心悸不适，如何清内湿治疗？
心 悸 验 案
01
杨某，男，37岁，2017年3月15日初诊。
主诉：心悸紧张半年。
现病史：自诉半年来早醒，醒后心悸、紧张、耳鸣；晨起口苦、嗳气明显，口渴喜凉饮，干咳无痰，每日下午3～5时手麻、胸闷，夜间12时至凌晨1时手麻；小便黄，大便溏，日一行，便前偶有腹痛。舌质红，苔黄腻，舌下脉络迂曲较重，脉弦滑稍数。目前在服用西药抗焦虑药。
辨证：湿热蕴结，上扰心神。
治法：祛湿清热，解郁安神。
处方：
柴胡20g，龙胆草6g，炒栀子10g，淡豆豉10g，金钱草60g，焦山楂30g，杏仁10g，厚朴12g，丹参30g，旋覆花包煎10g，生赭石5g，生大黄6g，黄芩10g，草果10g，槟榔15g，法半夏10g。
14剂，水煎服，日1剂。
二诊：服药后心悸、紧张减轻，咳嗽改善，大便日行1～3次，便时腹部不适，情绪差则腹泻，耳鸣，怕声音，遇声响则烦躁。舌质红，苔薄黄，舌下脉络迂曲，脉弦滑。
处方：
柴胡20g，炒栀子10g，淡豆豉10g 金钱草60g，焦山楂30g，杏仁10g，厚朴12g，丹参30g，旋覆花包煎10g，生赭石5g，地榆15g，黄芩10g，郁金10g，生龙牡先煎各15g，法半夏10g。
7剂，水煎服，日1剂。
服药后诸症皆减，在上方基础上随症加减，服药30余剂而愈。
按 语
湿热蕴结，上扰神明，神明不宁则心悸，紧张；湿热累及肝胆、脾胃，胆火上攻，升降失常，则口苦嗳气，耳鸣，腹痛便溏；湿热痹阻，气血不畅，经络不通，则胸闷，手麻；湿热伤津，则口渴，干咳，小便色黄；舌红苔黄腻，脉弦滑稍数，为湿热内蕴之象；舌下脉络纡曲，为气血阻滞之征。
《伤寒论》记载：“发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”故首诊以栀子豉汤合龙胆泻肝汤加减。
炒栀子、淡豆豉清心泻火，宣郁除烦；柴胡、黄芩疏肝清热，解郁燥湿；龙胆草、金钱草清利肝胆湿热；旋覆花、生赭石顺降胃气；草果、槟榔、法半夏、厚朴祛湿化浊，行气降逆；杏仁、川军降气通腑泻热；丹参、焦山楂活血消积。
全方共奏清热除湿、疏理气机之功。
二诊时情绪改善，大便增多，但时有烦躁，故去龙胆草之苦寒，草果、槟榔之辛温，加生龙骨、生牡蛎以镇静安神，地榆、郁金凉血解郁。
02
周某，女，57岁，2019年1月22日初诊。
主诉：心悸反复发作7年余。
现病史：患者7年前绝经后时有心悸，伴烦躁，胸闷，颈项不适，有时头枕部痛。食后反酸，呃逆，口渴，晨起口苦，下肢凉，腰酸膝软。近日入睡困难，多梦早醒。大便质黏不畅，2～4日一行。舌体胖大，舌质暗，舌苔中根部黄，舌下脉络迂曲重，脉弦滑左细。白细胞计数偏低病史10年，最低曾降至2.8×109/L。
辨证：肝郁脾虚，湿热内扰。
治法：疏肝健脾，清热祛湿。
处方：
柴胡20g，黄芩10g，法半夏9g，党参10g，旋覆花10g，生赭石5g，金钱草60g，丹参30g，泽兰30g，厚朴10g，焦槟榔15g，生白术30g，枳实10g，瓜蒌30g。
21剂，水煎服，日1剂。
二诊：心悸症减，睡眠好转，口渴不思凉。舌苔根黄，舌下脉络迂曲较重，脉弦滑稍数。复查白细胞计数：5.49×109/L。
处方：
柴胡20g，黄芩10g，法半夏6g，党参10g，旋覆花10g，生赭石5g，金钱草60g，丹参30g，泽兰30g，厚朴10g，焦槟榔10g，生白术30g，瓜蒌30g，炒栀子6g，麦冬15g。
21剂，水煎服，日1剂。
药后患者诸症均减，再次复查白细胞计数：5.65×109/L。
按 语
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》96条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸……小柴胡汤主之。”第101条称：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
患者心悸，心烦，胸闷，反酸，呃逆，口渴，均为小柴胡汤证，故以小柴胡汤加减治疗。
患者情志不舒，肝气郁滞，木克脾土，脾失健运，蕴生湿热，内扰心神，故见心悸，烦躁，胸闷，眠差；肝气犯胃，胃失和降，胆火上攻，灼伤胃阴，故见口苦，口渴，反酸，呃逆；湿热阻滞经脉，气血运行不畅，故见头痛，颈项不适；湿热下注，阳气内郁，形体失养，故见腰酸膝软，下肢凉；湿热下注肠腑，故见便黏不畅；舌体胖大，属脾气亏虚；舌质暗，舌苔中根部黄，舌下脉络纡曲重，脉弦滑左细，为湿热瘀阻之象。
首诊治以柴胡疏肝解郁清热，党参、白术健脾益气，厚朴、枳实、瓜蒌、焦槟榔下气通腑，旋覆花、生赭石降逆和胃，金钱草、黄芩清热利胆燥湿，泽兰利水活血，丹参活血化瘀。
二诊患者白细胞上升明显，未出现心悸，胸闷，头枕疼痛，仍有口渴、舌苔根黄，舌下脉络迂曲减轻。故去枳实，减少法半夏、焦槟榔用量；加炒栀子、麦冬以清热生津，仍以疏肝健脾为法调理。
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