疼痛沙龙：膝关节疼痛治疗
一.前言
关节疼痛是疼痛治疗重要组成部分，制定各适合患者的治疗方法，提高治疗技能，增强业务水平，方能更好的为患者服务。本篇先来一个临床常见的关节——膝关节。（点击查看大图）
解剖：膝关节为人体最大的复杂关节，由股骨下端、胫腓骨上端及髌骨组成。
方法：膝前痛点注射、膝后痛点注射、膝关节腔注射。
二.治疗方式
1.银质针松解术（银质针导热巡检仪）：骨性关节炎、骨关节软组织痛。
方法：
（1）髌下脂肪垫部；
（2）「鹅足」部；
（3）内外侧副韧带部；
（4）腘窝部布针,针尖距 25 px，除髌下脂肪垫外，均到骨面。
2.针刀治疗：骨关节炎、髌韧带损伤、髌上滑囊炎、髌下滑囊炎、髌下脂肪垫损伤、膝关节韧带损伤等软组织损伤。
方法：不同部位，方法不同。三.髌上囊
髌上囊为膝关节最大的滑囊之一，由于位于髌前上方，易于受创伤而致滑囊明显积液。属于膝关节最易积液的滑囊。另外也容易受类风湿疾病所累积，类风湿关节炎急性期滑膜表现为渗出和炎性细胞浸润，滑膜下层小血管扩张，慢性滑膜变的肥厚，形成绒毛（血管翳）。
14所指即为髌上囊
16所指为髌上囊
MRI下正常髌下囊，其实髌下囊远比想象的位置高。红色箭头所指位置为髌上囊：
大部分膝关节疾病都是关节腔内的问题,不过像肌腱附着点的问题也有，只不过少见。查体时可以鉴别。比如浮髌试验，髌骨挤压试验及膝关节周围压痛点。另外膝关节MRI对于鉴别诊断也很重要。
1.对关节腔穿刺改进的方法：5 ml注射器抽取 2 %利多卡因 5 ml，于髌骨上缘水平切线及外侧缘垂直切线交点进针，向内下后髌股关节方向边进针边缓慢推药，当针离开组织进入关节腔时会有非常明显的压力落差。
如果进针很深仍未能找到明显压力落差则考虑进针方向出现问题，则需要重新调整方向。该方法是利用注射阻力突然明显减低来判断。
有时候不用持续推注麻药来感觉压力变化，单凭进针也可以感觉到组织结构的不同。进关节腔后会有一定的落空感。推注臭氧或液态时感觉阻力不大，非常顺畅。穿刺结束活动膝关节会感觉气体在关节滑动。这些都是穿刺成功的标志。
还有就是通过膝眼穿刺时有时会碰触到半月板或髌下脂肪垫。目的不一样方向也不一样。针尖碰触软组织后调整针尖位置，或退后 2 - 3 mm，均可达到关节腔。
2.有报道三种穿刺路径：
（1）髌上囊组（髌骨上缘与外侧缘交点）；
（2）膝眼组（胫骨关节线上 37.5 px与髌韧带旁）；
（3）髌旁组（髌骨内侧缘中点）；
通过
（1）膝关节评分结果；
（2）膝关节抽液总量；
（3）注射时VAS评分方面比较；
得出结果：
（1）注射效果一致，方法不同，但效果一致；
（2）髌上囊组及膝眼组要比髌旁组抽出更多积液，更有利积液抽取；
（3）注射时VAS及成功率，髌旁组要优越于髌上囊组及膝眼组。
结论：若膝关节有积液，髌上囊组和膝眼组存在优越性；若无积液，则更建议选择髌旁组，并可把髌旁组作为穿刺不成功的补救措施。
附图红色箭头所示为髌旁组
3.通过比较
（1）髌骨外上 1 / 3 组；
（2）髌骨内侧中点组；
（3）膝眼组；
得出结论：髌骨外组较膝眼组更安全（避开股神经肌皮支及闭孔神经前支），穿刺更顺利。而膝眼组穿刺也较容易，但由于交叉韧带、滑膜、半月板等组织存在，影响药物作用效果。
4.个人总结：髌旁组（髌骨外上1/3）穿刺更容易到达关节腔，也更安全，同样可作为膝关节穿刺难度较大的首先。但若患者存在关节积液，则髌上囊穿刺点作为首先。膝眼组对于存在髌下脂肪损害及炎症，以及积液存在时可应用。四.髌下脂肪垫
髌下脂肪是介于膝关节面纤维层与骨膜层之间的脂肪组织。其正中下方附着于髌骨尖后面的粗糙面和髌尖后方，垫充髌、股、胫骨内外距小腿关节面的间隙。活动时起到润滑和缓冲关节软骨面的作用。
脂肪垫前缘是其上下移动牵拉的集中区，有丰富的神经末梢，当遭遇急慢性损伤时引起无菌性炎症产生化学刺激。伸膝、半蹲、下蹲、上下台阶及走平道都会引起疼痛。
髌下脂肪垫在髌下半边缘处向两侧延伸形成翼状襞；向后延伸至髁间切迹形成髌下皱襞。如附图中8所示的翼状襞及髌下脂肪垫：
红色箭头所示为髌下脂肪垫
下图为有炎症的髌下脂肪垫
矢状位可见脂肪垫明显增厚，呈中等T1，长T2信号，关节囊内少量积液。
银质针治疗髌下脂肪垫损害性膝关节痛的方法：仰卧膝后垫枕。在髌骨下 1 / 2 段即髌下脂肪垫下 25 px处，做针距为 25 px向上开口弧形 16 - 20 针进针。采用艾球/巡检仪加热。
王福根通过 34 例患者观察 3 个月有效率为 91.2 %，半年后为 85.3% 。
叶刚等通过 37 例患者观察 3 个月有效率为 93.9 %，半年后为 91.8 %。
辛自刚等通过 90 例患者观察银质针在改善疼痛及恢复功能上疗效优于痛点注射及关节腔注射。
对于膝关节周围软组织治疗，银质针和针刀松解术都是很好的办法。五.补充拓展
下图展示了右膝的前面观：鹅足肌腱被割开后露出髌内侧支持带。
下图为右膝关节侧面观：展示了髂胫束、腓肠肌的外头和股二头肌割开后露出外侧副韧带、腘肌腱和外侧半月板。
本文来自丁香园「木水你最牛」战友，系「午安」战友整理。
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