最新职业中毒案例分析：不该逝去的生命
昨天，若一的群里热闹纷繁，大家就山东潍坊氟化氢泄漏致死的职业中毒案例开展了讨论。这是一起令人悲伤的事故，可悲的是，事故完全是可以避免发生的。氟化氢中毒后自救的不及时及个人自我保护的意识不足，是重要原因之一。我们来回顾和分析一下：
2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤。
项目建设单位:长兴公司
项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司
01 事故发生经过2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。
20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。
21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。
之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。
（详细情况请点击“阅读原文”）
简单梳理事故经过，可以概括为以下表格：
三死一伤，事故被定性为较大事故，相关责任人也被处理，究其原因，主要有以下几点：
一、违规操作
按法规要求，用人单位应为操作工做各种岗位培训，包括：了解岗位安全危害，熟悉岗位危害因素及后果，学习安全操作规程，如何佩戴防护和自救等。本次事故中的操作工擅自变更了生产工艺违规操作（将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行），为事故发生提供的条件。这是事故发生的首要问题。
安监总局令第47号
第十条用人单位应当对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训，普及职业卫生知识，督促劳动者遵守职业病防治的法律、法规、规章、国家职业卫生标准和操作规程。用人单位应当对职业病危害严重的岗位的劳动者，进行专门的职业卫生培训，经培训合格后方可上岗作业。
第十五条：用人单位，应当在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。
二、设备异常
设备装置在不安全状态下生产，其危险性可想而知。4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动。且自动化控制系统也被违规拆除。无论何种原因需要这样做，各种理由都是牵强的，相关负责人和当事人并没有意识到，这种状况下进行生产是危险甚至致命的。
三、撤离不及时
在应急演练中，自救最重要的一条就是跑，且要跑对方向（远离危险源，往上风向逃离），同时尽可能启动应急机制、通知其他该跑的人和救援的人。本事故中，陈发现有泄漏后，仅通知本车间的2名操作工撤离，并未及时通知相邻车间的3名员工，最终导致相邻车间的两名操作工在本事故中无辜死亡。逃离车间的陈、宋、李并未走远，而是在南门外停留（依然在氟化氢的影响范围内），未逃离至危险范围外的上风侧安全区域，仅是在感到呛人后才离开回宿舍。此时，其三人均未意识到通知领导及其他车间员工。从这也可以看出，对于氟化氢的危害，他们没有足够的认识。
四、未带防护用品进入现场
救援应该是专业人员的事情，企业应有应急救援体系和培训以及演练。如果如要进入现场救援，前提是要保护好自己，当然你应该知道如何正确保护才行。事故中，陈、宋、李三人从宿舍再次返回车间进行开窗通风时，陈未带防护用品，而宋佩戴防护用品且从车间外进行开窗，最终导致的不同的结局，带防护用品的活了下来。可怜之人必有可恨之处，陈对自己的行为负了责，也为生产一线的工人敲响了警钟：救援的前提是先把自己保护起来。消防队员急救时，哪个不是全副武装？这是行业常识。
安监总局令第47号
第十五条存在或者产生职业病危害的工作场所、作业岗位、设备、设施，应当按照《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ158）的规定，在醒目位置设置图形、警示线、警示语句等警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防和应急处置措施等内容。
五、天时不利
事故发生时，风向为西风、西南风，风速约为2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间，造成东侧车间的肖胜才、李荣华、刘东珍“躺着”中枪，2死1伤。那时候正是晚上，其家人还尚不知情，这种完全可以避免的伤亡着实让人惋惜。
六、未及时就医
氟化氢的中毒有迟发性，和一氧化碳中毒一样。即使感觉没问题，也要住院观察。事故中的当事人显然并不了解这些。在事故发生后，没有及时就医，而是自行买“药”处理，以为自己没事。当然按照要求，劳动者应接受岗位的培训，并熟知岗位危害；作业现场还应有相应的警示标识及应急处置说明书。氟化氢属于高毒物品，其危害严重，该厂员工在接触危害后没有采取合理和处置措施。现场也没有设置应急医药箱。未及时就医是导致死亡的重要原因。
七、管理不善
有风险的设备没有被及时发现并处理，责任领导有不可推卸的责任，不必多言。
由于资料有限，对于该企业是否进行了安全和职业危害培训，是否进行了操作规程培训，是否进行过防护用品使用培训和应急演练，我们均不得而知。但从事故情况可以推测，几名涉事员工均对高毒物质氟化氢的危害没有足够的认识，对正常的应急处置程序不清，对事故逃离和处置措施不明确，最终导致了悲剧的发生。
保护生命，不能依靠别人，企业的责任没有落实，不能成为伤亡的理由，毕竟生命是自己的，及时发现危险并自救，是避免伤亡的最好措施。作为劳动者，学习如何自我保护如何自救的重要性大于一切。
3 氟化氢的危害氟化氢
高毒物质
刺激性气体
看看这几张图
更可怕的就不放了
关于HF的危害及防护，见下图
需要的朋友可以收藏起来
点击图片看得更清晰
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