN=腓总神经；ILG=膝外下神经；IMG=膝内下神经；IPB=隐神经髌下支；NVI=股中间肌神经；NVL=股外侧肌神经；NVM=股内侧肌神经；PON=闭孔神经后支；RPN=腓返神经；SAN=隐神经；SCN=坐骨神经；SLG=膝外上神经；SMG=膝内上神经；TN=胫神经。
主要由股内侧肌和股中间肌神经（股神经分支）和膝内上神经（股神经分支）支配；
『膝内上神经（SMGN）』是股神经的终末分支，起源于股内侧肌神经（NVM）附近。SMGN在缝匠肌深面、沿股内侧肌后缘走行，远端与大收肌腱和膝降动脉伴行（图2 C）。在收肌结节上方，SMGN分出关节支支配膝关节囊。
由隐神经髌下支（股神经的终末感觉支）和膝内下神经（胫神经的一个分支）支配；
『隐神经髌下支（IPBSN）』起源于缝匠肌前或后，向前下方走行，主要支配皮肤，也有少量关节支分布于膝关节囊（图2 A和C）。
『膝内下神经（IMGN）』是胫神经的一个分支，与膝内下血管伴行形成神经血管束，在胫骨内侧髁下方，走行于内侧副韧带深面（图2 B），分出关节支支配膝关节囊。
图2.膝关节前内侧神经支配，内侧观
A.股内侧肌神经（NVM）、膝内上神经（SMGN）和隐神经髌下支（IPBSN）
B.股中间肌神经（NVI）内侧支、膝内上神经（SMGN）和膝内下神经（IMGN）
C.NVI内侧支、NVM、SMGN和IPBSN。ADM=大收肌腱；F=股骨；GR=股薄肌；Lbr=NVI外侧支；Mbr=NVI内侧支；MCL=内侧副韧带；P=髌骨；PS=鹅足腱；RF=股直肌；S=缝匠肌；SM=半膜肌；SN=隐神经。
由股外侧肌和股中间肌神经（股神经分支）、腓总神经和膝外上神经（坐骨神经或腓总神经的分支）支配；
『膝外上神经（SLGN）』有两种起源模式（图3 A和B），起源于坐骨神经分叉处上方或远端腓总神经（CFN）关节支。若SLGN起源于坐骨神经，其沿股骨后外侧走行在股中间肌（VI）深面，向下延伸至膝关节，远端伴行于膝外上血管（图3 B）。若CFN关节支分出SLGN，则其起源于股骨外侧髁上方，在进入膝关节囊之前，向上与膝外上血管会合（图3 A和C）。
由膝外下神经（腓总神经分支）和腓返神经支配。
『膝外下神经（ILGN）』是CFN长关节支的延续。ILGN向下走行至外侧副韧带深面，并在股骨外侧髁下方转向前以支配膝关节(图3 A和B)。当ILGN行至外侧副韧带深面时，与膝外下血管汇合。
图3. 膝关节前外侧神经支配，外侧观。
A和B.腓总神经（CFN）、膝外下神经（ILGN）、膝外上神经（SLGN）和股中间肌神经（NVI）外侧支。
C.NVI外侧支、CFN、SLGN。BF=股二头肌；F=股骨；Lbr=NVI外侧支；P=髌骨；SCN=坐骨神经；SM=半膜肌；ST=半腱肌；X=外侧副韧带的近端和远端附着点。
膝关节后方
由坐骨神经、腓总神经、胫神经和闭孔神经后支支配。其中，后外侧部分由坐骨神经和腓总神经的后关节支支配；胫神经的上、下关节支支配后内侧和髁间后部。闭孔神经后支发出一关节支，与股动、静脉一起穿过收肌腱裂孔，支配腘窝（图1）。
高频线阵超声识别
临床应用中，若要治疗膝关节疼痛的肌骨部分，支配膝关节囊（膝内上、膝内下、膝外上和膝外下神经）和支配关节旁肌腱（隐神经髌下支）的分支可作为主要靶点；如果是控制术后膝关节疼痛，则应选择上述神经的主干，如股神经和坐骨神经进行干预。
膝关节前部
膝关节前部的神经支配主要由股神经的分支介导，在扫查股神经时，超声探头应放置于腹股沟股动脉搏动明显处，声像图上可见股动脉外侧的蜂窝状结构，位于髂腰肌和耻骨肌相交处形成的凹槽内（图4 A）。
『股神经』远端分为股外侧肌、股中间肌、股内侧肌和隐神经等分支，可追踪上述分支直至相应的肌肉。『隐神经』向下行于股动脉的内侧，进入收肌管，浅面为缝匠肌，外侧邻股内侧肌，深面为长收肌或大收肌（图4 B），隐神经离开收肌管后分出髌下支（图4 C）。此外，『腓返神经』位于趾长伸肌和胫骨前肌深处以及胫腓前关节顶部（图4 D）。
图4.（A）腹股沟处股神经超声声像图（白色箭头）；（B）股内侧肌神经（黑箭头）和中高位隐神经（黑箭）；（C）膝关节内侧的隐神经髌下支（黄色箭）；（D）胫腓关节近端的腓返神经（黄色箭头）。
AL=长收肌；EDL=趾长伸肌；FA=股动脉；FE=股骨；FI=腓骨；IPS=髂腰肌；PC=耻骨肌；SA=缝匠肌；TA=胫骨前肌；TI=胫骨；VM=股内侧肌。
在四条膝神经中，『膝内上神经（SMGN）』位于大收肌腱外侧，绕股骨干和股骨内侧髁转折处走行（图5 A）。或将超声探头矢状位（下肢长轴方向）放置于股骨内侧髁上，向近端扫查至收肌结节与大收肌腱附着点水平，可见SMGN及其伴行动脉（图6）。
图5. 膝神经超声扫查：（A）内上（白色箭）；（B）内下（黑色箭）；（C）外上（黄色箭）；（D）外下（黄色箭头）。FE=股骨；LCL=外侧副韧带；TI=胫骨；VM=股内侧肌。
图6. 识别SMGN时超声探头的初始位置（左侧）；SMGN的声像图（右侧）
ADM=大收肌腱；DGA=膝降动脉；MFC=股骨内侧髁；SMNG=膝内上神经。
『膝内下神经（IMGN）』在鹅足腱下穿过胫骨平台与胫骨干的连接处（图5 B）。或扫查时将探头长轴方向放于胫骨内侧髁，识别内侧副韧带，再向远端移动探头至内侧副韧带胫骨附着点水平，声像图上显示韧带深面的IMGN和膝内下动脉（图7）。
图7. 识别IMGN时超声探头初始位置（左侧）；IMGN的声像图（右侧）
MCL=内侧副韧带；MTC=胫骨内侧髁；IMGN=膝内下神经。
『膝外上神经（SLGN）』位于股骨干与股骨外侧髁交界处（图5 C）。为了识别SLGN，将超声探头置于股骨外侧髁上，长轴扫查股骨干与股骨外侧髁过渡处（图8）。
图8. 识别SLGN时超声探头初始位置（左侧）；SLGN的声像图（右侧）ITB=髂胫束；VL=股外侧肌；LFC=股骨外侧髁；SLGN=膝外上神经。
『膝外下神经（ILGN）』位于外侧副韧带深面，外侧半月板的浅面（图5 D）。
膝关节后部
主要由坐骨神经分支支配，为了获得坐骨神经声像图，超声探头应水平放置在腘窝上角，可观察到腘绳肌和大收肌之间的蜂窝状结构为坐骨神经（图9 A）。
『坐骨神经』尾端分为胫神经和腓总神经，胫神经伴随腘动脉下行，『腓总神经』在股二头肌和腓肠肌外侧头之间的筋膜平面向外侧走行（图9 B和C）。『闭孔神经』后支可从膝关节前部追踪，其走行于股骨远端的长收肌和大收肌之间，穿过收肌腱裂孔分布于腘窝（图9 D）。
图9. (A)大腿后方中段的坐骨神经超声(白色箭)；位于腘窝边缘(B)和后方膝关节线附近(C) 的胫神经(黑色箭)和腓总神经(黑色箭头)；(D) 股骨远端部分的闭孔神经后支(黄色箭)。
BF=股二头肌；ST=半腱肌；AM=大收肌；FE=股骨；PA=腘动脉；LG=腓肠肌外侧头；VM=股内侧肌；AL=长收肌。
参考文献
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作者 |石耀
编辑| 黄钰婷
审核|Doc.张
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