刘渡舟伤寒论讲稿（三）搜狗网页

　　这是一个治疗杂病的方剂，系三补七消之法，在临床很常用。类似的例子还有很多。因此，《伤寒论》的变证中有一定内容是论杂病意义的。 （四）《伤寒论》的夹杂证 夹杂证是指在伤寒中夹杂有其他疾病。客观事物都有其复杂性，人受病也不那么简单。在患了伤寒之后，只表现为恶寒发热、头身疼痛的情况确实存在，但也应看到伤寒往往有夹杂证。夹杂什么呢？例如，一般常说的伤寒夹食证就是内有停食而外感风寒，此时单用治伤寒的汗法之类就不行了。再如，“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，喘家就是素有喘病之人，甚至是心脏虚衰之人，患了伤寒以后不仅可能并发喘症，还有可能进一步出现“脉结代，心动悸”，此时还能用麻黄汤治疗吗？必须昼快用炙甘草汤。再如，虚人外感以后，“心中悸而烦者，小建中汤主之”，就是正虚邪实，有个标本缓急的问题。再如，伤寒后既有浑身疼痛，又有里虚寒的下利清谷，张仲景强调切勿发汗，因为体内已虚寒，没有火力腐熟水谷，怎么还能发汗呢？应当“急救其里，宜四逆汤”；“先救其里，宜四逆汤”。待下利清谷已愈，“后救其表，用桂枝汤”。因此，夹杂证很复杂，夹虚夹实，夹寒夹热，夹痰夹水，血瘀气滞，还有妇女的月经问题等等，没有杂病的知识显然是不行的，必须伤寒和杂病共问方可。 就拿妇女月经来说，有其生理和病理特点，会出现热瘀血实等妇科病，不懂妇科能行吗？单纯治伤寒，单凭麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤能行吗？肯定不行。再如，“老怕伤寒少怕痨”，老人阳气已虚，抗病能力低下，风寒邪气一伤，大多由太阳病迅速发展成少阴病，出现脉微细、但欲寐等证候。太阳和少阴相表里，少阴阳气先衰，自然容易入少阴。此时只强调伤寒病肯定不行，故《医宗金鉴·伤寒心法要诀》说：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形藏原非一，因从类化故多端。”这段话很科学，强调了外因与内因的关系问题。内因是根据，外因是条件。如果只看到了伤寒的外感机制，不考虑其内伤机制，诸如脏腑禀赋、男女性别、年老年幼、地区方域等，那怎么能叫做辨证论治呢？又怎么可能有“医门之圣书”、“医门之准绳”那样高的评价呢？ （五）《伤寒论》中的杂病 《伤寒论》里有很多条文既不提“太阳病”等六经病名，也不提“中风”或“伤寒”具体病名，只是冠以“病有”、“病有发热恶寒者”、“病常自汗出者”、“病胁下素有痞”等的提法，与伤寒根本无关，显然是论杂病的。“病胁下素有痞”，也就是我们现在所说的肝脾肿大，跟伤寒有什么关系呢？因此，《伤寒论》是一部伤寒与杂病并治的书，也是一部辨证论治的书。这样学习的话，我们的眼光就看得远了，就提高到了辨证论治的高度。 我们现在看到的《金匮要略》，是在宋朝由翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得来的。蠹简就是已经被虫子蛀过的竹简，其年代淹久可知，残缺不全也在所难免。从内容上看，《金匮要略》是张仲景的著作，与《伤寒论》十卷中的方剂是互补的，有些条文还存在重复，如《伤寒论·厥阴病》和《金匮要略·呕吐哕下利病》。宋代以后，一些医家强调《伤寒论》十卷和《金匿要略》分别是治伤寒和杂病之书，就把《伤寒杂病论》彻底分开了，这种认识影响至今。事实上，两书虽各有侧重，但也有交叉，不可割裂。 三、什么是六经《伤寒论》是以六经辨证为核心的。那么，究竟什么是六经呢？六经是名还是物呢？这在中医界里的意见是有分歧的。宋代以后，随着成无己《注解伤寒论》、朱肱《南阳活人书》等注释《伤寒论》的书籍问世，对于六经的看法也多了起来。 （一）历代注家对六经的认识 自宋代至明代，大多注家都承认六经是物质性的，并非一个单纯的名称，因为六经的证候群均建立在一定的物质基础之上。这个物质基础就是脏腑经络的生理和病理反应，所以它叫六经。到了清代，有些医家开始否定六经和经络的关系。时值晚近，更多注家公开说六经只是一个名称而已，叫“太阳病”等可以，叫“ABD”也可以，只承认六经病的证候。日本也有注家持此观点，并理直气壮地责难一些还讲脏腑经络的人，否认《伤寒论》之“六经”继承《素问·热论》的一面。 （二）六经的实质 本着“百花齐放”、“百家争鸣”的精神，个人认为六经是物质性的。中医连脏腑经络都抛弃的话，还讲传统干嘛？张仲景明明说“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》”，怎能偏偏抛弃《素问·热论》六经分证的经脉呢？《伤寒论》头一条就是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，与《素问·热论》的“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府”相呼应，是同一病理反应。同时，《伤寒论》多处谈经络与传经。例如，太阳病“头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，没有经脉就无法针刺阳明。再如，“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，不讲经脉能行吗？ 中医学建立在补素辩证法和唯物主义之上。脏腑经络学说是中医的生理学，如果被否定则无从论病。六经为病的证候发生于六经之外，皮之不存，毛将安附焉？所谓辨证，就是正确认识脏腑经络的生理病理变化。脏腑经络、营卫气血的生理病理变化反映了疾病的本质。如果没有物质的运动，怎么能够辨证？《伤寒论》的六经辨证辨的就是脏腑经络的客观反映。如果离开这个前提谈六经分证，那是不可思议的。明朝医家张介宾（字景岳）说过：“经脉者，脏腑之枝叶”；“脏腑者，经络之根本”；“治十二经之道，在阴阳明，表里析，气血分，虚实见。凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之”。这种将经络和脏腑视作一个整体的认识，对我们理解六经分证是有好处的。 脏腑和经络相连，经络通行内外，就如人体的枝叶；脏腑深藏体内，就如人体的根本，构成了一个整体结构。因此，脏腑的一些生理病理通过经络可以反映于外，而经络的疾病也可以传之于脏腑，构成了阴阳表里出入的有机关系。我们在临床上能掌握十二经的生理病理，也就掌握了脏腑经络的生理病理，才能在辨证的时候知阴阳、达表里、知寒热、分虚实，才会分析和治疗疾病。这就是中医学的特点之一。六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括。例如，太阳病实际上是手足太阳经和膀胱、小肠的病变。再如，“阳明之为病，胃家实是也”，胃家实就是胃腑的病变！ （三）六经辨证的实质 《伤寒论》以六经为核心。如果六经只是一个名称，不反映脏腑经络的生理病理变化，辨证就有困难了。中医的辨证论治以阴阳学说为指导，又可具体分为阴阳、表里、寒热、虚实八个方面。这八个方面相互对立，相互依存，以阴阳为总纲。例如，太阳病是阳病，属于六腑，其经主管体表而统卫。没有太阳腑和太阳经，太阳表证和膀胱里证如何确立？同时，太阳与少阴相表里，膀胱与肾相表里。“实则太阳，虚则少阴”。如果具备了太阳之气虚寒的条件，唇亡齿寒，就可以由太阳入少阴。阳明与太阴、少阳与厥阴的关系无不如此。这就叫阴阳表里出入之机。六经是脏腑的反映，三阳经反映六腑，三阴经反映五脏。“阳道实而阴道虚”，故三阳经证候均反映实证、热证、表证，三阴经证候均反映虚证、寒证、里证，有其规律性。疾病发展到三阴经都是正气抗邪无力所致，所以多见一些虚衰的证候。 医生要掌握辨证论治，首先就要抓阴阳，将疾病分为阴证与阳证两类。就六经辨证而言，就是先分为三阳病与三阴病，然后再用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实等具体情况。张仲景就是以三阴三阳为纲的，“治病必求于本，本于阴阳”。这样就对一切疾病有了指导作用。六经辨证包括两方面的问题。其

　　一，经脉和脏腑的关系问题。二者的关系正如张景岳所说的本末一样，故六腑有其经，五脏也有其经，在临床辨证的时候必须把它们区分开来。邪气浅时病在经脉，邪气深时病及脏腑，均会出现相应的证候。例如，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”是太阳经证，如同枝叶为病；当出现烦渴、身热、小便不利的太阳蓄水证时，就是太阳腑证，如同根本为病。虽然同为太阳病，但有经腑之分。其他诸经也都是如此。例如，阳明病出现缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、睡卧不宁，是阳明经证；出现腹满、便硬、拒按、疼痛、潮热，是阳明腑证。其

　　二，脏与腑、经与经是有机联系的。脏腑相表里，阴阳的变化与病邪的出路以此为基础。例如，少阴病阳气恢复而能抗邪以后，有可能出现表病的证候，如一身尽热和尿血，就是少阴肾的邪气外出于膀胱。 六经所包括的脏腑经络有气化的特点。这是中医独特的理论。就如外界有风、寒、暑、湿、燥、火六气一样，人体六经也有风、寒、火、热、燥、湿六气，在发病的时候就会反映这一特点。例如，太阳为寒水之经，故太阳病里多水证和寒证，如五苓散证、苓桂术甘汤证、真武汤证均为水证。再如，阳明之气为燥，多见痞满燥坚实的燥病证候；太阴之气为湿；多见腹泻等湿病证候；少阳之为病会出现口苦，因为少阳之气为火，苦是火之味；厥阴之为病会出现气上撞心，因为“厥者尽也”，达到了极端，其气是风木之气，故上撞有力，甚而“心中疼热，饥而不欲食”。 古人把六经分证的方法概括为两句话。其

　　一，“经者，径也”。六经就像道路一样，是邪气进退的出路，在辨证时必须据经来认识。中国民间还保留了这一历史痕迹，年长患者会询问医生：“我的病在哪一经？”由于经脉各有分布特点，才有太阳经为表、少阳经为半表半里、阳明经为里的认识。其