刘渡舟伤寒论讲稿（二）-搜狗网页

二，其中，死于伤寒的达一百余人。从这个死亡数字来看，当时疾疫的猖獗是相当惊人的。因此，张仲景作为一个很有抱负的医学家，立志和疾病作斗争，治病救人，才写出《伤寒杂病论》这部著作。 原序“建安纪年以来”的“建安”是汉献帝的年号。从历史的情况考察，与张仲景所说的疾疫流行情况不大符合。“建安纪年以来，犹未十稔”，是说还没到十年，张仲景的家族死了那么多的人，全国的情况就可想而知了。从史书上来看，只在建安四年发生过瘟疫，但规模比较小，也不是很严重。因此，“建安”可能是“建宁”的误写。“建宁”是汉灵帝的年号，在建安之前。据《后汉书》记载，自汉灵帝建宁四年到光和二年，时间相去近九年，就有三次大疫流行，而且是很大的瘟疫，死的人很多。推测张仲景是在建安之时回忆建宁年间大疫流行的死亡情况，这就符合历史的事实了。建安年间发生的大疫在什么时候？不是在建安十年以内，是在建安二十二年。据《太平御览》记载，曹操之子曹植说过建安二十二年的疠气流行情况，达到了“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”的惨境。 除了当时疾疫流行的历史背景之外，促使张仲景写成《伤寒论杂病》还有一个原因。后汉时期，我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。在原序里面，张仲景列举了他写《伤寒杂病论》时所参考的丰富医书，包括“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷”。张仲景在这些参考书的基础上去粗取精，成就了《伤寒杂病论》这一巨著。同时，后汉时期药物学的蓬勃发展也促进了方剂学水平的提高，已经开始用复方治病并大量应用于临床。《伤寒杂病论》理法方药齐备，被称为“方书之祖”，关键是具备了这一先决条件。一些出土的文物也可以说明这个问题。因此，《伤寒杂病论》的问世反映了后汉时期我国医药学的发展水平和成就。 张仲景不仅继承了汉以前的医学成就，而且还有创造性的发展。扼要地说，他大大提高了中医学的辨证论治水平。虽然辨证论治在张仲景之前就有，但水平还是有限的。《伤寒杂病论》针对临床各种疾病，建立了完整的辨证论治体系。伤寒病就是急性、传染性、发热性的疾病，发病急，发病快；杂病就是伤寒以外的许多慢性疾患。如果不提高辨证论治水平的话；既论伤寒，兼论杂病，将是不可想象的。譬如说，《伤寒论》的六经分证方法来源于《素问·热论》，但不限于热证和实证，而是兼及虚证和寒证，同时客观反映脏腑经络、阴阳表里、寒热虚实的具体情况。把这些病变和证候都概括进去，六经分证就全面了，也更丰富多彩了，是一个很大的贡献。张仲景所使用的药物和汤液也十分丰富，《伤寒论》有113方，包括91味药物，就使理法方药一环扣一环，切合于临床实用。 由此可见，《伤寒杂病论》确实是一部承前启后、继往开来的著作，发展了汉以前的医学理论和治疗方法，直到现在也有一定的指导意义。张仲景有创造性，不是故步自封的，在前人的基础之上有所前进，有所发展。 （二）《伤寒论》的流传与版本 《伤寒杂病论》问世不久，由于兵火战乱的洗劫，这部书受到了严重的破坏，原来的十六卷也散乱了。公元1256年到3116年（距离仲景所在的后汉时期大约100年），西晋太医令王叔和很重视张仲景的《伤寒杂病论》，经过搜集整理和重新撰次，就成了《伤寒论》十卷。 这一历史知识要是搞不清楚，将来《伤寒论》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》等的关系问题就容易混乱。日本医家山田正珍说过：“殊不知古昔十六卷之本是王氏不传，虽叔和亦不得而见之矣。”也就是说，王叔和并没有完全见到十六卷本。因此，王叔和对于《伤寒杂病论》是有功劳的，否则的话这个书我们现在就看不到了。在整理过程中遇到难以接续的时候，王叔和有可能把个人的意见参与进去。如果因此责备王叔和破坏了原文，那是不公平的。还有学者认为王叔和把《伤寒杂病论》分为二书，这种论断也值得商榷。《伤寒论》原来的面貌、情况在历史材料中很不好查，只在史书中有一些线索。《隋书·经籍志》中记载有“《张仲景辨伤寒》十卷”，《唐书·艺文志》中记载有“《伤寒卒病论》十卷”。如果说王叔和把《伤寒杂病论》分为《伤寒论》十卷和《杂病论》十卷，为什么《隋书·经籍志》和《唐书·艺文志》没有记载？ 另外，在《宋史·艺文志》中记载了“《伤寒论》十卷，《金匮要略方》三卷”。之所以有此记载，是因为宋太祖时的一个节度使高继冲进献了《伤寒论》十卷共二十二篇，后来翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中发观了《金匮玉函要略方》三卷。宋朝治平年间（公元1065年），宋政府指令医官高保衡、林亿、孙奇等人校正医书。其中就对高继冲进献的《伤寒论》十卷进行了校正，然后刻版、印刷，沽之于市。同时，还校正了王洙发现的《金匮玉函要略方》，以及《伤寒论》的别本《金匮玉函经》。 现在通行的《伤寒论》版本只有三个：一个是明万历年间赵开美复刻的治平本，简称赵本；一个是明嘉靖年间汪继川复刻成无己的《注解伤寒论》本，简称汪本；还有一个是《金匮玉函经》，据说经过王叔和撰次，共八卷二十九篇，与《伤寒论》的内容基本相同但条文排列不尽相同，并且条文在前而药方在后。为什么会有《金匮玉函经》呢？据说《伤寒论》很受医家们的重视，为了避免战争破坏，就另订了一本。个人认为也不尽然，因为《金匮玉函经》的条文排列次序、个别条文以及体例，和赵本或汪本有很大出入，所以其方法、理解和学术方面与《伤寒论》并非完全一样。以上是《伤寒论》的历史沿革情况。 既然《伤寒杂病论》是张仲景命名的，那么又是如何变成现在的《伤寒论》的呢？这个历史由来已久。《隋书·经籍志》已经提到“《张仲景辨伤寒》十卷”，《辨伤寒》就是《伤寒论》。有的医家譬如柯韵伯据此埋怨王叔和把《伤寒杂病论》改作《伤寒论》，并不贴切。虽然《隋书·经籍志》说的是“《张仲景辨伤寒》十卷”，但是《唐书·艺文志》说的是“《伤寒卒病论》十卷”这个“卒”字是“杂”字的误写。因此，从王叔和撰次《伤寒论》开始，到底是《伤寒论》还是《伤寒杂病论》，还是个疑问。 我个人的见解，王叔和把《伤寒杂病论》改成《伤寒论》的可能性很小。公开称《伤寒论》是在宋朝。宋朝是以政府的名义来校正医书而流行于社会，此时不再称《伤寒杂病论》而称《伤寒论》，其影响力很大。为什么把《伤寒杂病论》改作《伤寒论》呢？这是有理由的。中国的传统很严格，书名岂容乱改？高保衡、林亿等人在《金匮》的序言里提到“张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷，近世但传《伤寒》十卷，《杂病》未见其书。”《杂病》这本书之所以没有被看到，因为王叔和只撰次了《伤寒杂病论》十六卷中的十卷，另六卷他找不到了。 既然《伤寒杂病论》为十六卷，其中《伤寒论》十卷，就有学者认为那六卷是《杂病论》。“张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷”，被认为是两个书相合而成的十六卷。这种认识是不对的。古人作书都用“合”字，“合二十卷”、“合十五卷”、“合一百卷”，这个“合”字不等于两书相合之“合”。十卷就是《伤寒论》，六卷就是《杂病论》，不符合逻辑。由于这个问题没有很好地加以澄清，就造成了一个错觉，即《伤寒论》是专论外感热病的。大家可以想一想，在王叔和撰次的《伤寒论》十卷里面一点杂病都不涉及吗？那是不可能的。 我反对一刀切的观点。《金匮要略》有没有治伤寒的？有没有太阳病？有没有六经病？头一个方子叫栝楼桂枝汤，治疗太阳病项背强几几，也就不过是脉沉而已，所以加栝楼根；痉病“必齘齿”，又是阳明的问题。因此，《伤寒论》和《金匮要略》虽然有所侧重，但不能一刀切，而是有机联系的。 二、《伤寒论》是一部什么书为了学好《伤寒论》，必须解决“《伤寒论》到底是一部什么书？”对于这个问题，历代医家有争论，也可以说是意见不统一。有些人受《伤寒论》这个书名影响，认为《伤寒论》只是治伤寒的。还有人认为即使是十卷，缺少了六卷，但从其精神来体会，其中既有伤寒，也有杂病，运用的是辨证论治方法。我个人持后一种观点。因此，不要把《伤寒论》这部书局限于治某一个病或用某一些方上。那是降格以求的，应当看出《伤寒论>是一部辨证论治的书。 （一）伤寒和杂病的本义 既然涉及到伤寒和杂病的问题，还有辨证论治的问题，就要具体地说一说其含义。《伤寒论》所讲的“伤寒”是指狭义的伤寒，不是广义的伤寒。广义的伤寒泛指一切外感热病而言，就如《素问·热论》所言的“今夫热病者，皆伤寒之类也”，包括风、寒、湿、温、暑、热所致的发热性疾病，都属于广义伤寒这一类。狭义的伤寒则仅局限在风寒外感这一方面。 让我们看看《伤寒论》的内容，其中有中风，有伤寒，有温病，有风温，记载了多种热病，应该说是广义伤寒。不过，它叙述的重点在于狭义伤寒的理法方药规律，对于温病和风温等只能说是备而不详。因此，《伤寒论》这部书还是论狭义伤寒的。为什么后世就发展出温病学说呢？说明这部书在温病方面有不足之处。但是，有些医家如陈修园反对这个说法，认为《伤寒论》也能治温病，麻杏甘膏汤（即麻杏甘石汤）、桂枝二越婢一汤也都是治温病的方子，就是强词夺理了。 什么是杂病？就是指伤寒以外的许多疾病。古代的分科不像现在那么细致，把伤寒等急性外感热病以外的疾病都概括为杂病。我们也可以认为杂病相当于一些慢性疾患，但并不绝对，一些杂病里也有急性病，但和伤寒等急性热病相比，杂病是属于一般的慢性病范围的。也就是说，“杂”即“多也”，是指多种疾病，是伤寒病以外的多种疾患。 伤寒和杂病是两个病理范围。伤寒是外感的急性热病，杂病是脏腑阴阳不调、气血津液失常等的变化，是多种多样的。虽然伤寒和杂病是两个范围的病，但就人体而言又是相互联系而不可分割的。因此，要是论伤寒而不论杂病，或者是论杂病而不论伤寒，则都不圆满。也就是说，“合而论之则双美，分之而论则两伤”。《伤寒杂病论》写作的科学特点就表现于此。为了具体地说明这个事实，下边就《伤寒论》的几个重大问题来说明伤寒与杂病的关系。 （二）《伤寒论》的六经辨证 六经辨证是《伤寒论》的首要问题，是《伤寒论》的辨证核心。究竟六经辨证是用于辨伤寒，还是辨杂病呢？“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“阳明之为病，胃家实是也”；“少阳之为病，口苦、咽干、目眩是也”；“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。这都是说伤寒的，还是也包括杂病呢？有人认为是说伤寒的。此说不全对，因为张仲景是一汉代人，写文章很严格，既然是说伤寒的，就不会说“太阳之为病”之类，应该说“太阳之伤寒”等等。既然没说“伤寒”，这个提法就是广义的。何况，在“太阳之为病”这个表证总纲下面有一条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者”，才名为伤寒。柯韵伯和方有执等医家看到了这些问题，提出“六经为诸病而设”，“非为伤寒一病而设”，强调六经是脏腑经络由表及里发病规律的总结。 如果我们有实践经验，就会发现临床上用《伤寒论》的理论也好，用六经辨证也好，并非仅治伤寒，也兼治杂病。实践是检验真理的惟一标准。由于张仲景立论的时候是由表及里，由阳及阴，因此仅仅太阳病是以表证为纲，阳明病的“胃家实”则是由伤寒传经到胃，胃津损伤而成燥热，燥屎不下，就称为“阳明病”。同时，《伤寒论》中还有因宿食不化或其他原因造成的大便燥结。因此，《伤寒论》中既有三个承气汤，还有脾约丸（即麻子仁丸）。大便燥结原因很多，也发生于杂病。现代临床的急腹症或肠梗阻，其病并非太阳病传至阳明而成，只要见到痞满燥实坚的证候，就可酌用大承气汤或大柴胡汤治疗。少阳病也是如此，表现为“口苦，咽干，目眩”，主方为小柴胡汤。现代临床的肝炎病，其病并非由太阳病传变而来，只要见到胸胁苦满、心烦喜呕的证候，常用小柴胡汤加减治疗，能收到很好的疗效。 总之，应该广义地看待六经为病，它是张仲景对脏腑经络发病规律的总结，采用六经这六个类型来驾驭诸病，有阴，有阳，有表，有里，有寒，有热，有虚，有实，都是一分为二的。三阳病和伤寒的关系较易理解，三阴病则相对困难。例如，太阴病是脾胃虚寒性疾病，上吐下泻，不可能都由外感传来，饮食生冷、脾阳素虚都是其病因。从六经分证的方法来看，是伤寒和杂病共论的。在临床过程中用六经分证的方法来驾驭和概括诸病，才叫辨证论治，怎么能说单为伤寒的传变而设？因此，张仲景在原序上才有这么一句话：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。” （三）《伤寒论》的变证 变证是从伤寒发展而来的，是由于治疗不当，或误汗，或发汗过多，或用火疗，或误吐，或误下，或“以冷水潠之”等导致。由于治疗不当，造成疾病面目全非，原来的伤寒也好，中风也好，均不存在了，出觋了一种新的疾病。这种疾病有寒性的，有热性的，有虚性的，有实性的，情况非常复杂。《伤寒论》中占三分之一的内容都是论变证的。就变证的辨证论治来说，虽然是由伤寒开始的，但误治后发生了变化，其辨析和治疗都比误治前更为复杂，有拨乱反正之法，有救急之法，要分标本缓急等等。变证绝非单纯的伤寒，实际上涉及了很多杂病的知识。例如，“发汗后腹胀满者”，以前可能有太阳病，发汗后表已解，但肚子胀起来了。此时的腹胀满是由于脾失健运，痰气凝结所致；治疗就要用厚朴生姜半夏甘草人参汤。