《赵洪钧医学真传（续）
编者按：此内容是赵洪钧老师新著《赵洪钧医学真传（续）——方药指迷》的内容。
三、小青龙汤[3]
今《方剂学》教材说，小青龙汤的功效是：解表散寒，温肺化饮。
我想特别强调一下小青龙汤的止喘作用，且特别说明它适用于急慢性支气管哮喘，是中医治此病的最佳方剂。
由于张锡纯先生对此方的认识颇具启发，这里引出他在《医学衷
[1]葛根芩连汤：麻黄、桂枝、甘草(炙)、杏仁、生姜、大枣、石膏
[2]柴胡桂枝汤：葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草(炙)、生姜、大枣
[3]小青龙汤：麻黄(去节)三两芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两五味子半升半夏(洗)半升
先煮麻黄，水一斗至八升，去上沫内诸药，煮取三升，温服一升（《伤寒论》）
【按：1两(3帖/1帖）≈13.8g/4.6g；五味子半升≈38g/13g；半夏半升≈42g/14g】
中参西录》中所述认识过程。他说：
伤寒、温病心下蓄有水饮作喘者，后世名之为外感痰喘，此外感中极危险之证也。医者若诊治此等证自逞其私智，无论如何利痰、如何定喘，遇此证之轻者，或可幸愈，至遇此证之剧者皆分毫无效。惟投以《伤寒论》小青龙汤则必效。……
愚初为人诊病时，亦不知用（洪钧按：即小青龙）也。犹忆岁在乙酉，邻村武生李杏春，年三十余，得外感痰喘证，求为诊治。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。投以散风清火利痰之剂，数次无效。继延他医数人，皆无效。迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚谂一老医皮隆伯先生，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。诊视毕，曰：“此易治，小青龙汤证也。”遂开小青龙汤原方，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱。一剂喘定。继用苓桂术甘汤加天冬、厚朴，服两剂全愈。
愚从此知小青龙汤之神妙。自咎看书未到，遂广阅《伤寒论》诸家注疏，至喻嘉言《尚论篇》论小青龙汤处，不觉狂喜起舞。因叹曰：“使愚早见此名论，何至不知用小青龙汤也。”从此以后，凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加生石膏方效。迨至癸巳，李杏春又患外感痰喘，复求愚为诊治。其证脉大略如前，而较前热盛。投以小青龙汤去麻黄，加杏仁三钱，为其有热又加生石膏一两。服后，其喘立止。药力歇后，而喘仍如故。连服两剂皆然。
此时皮姓老医已没，无人可以质正，愚方竭力筹思，将为变通其方，其岳家沧州为送医至，愚即告退。后经医数人，皆延自远方，服药月余，竟至不起。……
我建议读者，再认真阅读《医学衷中参西录》第五期第五卷所载“用小青龙汤治外感痰喘之经过及变通之法”一文，必有很大收获。
以下试举古今验案3例。盖验案很多，不遑多举。
案1：咳喘（温载之医案）
张云亭年届古稀，冬日患吼喘咳嗽，医谓肺虚水亏，概用补肺滋水之剂，愈服愈剧，甚至喘息胸高，不能睡卧。每夜坐以待旦，自分必无生理。其子求余诊治。审其脉现沉紧。乃寒入少阴，水气凌肺，宜用小青龙汤温散寒邪。其子见有麻黄、细辛，恐其年老不胜药力。余曰：此方乃和解之剂，有开有合，非大散之品。常云有病则病当，非此方不能平其喘咳。其疑始解，煎而服之。次日，喘平咳止，身始安枕。随用温平之剂，调理而愈。（《温病浅说温氏医案·年老气喘》）
洪钧按：略通西医者，必知此案是支气管哮喘。患者十分痛苦，自分必死。盖喘剧不能卧，常人皆知十分危险。温氏投小青龙汤一剂即喘平咳止，足见此方神验。又，温氏不以解表视此方，谓其乃和解之剂，此说虽非全无道理，却非仲景心法。无论如何，知道此方善治哮喘，即有见地。
案2：咳喘（邢锡波医案）
斐某，男，25岁，学生。
病史：患者自幼即患咳喘，每至节气变化即发作加剧。今天气骤热，汗出贪凉而诱发。初起咳嗽喘促，喉中有水鸡声，呼吸困难，不能平卧。唇面有时紫绀，张口抬肩，鼻翼扇动，喘轻时亦有痰声。其痰呈泡沫状，胸满不舒，头眩痛，食少纳呆，大便干燥，小便短赤，烦热自汗出，冬轻夏重。脉沉弦细，舌质淡，苔薄白。
证属：寒饮内蕴，升降失职。
治宜：散寒涤饮，平喘宣肺。
处方：白芍12g，桂枝10g，杏仁10g，葶苈子10g，五味子10g，清半夏10g，麻黄8g，干姜5g，细辛3g，甘草3g。
连服2剂，咳喘显著减轻，胸闷舒畅，喉中已无痰声，食欲好转。脉现沉滑，舌质红润。是寒饮已去，伏邪化热之象。仍宜宣肺平喘，豁痰清热。
处方：生石膏15g，杏仁12g，麻黄10g，葶苈子10g，炒苏子10g，清半夏10g，桔梗6g，五味子6g，瓜蒌仁6g，细辛3g，甘草3g。
连服4剂，咳喘已平，头不眩晕，呼吸顺利，食欲增进，精神恢复。后以疏肺化痰，健胃降逆之剂调理而愈。
洪钧按：此案更是典型的支气管哮喘。邢氏最初所用方即小青龙汤加葶苈子，亦无不可。但须切记，小青龙汤治喘必用麻黄（还有细辛、五味子、桂枝、干姜），尽管仲景法小青龙汤见喘或去麻黄且加杏仁。我认为，小青龙汤治咳喘，生石膏并非必用——见有热象再用。［苏：此案的初诊是否可因“大便干燥，小便短赤，烦热自汗出”而加生石膏？］
案3：喘息性支气管炎（赵绍琴医案）
祁某，男，47岁。
初诊：喘咳10余年，遇寒即发，痰多清稀，甚则喘急不能卧。近因感寒，喘咳又作，入夜尤甚。舌白苔腻水滑，脉象沉弦，按之紧数。寒饮相搏，气逆上冲，喘咳由是而作。温化寒痰，以定其喘，小青龙汤法。
麻黄6g，桂枝6g，半夏10g，细辛3g，干姜6g，白芍10g，炙草6g。七付。
二诊：药后喘咳渐减，痰量亦少。脉仍沉弦，仍以前法进退。
麻黄3g，桂枝6g，半夏10g，细辛3g，白芍10g，干姜6g，炙甘草6g，杏仁10g，旋复花10g。七付。
三诊：两进小青龙汤，咳喘渐平，食少痰多，脉沉已起，舌白苔润。仍宜宣肺化痰方法。
苏叶子各10g，杏仁10g，浙贝母10g，莱菔子10g，白芥子6g，炒枳壳6g，桔梗10g，焦三仙各10g，半夏10g，陈皮10g。七付。
药后喘咳皆止，纳食增加。嘱其忌食寒凉饮食，运动锻炼以增强体质，预防感冒，以防其复发。（《赵绍琴临证验案精选》）
洪钧按：赵氏见咳喘用小青龙汤，且连用14日，可谓卓识。可惜第三诊全用止咳祛痰药。又小青龙汤用量较小，故效果不甚满意。由此案也可知，多年的哮喘很难一服即愈。此类患者多有全身正夺，特别是肾气不足。故我治此证，每于初诊即加用补益药，特别是熟地、参、芪、生山药等。如此用药十九以上疗效甚好，不必担心补益药不利于除饮和宣肺化痰。
案4：支气管哮喘（赵洪钧医案）
冯某，女，70岁，威县时庄村人，2004年8月23日初诊。
约40天前发生气短如哮喘样，连续输液26日好转。但是，近10日来腹胀渐重，全身乏力并多汗。一般情况可，饮食、睡眠可。面色和双手均显苍白。心肺听诊大体正常。无下肢水肿。无既往史，无其他重病史。脉弱，舌淡。血压120/70mmHg。处理如下：
陈皮10g、茯苓15g、半夏8g、苍术6g、桂枝15g、五味子10g、川朴6g、枳实8g、乌药8g、党参10g、黄芪15g、附子10g、干姜5g、白芍15g、麻黄4g、川芎5g、甘草4g、生姜20g。常规水煎日一付。
香砂养胃丸[1]6g日2次；金匮肾气丸9g日2次；藿香正气水5ml日2次。
8月27日再诊：腹胀大好，体力大好，仍有小汗，脉象接近正常。舌略淡。上方去正气水，加百喘朋1片日3次。
2005年7月25日四诊：近日连阴雨，旧病复发。喘不重，但不能活动，在家服西药胃肠反应明显。双肺听诊可闻哮鸣音。脉舌象大体正常。仍守上年8月27日方。
2006年9月5日六诊：旧病复发三四天，服西药无效。脉略有弦象，舌象可。血压120/70mmHg。无下肢水肿。仍守上方。
［苏：据《赵洪钧临床带教答问》P111，此案还有后续“2008年7月4日七诊：2007年夏天未发作。近日又有小气短——明显较前几年发作时轻。仍守上方。”］
按：70岁的人首次发作呼吸困难，应该首先怀疑心力衰竭，但患者的病史、临床表现和体检所得都不支持心力衰竭，仍应按支气管哮喘治疗。此后两年均在盛夏发作，也不支持老慢支或肺心病。故小青龙汤加减效佳。此人再未就诊，应是根治了。又，患者三次发作均在盛夏雷雨天气前后，故完全用感寒解释哮喘也不准确。此所以西医有过敏性支气管哮喘之说。又，我不是照用的小青龙汤原方，但其中的要药全部有（麻黄、桂枝、白芍、五味子、干姜），惟缺细辛。最好用上。同时用金匮肾气丸就是补益肾气。百喘朋含麻黄素，故同时用之就等于中药中加量了麻黄。
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