伤寒论临证指要-刘渡舟(十一)
第八节 火痛
病理: (内经) 曰:.诸痛痒疮皆属于心.。
吴昆注日:"热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。故火燔肌肉， 近则痛， 远则痒，灼于心则烂而疮也，心为火故属焉。.然火燔致痛可分为二:一， 火淫经络; 二，火淫脏腑。
一、火淫经络
(一) 头痛: 一般常见者， 为少阳胆经之火上炎作痛，多在头之左右两侧疼痛，尤以夜晚为甚， 兼见口苦心烦，脉来弦数，舌质红绛， 苔则薄黄。
治用龙胆泻肝汤， 以清胆经火热则愈。如果阳明胃经之火上炎头痛，多在前额发作， 多见口渴思饮， 脉来洪大，苔则黄干。
治用白虎汤加葛根14克， 以清胃经气分之热则愈。
治验: 门头沟一女青年患额头痛， 兼见口噤难开， 吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车酸痛如绝。 服药甚多弗效。 切其脉则浮大而长。余曰: 此证火邪客于阳明经络所致。 为疏: 葛根15克、 生石膏30克' 玉竹 15克、麦冬 15克' 丹皮 10克、 白芍l0克' 钩藤 12克。
服三剂则痛止， 六剂则口能张开如常人， 九剂则诸证皆愈。
(二) 目赤: 少阳之脉， 起于目眦， 其支者，下胸中贯膈。少阳经中风，气壅而热， 可见' 目赤痛、胸满而烦等证。 邪在少阳，为年表半里之邪， 当以小柴胡汤治疗，禁用汗下之药。
(三) 小柴胡汤
柴胡半斤' 黄芩、 人参' 甘草炙、 半夏' 生姜各三两， 切，大枣十二枚' 擘。上七味， 以水一斗二升， 煮取六升， 去滓。再煎服三升温服一升，日三服。
方义: 柴' 芩清胆经之郁热， 则目痛赤可蠲; 人参' 炙草'大枣健脾杜微; 半夏、生姜和胃调中。
(三) 牙痛: 阳明经脉行于牙齿， 邪热客于经脉， 则见牙齿疼痛， 口渴、 心烦' 脉大、 舌苔薄黄等证。治用白虎汤加生地以清气血之热则愈。
(四) 咽痛: 多为肺胃之火循经上炎所致。 脉数而舌苔薄黄者， 治用黄连解毒汤; 如脉变数细主阴分已伤， 则用玄参20克， 生地30克， 青果 10克，板兰根15克， 生甘草 10克， 竹叶10克治之，慎用苦寒之药。
二， 火淫脏腑
(一)呕吐
[病理]: 胃肠结热，大结不通，火邪上逆作吐。
[症状]: 食已即吐， 吐势急迫难耐， ，小溲黄赤，心烦不寐，脉来滑数有力， 舌红绛而苔黄。
[治疗]: 大黄甘草汤
大黄四两，甘草一两上二味， 以水三升， 煮取一升， 分温再服。
[方义]: 大黄走而不守， 泻热破结， 荡涤肠胃， 可使胃火下降; 甘草和胃安中，载大黄以毕其功， 则呕吐自上。 如果火吐不大便秘结的，可用黄连10克，黄芩 10克， 生姜 10克， 党参6克， 清火和胃，降逆止呕，效果非凡。
(二) 下利
[病理]: 火热邪气， 下灼肠阴， 阴气不坚， 为火所迫， 发生下利。
[症状]: 肌肤发热， 下利脓血， 或者黄白粘液，腹痛下坠，脉来滑数，舌红苔黄。
[治法]: 两解表里火热
【方药】: 葛根半斤， 甘草二两， 炙， 黄芩三两， 黄连三两
上四味， 以水火升，先煮葛根，减二升， 内诸药， 煮取二升， 去滓， 分温再服。
[方义]: 葛根气味辛凉， 既能解肌退热，又能清宣肠胃，重用至八两以清表里之邪热; 黄芩， 黄连苦寒坚阴，清热止利; 加甘草扶中护正， 以调诸药。
(中医药之"三黄"， 被现代医学奉为珍宝屡用而不疑: 一，麻黄治喘; 二、黄连治利; 三、 大黄治疸。 此三药已划为西药领地之中。)
如果胆热下迫于肠， 发生腹痛下利， 红白粘液，下重难通，脉来弦数，舌苔薄黄。
【治法]: 清胆腑邪热
[方药】黄芩三两、 芍药二两' 甘草二两' 炙' 大枣l2枚、 擘。
上六味，以水一斗， 煮取三升， 去滓， 温服一升， 日再夜一服。
[方义]: 黄芩苦寒、 善清肝胆之火热; 芍药酸苦能养肝胆之阴。两药相合，酸苦为阴， 清火坚阴， 更能于土中伐木; 甘草'大枣味甘补土，此乃,见肝之病， 当先实脾"之义。
如果厥阴肝脏火热挟湿下利， 其辨证特点有二: 一是"热利下重.而有里急后重; 二是。下利欲饮水.，津为热伤之候。
[治法】: 清热燥湿， 凉血疏肝
[方药]: 白头翁、 黄柏、 黄连、 秦皮
上四味，以水七升， 煮取二升， 去滓， 温服一升， 不愈，更服一升。
[方义]: 白头翁味苦性寒， 擅清肠热而治毒利， 且能疏达厥
阴肝木之气; 黄连' 黄柏清热燥湿， 厚肠胃以上利; 秦皮苦寒、能清肝胆及肠道湿热， 凉血以坚阴。
此方亦治"产后下利虚极， 于白头翁汤中加甘草' 阿胶各二两。"阿胶救阴，甘草补中， 且以缓连' 柏之苦寒也。
姜x x， 男， 17岁。入夏以来腹痛下利， 日六七行， 后重努责，下利急而排便不出，再三努力， 仅少许红液而已。 口渴思饮，六脉弦滑而数， 舌苔黄腻。此为厥阴下利、 湿热内蕴， 肝不疏泄，如唐容川所云:"金木相沴、湿热相煎"之证。 为疏: 白头翁12克， 黄连，黄柏各9克、 秦皮9克' 滑石 15克、 白芍 12
克' 枳壳6克、 桔梗6克。 服二剂，大便次数减少，又服二剂，红色粘液不见， 从此而愈。
(三) 热厥
病理: 厥阴病， 有正邪交争， 阴阳消长的特点。如果阳热内盛而格阴于外，以致阴阳气不相顺接，便可形成手足厥冷的"热厥"。热厥的特点是发热在前，手足厥冷在后。张仲景所谓的"热深者， 厥亦深; 热微者，厥亦微。"
症状: 周身发热， 手足厥冷， 脉来滑大， 口渴，指甲色红，而大便不秘。舌苔薄黄的， 可用清热和阳的白虎汤; 如果大便秘结不通， 腹满或痛，脉来沉迟有力， 其舌苔黄厚而干的，可用通腑泄实之法， 如大柴胡汤，或小承气汤。 大便畅通之后，则手足转温， 其病可愈。
吕x x， 男， 48岁。 初秋患感， 体温高达39'8C，村中赤脚医注射"安乃净"退热药，旋退旋升。 四五日后， 身热至40C，口渴能饮， 手足却反厥冷，切其脉滑而大， 舌绛苔黄，辨为"热厥"书白虎汤原方， 两剂而瘥。
小儿高烧，可续发抽风与手足厥冷之证， 治法以清热疏邪为主，热退则诸证自解。反之则愈治愈甚。
(四) 温疟
[病理]: 外感风寒之邪藏于内脏， 至春夏阳气向外宣泄而始发。为伏气外出，寒蓄久而变热。
[症状]:"温疟者， 其脉如平， 身无寒但热， 骨节烦疼， 时呕。
[治法] 甘寒除热， 因势利导
[方药]: 知母六两， 石膏一斤， 甘草二两，炙，梗米二合，桂枝三两 "
上五味，以水一斗， 煮米熟汤成， 去滓， 温服一升， 日三服。
[方义]: 本方为白虎汤加桂枝。白虎汤清热生津止呕，加桂枝以治表邪之骨节疼烦。
以上所论犹末尽火证之治，举一反三余有厚望焉。
病理: (内经) 曰:.诸痛痒疮皆属于心.。
吴昆注日:"热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。故火燔肌肉， 近则痛， 远则痒，灼于心则烂而疮也，心为火故属焉。.然火燔致痛可分为二:一， 火淫经络; 二，火淫脏腑。
一、火淫经络
(一) 头痛: 一般常见者， 为少阳胆经之火上炎作痛，多在头之左右两侧疼痛，尤以夜晚为甚， 兼见口苦心烦，脉来弦数，舌质红绛， 苔则薄黄。
治用龙胆泻肝汤， 以清胆经火热则愈。如果阳明胃经之火上炎头痛，多在前额发作， 多见口渴思饮， 脉来洪大，苔则黄干。
治用白虎汤加葛根14克， 以清胃经气分之热则愈。
治验: 门头沟一女青年患额头痛， 兼见口噤难开， 吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车酸痛如绝。 服药甚多弗效。 切其脉则浮大而长。余曰: 此证火邪客于阳明经络所致。 为疏: 葛根15克、 生石膏30克' 玉竹 15克、麦冬 15克' 丹皮 10克、 白芍l0克' 钩藤 12克。
服三剂则痛止， 六剂则口能张开如常人， 九剂则诸证皆愈。
(二) 目赤: 少阳之脉， 起于目眦， 其支者，下胸中贯膈。少阳经中风，气壅而热， 可见' 目赤痛、胸满而烦等证。 邪在少阳，为年表半里之邪， 当以小柴胡汤治疗，禁用汗下之药。
(三) 小柴胡汤
柴胡半斤' 黄芩、 人参' 甘草炙、 半夏' 生姜各三两， 切，大枣十二枚' 擘。上七味， 以水一斗二升， 煮取六升， 去滓。再煎服三升温服一升，日三服。
方义: 柴' 芩清胆经之郁热， 则目痛赤可蠲; 人参' 炙草'大枣健脾杜微; 半夏、生姜和胃调中。
(三) 牙痛: 阳明经脉行于牙齿， 邪热客于经脉， 则见牙齿疼痛， 口渴、 心烦' 脉大、 舌苔薄黄等证。治用白虎汤加生地以清气血之热则愈。
(四) 咽痛: 多为肺胃之火循经上炎所致。 脉数而舌苔薄黄者， 治用黄连解毒汤; 如脉变数细主阴分已伤， 则用玄参20克， 生地30克， 青果 10克，板兰根15克， 生甘草 10克， 竹叶10克治之，慎用苦寒之药。
二， 火淫脏腑
(一)呕吐
[病理]: 胃肠结热，大结不通，火邪上逆作吐。
[症状]: 食已即吐， 吐势急迫难耐， ，小溲黄赤，心烦不寐，脉来滑数有力， 舌红绛而苔黄。
[治疗]: 大黄甘草汤
大黄四两，甘草一两上二味， 以水三升， 煮取一升， 分温再服。
[方义]: 大黄走而不守， 泻热破结， 荡涤肠胃， 可使胃火下降; 甘草和胃安中，载大黄以毕其功， 则呕吐自上。 如果火吐不大便秘结的，可用黄连10克，黄芩 10克， 生姜 10克， 党参6克， 清火和胃，降逆止呕，效果非凡。
(二) 下利
[病理]: 火热邪气， 下灼肠阴， 阴气不坚， 为火所迫， 发生下利。
[症状]: 肌肤发热， 下利脓血， 或者黄白粘液，腹痛下坠，脉来滑数，舌红苔黄。
[治法]: 两解表里火热
【方药】: 葛根半斤， 甘草二两， 炙， 黄芩三两， 黄连三两
上四味， 以水火升，先煮葛根，减二升， 内诸药， 煮取二升， 去滓， 分温再服。
[方义]: 葛根气味辛凉， 既能解肌退热，又能清宣肠胃，重用至八两以清表里之邪热; 黄芩， 黄连苦寒坚阴，清热止利; 加甘草扶中护正， 以调诸药。
(中医药之"三黄"， 被现代医学奉为珍宝屡用而不疑: 一，麻黄治喘; 二、黄连治利; 三、 大黄治疸。 此三药已划为西药领地之中。)
如果胆热下迫于肠， 发生腹痛下利， 红白粘液，下重难通，脉来弦数，舌苔薄黄。
【治法]: 清胆腑邪热
[方药】黄芩三两、 芍药二两' 甘草二两' 炙' 大枣l2枚、 擘。
上六味，以水一斗， 煮取三升， 去滓， 温服一升， 日再夜一服。
[方义]: 黄芩苦寒、 善清肝胆之火热; 芍药酸苦能养肝胆之阴。两药相合，酸苦为阴， 清火坚阴， 更能于土中伐木; 甘草'大枣味甘补土，此乃,见肝之病， 当先实脾"之义。
如果厥阴肝脏火热挟湿下利， 其辨证特点有二: 一是"热利下重.而有里急后重; 二是。下利欲饮水.，津为热伤之候。
[治法】: 清热燥湿， 凉血疏肝
[方药]: 白头翁、 黄柏、 黄连、 秦皮
上四味，以水七升， 煮取二升， 去滓， 温服一升， 不愈，更服一升。
[方义]: 白头翁味苦性寒， 擅清肠热而治毒利， 且能疏达厥
阴肝木之气; 黄连' 黄柏清热燥湿， 厚肠胃以上利; 秦皮苦寒、能清肝胆及肠道湿热， 凉血以坚阴。
此方亦治"产后下利虚极， 于白头翁汤中加甘草' 阿胶各二两。"阿胶救阴，甘草补中， 且以缓连' 柏之苦寒也。
姜x x， 男， 17岁。入夏以来腹痛下利， 日六七行， 后重努责，下利急而排便不出，再三努力， 仅少许红液而已。 口渴思饮，六脉弦滑而数， 舌苔黄腻。此为厥阴下利、 湿热内蕴， 肝不疏泄，如唐容川所云:"金木相沴、湿热相煎"之证。 为疏: 白头翁12克， 黄连，黄柏各9克、 秦皮9克' 滑石 15克、 白芍 12
克' 枳壳6克、 桔梗6克。 服二剂，大便次数减少，又服二剂，红色粘液不见， 从此而愈。
(三) 热厥
病理: 厥阴病， 有正邪交争， 阴阳消长的特点。如果阳热内盛而格阴于外，以致阴阳气不相顺接，便可形成手足厥冷的"热厥"。热厥的特点是发热在前，手足厥冷在后。张仲景所谓的"热深者， 厥亦深; 热微者，厥亦微。"
症状: 周身发热， 手足厥冷， 脉来滑大， 口渴，指甲色红，而大便不秘。舌苔薄黄的， 可用清热和阳的白虎汤; 如果大便秘结不通， 腹满或痛，脉来沉迟有力， 其舌苔黄厚而干的，可用通腑泄实之法， 如大柴胡汤，或小承气汤。 大便畅通之后，则手足转温， 其病可愈。
吕x x， 男， 48岁。 初秋患感， 体温高达39'8C，村中赤脚医注射"安乃净"退热药，旋退旋升。 四五日后， 身热至40C，口渴能饮， 手足却反厥冷，切其脉滑而大， 舌绛苔黄，辨为"热厥"书白虎汤原方， 两剂而瘥。
小儿高烧，可续发抽风与手足厥冷之证， 治法以清热疏邪为主，热退则诸证自解。反之则愈治愈甚。
(四) 温疟
[病理]: 外感风寒之邪藏于内脏， 至春夏阳气向外宣泄而始发。为伏气外出，寒蓄久而变热。
[症状]:"温疟者， 其脉如平， 身无寒但热， 骨节烦疼， 时呕。
[治法] 甘寒除热， 因势利导
[方药]: 知母六两， 石膏一斤， 甘草二两，炙，梗米二合，桂枝三两 "
上五味，以水一斗， 煮米熟汤成， 去滓， 温服一升， 日三服。
[方义]: 本方为白虎汤加桂枝。白虎汤清热生津止呕，加桂枝以治表邪之骨节疼烦。
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