郭继鸿教授心电系列之三双房室结非折返性心动过速
患者男、50岁。因房间隔继发孔缺损幼年已做外科修补术。目前患者有阵发性房颤、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等。患者近期在心脏科就诊时的心电图见图1。
试题内容：下列哪项是患者正确的心电图诊断
A. 窦速伴房室文氏传导
B. 窦性心律伴交界性早搏二联律
C.AVNRT 伴2:1 逆传阻滞
D. 双房室结非折返性心动过速
E.完全性心脏阻滞
正确答案：D.（双房室结非折返性心动过速）
答案分析
一. 本例心电图的特点与分析
本例心电图是1 例少见的室上速心电图，这种少见的心动过速称为双房室结非折返性心动过速（ non- ,）。
该心电图的特点如下
1. 心动过速
图1 中患者的心率为，QRS 波时限与形态正常，额面电轴正常，故为1 例窄QRS波心动过速。
2. 窦性心律为其主导节律
患者的心律有些特殊，从图1Ⅱ导联的长条连续记录容易看出，其基本节律规整，即5 个QRS 波组成一组，每组后的间期均相对较长（RR 间期750ms），随后又开始下一组QRS 波，周而复始。此外，以每5个QRS 波为一组的节律中，前后对应的RR 间期几乎都相等。根据以上特点能够肯定本图为一个完全能重复的心电现象。
此外，在每组的第一个QRS 波前均有形态一致的P 波，该P 波在下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联直立，在V1 导联为正负相向，提示为窦性P 波（即图1 心电图存在着窦性心律）。进一步分析可看出在第5 个QRS 波前有一个融在T 波中的P 波，使该“T 波”与其他心动周期的T 波明显不同，因该P 波融在T 波中，使其精确的起点不易辨认，但能推测该PR 间期肯定较长。
再来分析每5 个QRS 为一组的第2 个QRS 波后的T 波，该T 波与第1 和第3 个QRS 波后的T 波显然不同，但第1、3 个QRS 波后的T 波形态却完全一致，故应当考虑在第2 个QRS 波后的T 波中也融入了一个P 波。至此，似乎一个规律的主导节律则浮出水面。
我们将图1 中长Ⅱ导联心电图放大为图2 再做进一步分析。
在图2，我们在明确的P 波和推测的P 波起始处都标注了箭头，结果看出本图的基本或称主导节律为窦性心律。但困难是从融合的T 波与P 波中，很难界定P 波精确的起始点。但似乎能看出，三个不同心动周期中的PR 间期有逐渐延长趋势，存在着文氏型递减传导。此外，第3 个P 波与下一组的第1 个P波之间的PP 间期略比前两个PP 间期长。
根据图2 中第2、4 个QRS 波前无明确的P 波，QRS 波形态不仅与前面的QRS 波相同，而且与前面明确的P 波间期也相等。因此，可以推断这一心电现象的本质是一个窦性P 波二次下传激动心室的结果，即一次窦P 后发生了双QRS 波跟随现象，具体见图2 的梯形图解释。
在发生窦性P 波1 带2 情况时，第一个QRS 波系窦性P 波经快径下传激动心室而形成，而第2 个QRS 波系窦P 经慢径下传引起心室除极的结果。但是在两条径路下传时都发生了各自的文氏逆减传导，即慢径发生了3:2 下传，快径出现了PR 逐渐延长，但未发生传导中断的情况。
二. 双房室结非折返性心动过速的发生机制
从上文可以明确，本例患者的心律失常为一种少见的双房室结非折返性心动过速（）。
最早在1975 年由Wu 报告，近几年的报道逐渐增多。应当说， 患者的房室交界区存在着传导速度显著不同的两条径路，一条为快径路，一条为慢径路。当患者每个窦性P 波均规律地沿快慢两条径路分别前向下传时将规律地引出两个QRS 波跟随其后，此时该心动过速的诊断不难做出。但实际临床情况并非如此简单。有人统计， 患者在首次发病就医后，77%的患者在一年内得不到正确诊断与治疗，说明其常伴发的另外心电现象使其诊断并非容易。
图2 梯形图显示本例心律失常的发生机制，其机制的核心内容有两点：
① 快慢径路的下传曲线存在着重叠区（图3）：患者在房室交界区存在两条传导速度不同的两条径路，一条为快径路，一条为慢径路，而且两条径路能在一定的条件下（某心率范围时）同时下传，形成1 个窦性P 波带2 个QRS 波的特殊心电现象。该特点可视为患者此时的快与慢径路都能下传（即图3 中垂直的灰色区），落在此区的窦P 将发生1 个窦P 带2 个QRS 波的现象，该重叠区十分重要，而引起折返性心动过速的房室结双径路患者则无该重叠区；
② 两条快慢径路的传导速度差值较大：患者的快慢径路传导速度的差值常>300ms,而且该差值> 心室的有效不应期，这使心室被快径下传的激动除极后，到慢径下传并再次传到心室时，其已脱离了前次激动后的有效不应期，而引发心室的第2 次除极，形成第2 个QRS 波。这两个条件是 患者心电现象发生的根本机制。
除此，慢径路的逆传常存在单向阻滞，使患者不能发生折返性心动过速。
三. 患者的治疗
患者与一般的房室结折返性心动过速有着诸多相同与不同点。
1. 相同点
（1）房室结区域的双径路：两者在房室交界区都存在传导速度全然不同的两条径路，而 患者两条径路传导速度的差值更大。
（2）双径路的电生理特点不同：两者的快慢双径路传导速度及不应期均显著不同，使两者房室结传导曲线都不圆滑而有中断现象。
2. 不同点
（1）心动过速的性质不同：一个为折返性心动过速，发作时心率快，一个为非折返性，发作时心率慢。
产生的根本原因是 患者慢径路无逆传，而不能发生折返。
（2）传导曲线的重叠区：两者房室结传导曲线均不圆滑，均有断点，但 患者存在着房室结传导曲线中断时的重叠区（图3A 中的灰色柱状区）。
3. 治疗
一旦 诊断明确后，可给予药物及导管消融治疗，但药物治疗的疗效尚不肯定，而导管消融可行慢径消融而使1 带2 的心电现象消失，使患者的心律失常得到根治（图3）。本例患者经心内电生理检查及慢径导管消融治疗，成功将慢径打断，使患者的心律失常得以根治。
（收稿日期：2017- 03- 15）
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