用药传奇：11.手脚冰凉就用当归四逆汤

名医谈用方体会和诀窍----百合汤治胃脘痛

此方载于陈修园《时方妙用》、《时方歌括》二书，是陈氏采录的验方。他在《时方歌括》中说：“此方余从海坛得来，用之多验。”本方的组成和服法：百合30g，乌药9g，水2杯，煎7分服。并谓：“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。”《时方妙用》中则载：“气痛，脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致，宜百合汤（微凉）。”“火痛，脉数而实，口渴面赤，身热便秘，其痛或作或止，宜百合汤。”可见本方原为治疗胃脘痛属气郁化火，或热积中脘，，服热药无效或增剧者而设。

早在20世纪40年代，笔者应用本方，并将气郁气滞之胃脘痛分为偏寒、偏热两种。偏寒者，选用辛温行气之方；偏热者，即用本方，每收佳效。

如曾治陈姓患者，男，44岁。脘痛而胀，按之痛减，嘈杂，暖气，泛酸，知饥纳呆，舌苔微黄，质淡红，脉弦细。曾服理气止痛诸方，初尚有效，继则复痛如故。因思此证痛而兼胀，必属气痛；嘈杂泛酸，知饥纳少，服辛温行气之药不效，其病偏热无疑。故用百合汤。服3剂之后，痛胀减轻大半，继服数剂而愈。

此外，某些胃脘热痛者，初用清热之药能使症减，但终不彻底，反复发作，经改用百合汤治疗，效果十分突出。如一王姓患者，男，40岁。胃脘灼痛，吞酸，口苦，便干，舌苔黄，脉滑数，服用苦寒“清热之剂，病反复不愈，乃改予百合汤。服4剂后，热痛基本消失，继服数剂获愈。

在临床治疗胃脘痛的处方中，百合汤确是对气郁化火或热痛者效果较为突出的一首方剂。一般治气痛的处方中，多用辛温香燥之行气药，这对于单纯气滞者较适用。但是对气郁日久而化火者，则不宜继续香燥行气，而当配凉润之品，百合汤即符合此义。一般热痛而火势甚者，治疗可苦寒直折；但如遇热不盛，或用苦寒药后热势已减，则不可过用苦寒。此时当以性微寒之百合配辛温行气之乌药，使其热得清，气得行，则疼痛可止。

百合汤疗效卓著，其故何也？在《本经》中载：“百合，味甘平，主邪气腹胀心痛。”缪希雍《本草经疏》亦谓：“百合得金之气，而兼天之清和，故味甘平亦应寒……解利心家之邪热，则心痛自瘳。”陈修园亦谓：“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象。其色白而入肺，肺主气，肺气降而诸气俱调。”（《医学从众录》）百合有治心腹疼痛之功，其关键在于百合入手太阴肺经，能降肺气。肺为诸气之总司，肺气得降则诸气皆调。且百合甘润微寒，兼清热；乌药辛温行气止痛。《本草从新》谓其能“疏胸腹邪逆之气，一切病之属气者皆可治”。两药相配，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，故对胃脘部的气痛、热痛均宜。（步玉如老中医）

中医实践与补遗-----用药传奇21.止疼妙药有麻黄

写下这么个题目，可能有的同道认为是胡诌，谁不知麻黄的作用主要是解表散寒、宣肺平喘，利尿消肿，你又在那里故弄玄虚。其实并非有意故弄玄虚，对于麻黄止痛的显著效果，我也是经过多年的学习和临证才认识到的。尤其是在治疗风湿痺痛中为我必用之药。

对于麻黄止痛的作用，我和大家一样有个认识的过程。开始主要用于宣肺平喘，发汗利尿，而且用的得心应手，对于麻黄的其它方面的作用知之甚少。记得，上个世纪八十年代的一日，曾读到一篇文章谈到麻黄治疗坐骨神经疼痛效佳，引起了我的注意。具体是哪本书上已记不清了，仅有笔记记载如下：

“坐骨神经痛多为坐卧湿地，感受寒湿所致，沿足太阳经脉发病。因此和太阳经气的不通有密切关系。麻黄能疏通太阳经气。张锡纯谓麻黄“于全身脏腑经络，莫不透达，而又以逐发太阳风寒为主治之大纲”。但一般用量作用甚微，不足以除此沉疴，常须用至15---30克。

病人甄某，女，35岁。右下肢后侧窜痛连及腰背，难以行走，兼头身困重，舌淡红，苔白腻，脉沉缓。前医以化瘀止痛，温阳通络方10余剂无效，且增纳呆腹胀。综合脉证，考虑为寒湿痹阻，经络不通。方予麻黄20克，附子15克，薏苡仁50克，白芍50克，木通15克，党参30克，甘草10克，水煎一小时，分服。2剂后病减大半，复进3剂，病告痊愈。后以麻黄15～30克，附子15～30克，白芍30～60克，薏苡仁30--60克，地鳖虫10克，甘草10克为基础，年高体弱者，加党参；腰膝沉重者，加防己、木通；咳则痛剧者，加桑白皮、杏仁。久煎一小时。治愈本病患者不下数十人。但患者见舌红无苔、脉细数等阴虚之象，则宜慎用。”(89.3.26记)

通过这篇文章的学习，我的脑海里就留下麻黄能治痛的印象，因该文有论有案，所以深刻。在以后的临床中就有意去找机会验证。结果一验就灵。记得曾治一例六十多岁的男性患者，腰椎增生引起腰腿疼，走路蹒跚，一步一趋，甚是痛苦。吃了很多祛风湿止痛和消炎痛一类的药无效，又做了推拿按摩也无济于事。最后又打封闭针，略能好几天，还是疼痛。于是经人介绍，找到了我，要求中医汤药治疗。我一看是这病，凭着过去的经验认为没啥治的，小菜一碟。于是开出了常用的独活寄生汤，五付，满以为，药到病除，病人高兴称谢。

谁知一周后，病人复诊仍然是一脸痛苦不堪的样子，不用问就知效果不咋样。果然病人说五付药吃完了，稍有点感觉，但不明显。病人是个知识分子，很会说话。叫我看来就是没效，只不过病人给大夫一个面子罢了，因为还要请你继续治疗嘛。看到这里，我思之良久，想应该怎么继续治疗，该用什么方药。突然就想到麻黄和以前读的书中医案，这不就是一个机会嘛，用麻黄试试看。

时诊病人，体虚白胖，舌淡苔略腻，脉弦滑无力，有高血压，饮食二便基本正常。对于高血压一症使我在用麻黄时思之又思，能不能用麻黄，血压升高怎么办？但又一想我是中医，不能圄于西医药理去治病。况且独活寄生汤中的杜仲有降压作用，应无碍。写到这里，插一句，各位看：西医的理论是多么的强大，多么的影响人，连我一个纯粹的老中医都不得不受制于其，可叹！可憾！好在我还是以中医理论和实践为主，将麻黄15克加入独活寄生汤中，3付，水煎服，还是心有余悸，不敢开5付。结果，三天后，病人笑颜逐开来到诊所，告诉我这三付药真管用，吃完以后，疼痛大有减轻，要求继续开药治疗。我听后心中一惊，既高兴又感叹。高兴的是见效了，对得起病人了；感叹的是麻黄的作用太神奇了，居然止痛效果这么好和快。兴奋之机还有一丝担忧，血压怎么样？高了没有？急忙又测了血压，在正常范围。并且病人还告诉我这几天降压药也没吃。听后，一颗悬着的心才算放下来了。实践证明西医的药理试验结论并非完全正确，此又长一智也。该病人以后又服了二十余剂麻黄加独活寄生汤基本治愈骨质增生引起的腰腿疼痛。

从此，我就开始步入了用麻黄治各种风湿疼痛的坦途。十几年下来，用麻黄加入各种方中治疗疼痛，得心应手，屡用屡效。诸如，肩周炎用阳和汤加重麻黄，坐骨神经痛用独活寄生汤加麻黄，类风湿关节炎用桂枝芍药知母汤加麻黄，葛根汤治颈椎痛等等。效果非凡，疗效可靠。诸位同道不妨一试。

说了半天，我以为是自己的独得之秘，其实不然。我们的医圣老祖宗，早以用过了，只不过我们没有注意吧了，亦或是太注重麻黄的解表发汗作用了，忽视了麻黄的止痛作用。下列经文以证之：

35．原文太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘，麻黄汤主之。《伤寒论》

原文湿家身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。《金匱要略》

原文病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。《金匱要略》

原文诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。《金匱要略》

原文病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

《千金》三黄汤治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。《金匱要略》

上述方中均有麻黄为要药。可见麻黄治痛不是空穴来风，恣意杜撰。再看近人运用麻黄治痛医案更是令人拍案叫绝，不容置疑。

案例1：王某，女，39岁，医生。从1962年起手指关节肿痛，渐延及碗、膝、踝关节肿痛，初服抗风湿性类的中西药，尚能缓解疼痛。至1 970年两手指、腕、踝、膝关节肿大畸形呈梭状屈伸受限，行走困难。患者罹患缠绵十载，痛楚万分，给董氏写信索方。根据信中描述脉证，拟越婢加术汤合乌头汤加减。处方：

麻黄120g，生石膏500g，生白术60g，红花12g，灵仙9g，乌头15g，防风12g，甘草9g，生姜15g，大枣15枚。

患者视麻黄用量较大，120g，不敢服用。踌躇10余日，觉得将处方各减一半试服。服后汗不出，心不烦，夜睡甚安，未见有副作用。于5天后，决定按照上方原量内服。约11时许心烦汗出如水洗，身疲惫无力，旋又入睡。次日见关节肿胀全消，周身如去千斤重，行动自如，遂以益气养血、补益肝肾、活络祛风法，连服20余剂，恢复正常。（董长富医案）

案例2：男患，46岁，1987年1月5日初诊。

患者坚持常年冷水浴10余载，极少生病。2个月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐数次（未扭伤）。返家后因久坐、熬夜而受凉，感觉左小腿肌肉酸痛，未尝介意。25天前的黄昏，左小腿疼痛加剧，不时痉挛，不敢伸直，不能站立。当即热敷、搽麝香舒活灵，贴麝香虎骨膏，服消炎痛、布洛芬等，挛痛渐渐缓解。但半夜时挛痛增剧，患者呼痛、呻吟达旦。翌晨请一中医来诊，医予以艾灸、针刺，并疏重剂芍药甘草附子汤，服2剂而剧痛略减。

复诊于西医外科，被怀疑为“缺钙”、“痛风”、“小腿肌肉损伤”、“半月板损伤”、“交叉韧带损伤”等。但经实验室检查，血钙、尿酸均在正常范围；经X线摄片，亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊，便只能“对症治疗”，而予以消炎止痛药及维生素。不得已改延一老中医诊治。老中医细察精详，熟思良久曰，“此为小腿伤筋、风寒侵袭之证”。治疗方案为：①内服舒筋活血汤加减，药用羌活、独活、川芎、防风、秦艽、牛膝、乳香、没药、血竭等，1日l剂；配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药，煎水乘热熏洗，1日3次。③艾灸、针刺左腿足有关穴位，1日2次。诸法兼施、综合治疗23天，仍无明显起色。

刻诊：左腿足畏寒，肌肉萎缩，不敢伸直，伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻，如左侧卧或仰卧，则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧，不时痉挛；上午疼痛较轻，且能弯腰曲背，扶杖而移动几步，但不敢直立，直立则剧痛不已。纳可，舌脉无明显异常。

阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹，治宜温阳消阴、祛寒通络。

处方：

（1）取阳和汤之意，合麻黄附子细辛汤：生麻黄50g，熟地lOOg，北细辛30g，熟附片100g. 3剂。

煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小时，纳诸药，再用文火煮沸40分钟，连煎2次，约得药液500ml，分5次温服，1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。

（2）山萸肉500g，用白酒浸泡7天以上，备用。

二诊：服药1剂，左小腿疼痛显著减轻。服完3剂，坐、卧时左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能长时间直立。效不更方，原方续进3剂。

三诊：左小腿疼痛消失，已能较长时间直立，可弃杖缓行数百步，唯觉左腿足较沉重、不灵活。嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml，连饮15天。

1个月后随访，已经康复如初。（余国俊医案）

麻黄辛温，入肺和膀胱经。有解表散寒、宣肺平喘、利尿消肿之功效。-一般方书均列在解表散寒药之首。其实，麻黄的作用十分广泛，除用于外感风寒外，《本经》言其“破癥坚积聚”；《日华子本草》谓“通九窍，调血脉”；《现代实用中药》认为“对关节疼痛有效”。据此，我们要放开眼界，不断探索和研究麻黄未发现的作用，本文只是谈了点治疗疼痛方面的作用，仅是抛砖引玉，望大家能涌跃跟帖，多谈些这方面的体会和经验，以便交流。

用药传奇：11.手脚冰凉就用当归四逆汤

入冬以后有不少青年女性找我咨询和治疗手脚冰凉，而且不少网友也问到这个问题，甚止有的人问得更细，能否常喝阿胶或是吃大枣桂圆。这么多人关心这个问题，看来不是个小问题，所以有必要谈一谈这方面的话题和治疗。

手脚冰凉，尤其是青年女性，不是什么大问题，也不是什么疑难杂证，早在二干多年前，医圣张仲景就解决了这个问题。《伤寒论》351条谈的就是这个问题。“原文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”

当归四逆汤：当归三两(45g)桂枝三两(45g)芍药三两(45g)细辛三两(45g)甘草二两(30)炙大枣二十五枚通草二两(30)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。[括号内剂量为我临床习惯用量]。

看看，医圣治疗此病多么详细，有证有方有服法。言简意赅，易于操作。此病临床上多见，辨证起来并不复杂，血虚寒滞，四字足也。血虚，脉细欲绝，不足么；手足厥寒，即四肢冰凉，寒凝么。治法：当归加桂枝汤补血养血，细辛通草温阳散寒。桂技汤本身就是一付滋阴和阳的温补剂，再添当归和加重大枣用量共成补血重剂；细辛生姜亦是辛温良药，为仲景散寒之常规用药，如嫌力量不足，352条补之，再加入吴茱萸加重生姜；通草为通络之药，临床上我常用丝瓜络代替。此方治疗手脚冰凉为正治之方，临床效果显著。下举一例示之：

2009年，曾在乐仁堂治电子市场一青年妇女，二十八九岁，中等个子，微胖面白，记得当时是秋末乍凉还暖，找到我耍求治疗月经过少稀发，刻诊：舌淡苔白，脉沉细无力，月经每次来时仅两天就结束，量少色淡，还未入冬就已把羽绒服穿上，帽子戴上，一付全副武装的样子，我问就那么冷么？答曰：全身不暖和，尤其是手脚冰凉，已经有十来年了，于是我细观双手色白透着微紫暗，触之确实冰凉。饮食一般，基本二便正常。精神尚可，略有乏力头晕。病人问除了治妇科能否把手脚冰凉一起治一下，为这她看了很多中医都效果不大，经人介绍常吃桂附地黄丸也是不见好转。我说治的不对证，此乃血虚寒凝，当归四逆汤证。于是当归四逆汤合温经汤治之，先予十付药，二诊时告之，药后已不太冷了，现已脱去羽绒服，仅穿毛衣。要求继续治疗，处方当归四逆汤合四物汤：

当归30g桂枝30g赤芍30g细辛15g丝瓜络20g川芎10g熟地60g莬丝子15g鸡血藤15g生姜30g炙甘草15g大枣15个(切)十付，水煎服。三诊时告之，月经已来过了，量已稍多，共来了四天，全身已不怕冷，触之双手已不冰凉，病人甚喜。后以此方为主加工成蜜丸又服三月，彻底治愈。

临床上我治疗此证比较多，尤其是青年女性，西医多归为末梢血液循环不好或雷诺氏证，亦有认为是缺铁性贫血。也没有什么好的办法。在这方面中医治疗却是长处，治疗起来效果还是好的。主要方子就是当归四逆汤为主进行加减，实践证明仲景不欺我也。

然而有时我也很惑然，前一段时间，有一个北京的网友，22岁，青年女性，求治此证，说一到冬天手脚就特别冰凉，说在北京，找了很多中医，都大医院的，吃了很多药都不见效，很是悲观，问我真的是无治了么？我听后甚是谔然！这并不是什么难治之证，一个中医怎么就治不了呢？为此，我小题大作，抽空写了这篇文章，说明此证易治，也请青年学子不要轻之和惧之此证。得法得方易耳！

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