跗骨窦入路切开复位内固定治疗跟骨骨折保姆级教程
跟骨骨折是跗骨中最常见的骨折，占足部骨折17％。移位的跟骨关节内骨折(DIACF)是一种高度致残的损伤，通过切开复位内固定术（ORIF）治疗往往得到良好结果。特别是解剖复位距下关节面和恢复Böhler角是改善功能和降低二期距下关节融合率的关键。外侧扩大L形入路（ELA）由于手术暴露广泛、骨折复位操纵方便而一直是跟骨骨折ORIF的金标准，近年来由于其切口并发症显著而无法发挥优势。另一方面，跗骨窦入路（STA）正在逐渐成为跟骨ORIF的标准手术方法。最近的数据显示，其临床功能和放射学结果良好，且报道了低致残率和低切口并发症，使其成为足踝外科医生首选的入路之一。然而，STA由于手术暴露区域有限，可能对于处理复杂跟骨关节内骨折的构成挑战，从而导致复位质量较差。本文将描述微创跗骨窦入路成功进行跟骨切开复位内固定术的步骤。
手术技术
患者体位和C臂机放置（图1）
患者取侧卧位，手术侧朝上。将足部垫起使其保持水平。C臂机放置于手术台斜侧面方便同时获取后足侧位和跟骨轴位视图。如果需要，可使用迷你C臂机，但下面描述的一些手术步骤通常需要在透视下进行，特别是第2步，需要考虑到两只C臂机之间的工作空间影响。
图1 病人体位和C臂机位置摆放。（A）病人处于侧卧位，手术部位（左侧）朝上。（B）在脚下放置一个垫子将其抬高并使其水平。C臂机倾斜放置可以获得（C）跟骨侧位和（D）跟骨轴位。
手术入路（图2）
主刀医生站在患者的背侧，助手站在另一侧。皮肤切口长约5cm，起自外踝尖下方，向第4跖骨基底部延伸（图2A）。在腓骨肌腱上方进行钝性分离，进入跗骨窦时小心保护腓骨肌腱鞘。还应注意避免损伤腓浅神经或腓肠神经。然后切除跗骨窦脂肪垫以暴露跗骨窦间隙、距下关节近端和跟骨前突远端。在切口近端暴露距下关节时，必须小心避免损伤跟腓韧带。下一步是使用从腓骨肌腱下穿过的大骨刀分离跟骨外侧壁。解剖腓骨肌腱近端是很重要的，因为这将使得拉钩暴露更容易。钝性分离应在骨膜下进行，并应以外侧壁和跟骨结节为解剖标志复位骨折（图2B）。
图2 术中视图。（A）皮肤标志和切口。(B) 外侧壁钝性解剖。仔细解剖外侧壁以及跟骨结节的近端和远端边缘，以便做好钢板的定位准备工作。重要的是要在腓骨腱（*）的近端解剖松解，这将使下方牵引更容易。
ORIF的4个关键步骤
步骤1：内侧壁复位（图3）
ORIF的第一步是评估内侧壁的稳定性，即载距突骨折块，它并不总是稳定的，在一半的情况下可以移位。如果内侧壁稳定，那么我们可以进行下一步。如果不稳定，那么内侧壁应该复位和固定。距骨软骨面可作为复位模板；骨折通常通过抬高后复位，使其与距骨软骨面保持一致并完全接触。复位后，从距骨上方经皮使用1.6毫米克氏针暂时固定内侧壁。克氏针应从胫骨前肌腱内侧或趾长伸肌腱外侧开始，以避免损伤前神经血管束。处理内侧距下关节时通过侧位视透视可以来确认内侧骨块的位置。
图3 术中透视图像。（A，侧位视图；B，轴位视图）显示左足关节内移位跟骨骨折，展示了内侧壁复位。当使用骨撬将内侧壁骨块抬高复位后，使用1.6毫米克氏针经皮从距骨的外上侧跨关节固定内侧壁。
步骤2：跟骨结节复位（图4）
由于跟腱的内翻力作用，骨折的跟骨通常显示高度降低，Böhler角变小以及内翻移位。因此，为了恢复正常的后足力线并防止后遗症，以下步骤对于纠正跟骨高度和内翻移位是十分重要的。通过外侧小切口，将一个直径5毫米螺纹斯氏针从外侧皮质置入跟骨结节的下缘，双皮质固定。此针可以用作操纵杆，以便更容易地复位。复位通常需要牵引和跟骨结节内移，并增加轻微的外翻力避免跟骨内翻畸形。透视跟骨轴位视图确认复位效果。复位成功后，将两根1.6毫米的克氏针从结节的内下方经皮置入内侧壁。此时可以移除5毫米螺纹斯氏针。斯氏针也可以从后向前插入结节，尽管从后侧复位内翻畸形可能更容易，但需要同时固定到内侧壁骨块变得更加困难。
图4 术中透视图（A，轴位视图；B，侧位视图），显示跟骨结节复位后使用两根1.6毫米克氏针将跟骨结节固定在内侧壁上。使用轴位视图及侧位视图确认克氏针分散布局以实现稳定复位。
步骤3：距下关节面复位（图5）
在小心抬起外侧壁后可直视化下进行操作。应检查关节面内所有骨折碎片。难以固定的小骨块应予以切除。然后，从内向外进行复位，以解剖重建后关节面。内侧面和距骨面都用于复位模版，最关键的是抬起跟骨后关节面，以获得与距骨面的完全接触并恢复距下关节一致性（图5A）。术中侧位透视可以确认复位（图5B）。未能清楚地观察距下关节应怀疑存在对一个或多个复位不良的骨折块。然而，评估复位有时可能很困难或受透视图的影响，因此重要的是依靠距骨关节面来重建跟骨后关节面。评估内侧复位的一个最佳替代方法是使用距下关节镜检查，这已被证明可以改善后关节面复位。然后使用一到两枚2.7毫米拉力螺钉，在软骨下骨上双骨质固定支撑，旨在使用尽可能长的螺钉对内侧载距突皮质进行固定。通常将足部严格保持水平后垂直方向可固定载距突区域。术中使用跟骨轴位视图来确认螺钉长度（图5C）。其螺钉头需埋入外侧皮质中，以避免与钢板碰撞。此时，必须评估软骨下方的空间，以决定是否需要额外的骨移植支撑距下关节。最后，外侧壁被复位后以准备放置钢板固定。
图5 距下关节面复位。（A）术中拉开腓骨肌腱（*）暴露距下关节面。跟骨关节面（C）抬高至距骨节面（T）并固定于载距突。（B，C）透视图（B，侧位视图; C，轴位视图）确认距下关节面复位。可以使用一或两枚2.7mm锁定螺钉进行固定。本例使用空心螺钉固定。侧位视图（B）重要的是确认距下关节面复位情况，轴位视图（C）重要的是确认螺钉长度。
步骤4：外侧钢板内固定（图6和图7）
ORIF的最后一步是固定剩余的跟骨骨折块。作者使用跟骨外侧解剖钢板（，，FL）。钢板的后端先通过切口插入皮下至跟骨结节。之前置入跟骨结节斯氏针的切口可以用于帮助钢板放置。然后将钢板的前端与跟骨前突对齐，小心避开跟骰关节。钢板中段应自动对齐距下关节的软骨下区域（图6）。术中侧位透视用于确认板的位置（图7A）。然后使用加压螺钉和锁紧螺钉的组合进行固定。为了具有稳定的结构，在钢板的3个节段中的每一个节段中应该使用至少1个螺钉。根据患者骨质量和最终固定的稳定性，可以使用额外的螺钉。跟骨结节螺钉可以通过之前的小切口拧入。距下和跟骨前突螺钉可通过主切口拧入。钢板中段固定通常首先使用3.5毫米的加压螺钉穿过钢板的滑动孔来加压钢板并复位外侧壁。然后置入剩余的锁定螺钉。然后进行侧位和轴位透视，以确认螺钉的长度和位置，注意避免任何螺钉穿透关节面（图7B和C）。
图6 术中视图，腓骨肌腱（*）牵拉后显露钢板支撑跟骨距下关节面（C），钢板中部覆盖着拉力螺钉。白色虚线为之前的小切口，用于置入复位跟骨结节斯氏针以及之后的螺钉。
图7 术中透视图（A，B，侧位视图；C，轴位视图），显示内固定采用外侧跟骨锁定板。（A）通过侧位视图确认钢板的位置，并使用克氏针临时固定钢板前端以便调整钢板位置。解剖复位跟骨高度、距下关节面（B）以及跟骨轴线（C）。
关闭伤口
切口皮下层用可吸收线间断缝合。再使用3-0尼龙线缝合皮肤，最好使用不可吸收的缝线，以避免皮肤炎症的风险，并且在伤口愈合延迟的情况下，可以保持超过2周。
术后管理
石膏托将踝关节中立位保护2周。被动和主动活动从术后第3周开始。患者穿着步行靴保持8周内不负重，然后在放射学评估后开始完全负重（图8）。此时的物理治疗将集中在强化肌肉力量、本体感觉和正常步态恢复上。术后第4个月开始允许恢复低强度运动；术后6个月开始恢复所有活动。
图8 术后随访跟骨侧位及轴位X线片。
除了STA的优点和局限性之外，表1和表2强调了避免这种技术陷阱的一些技巧。
表1 手术技巧与手术陷阱。
手术技巧：
1. 将患足保持完全侧卧位置，可以使骨折复位和术中透视评估更加容易和准确。
2. 可以使用小针头插入跟骰关节线内，以避免暴露时关节囊损伤。
3. 通过使用大Cobb骨刀钝性剥离外侧壁，以便斯氏针操纵跟骨结节复位更容易，并避免内翻畸形。
4. 在关节面复位时，将距下关节面抬高至距离距骨关节面最近的地方，将两个软骨关节面完全接触，以获得最好的距下关节复位。
5. 在抬高距下关节面时，从最后侧和最内侧部分开始，到最前侧和最外侧部分结束。
6. 钢板应插入到距下关节面下方，以支撑软骨下骨并避免二次关节面塌陷。
7. 从钢板的中间部分用加压螺钉开始固定，以获得良好的支撑效果。
手术陷阱：
1. 如果手术部位周围有过多皮疹则避免使用STA入路, 或者推迟手术，因为它可能会增加与伤口相关的并发症的风险。
2. 术中暴露时应注意保护腓骨肌腱以避免在手术中造成医源性伤害。不要在皮下层和腓骨肌腱之间进行解剖。
3. 由于切口暴露的局限性和骨折粉碎性，精确的后关节面复位可能会很困难。因此，依靠距骨关节面作为复位模板，以避免复位不良和关节面台阶，这可能很难通过术中透视察觉。
4. 严重的粉碎性骨折，特别是累及距下关节面，可能会使关节面的解剖复位困难。这可能需要额外的骨移植来支撑距下关节，如果骨折块太小无法螺钉固定，可以留存临时固定的克氏针。
5. 避免在螺钉固定时穿透距下关节面。如图5所示的轴位视图可以确认螺钉轨迹。
表2 手术技术的优缺点。
技术优点：
1. 适用于大多数累及关节面损伤的跟骨骨折，最好是在受伤后7-10天内手术。
2. 皮肤切口小，软组织分离少，减少神经损伤。
3.术中直视距下关节面，主要观察中关节面和后关节前部。
4.与ELA相比，切口并发症较少，安全性高。
技术缺点：
1. 如果不在受伤后7-10天内进行手术，骨折复位可能会比较困难。
2. 手术切口内暴露范围有限。
3. 由于STA手术入路一般只能看到后关节的前三分之一，因此对跟骨结节和后关节无法精确观察。跟骨结节和后关节的复位要通过术中透视来明确，这可能会有偏差。
4. 术中暴露可能会损伤跟腓韧带，但目前尚无报道STA入路导致外侧稳定性问题，可能是因为术后瘢痕形成后增加稳定性。
5. 与标准ELA相比，距下关节的可视化程度较低，因此学习曲线适中；最难的是术中判断距下关节的复位情况。
结论
通过使用跗骨窦入路可以实现复杂跟骨骨折的解剖复位。按图解步骤可以使复位及固定变得更容易，以实现解剖复位和更好的功能结果。
END
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