清唐容川《血证论》

清·唐容川《血证论》，是祖国医学一部论述血证的专书。撰于1884年，该书“吐血篇”指出了治疗血证的四大原则,即 “止血、消瘀、宁血、补虚”。我们把它看作治疗出血证的一般原则，现分述如下：

—、止血

唐氏指出：“止血为第一要法”。又说:“所谓止血者，即谓此未经溢出，仍可复还之血，止之使不溢出，则存得一分血，便保得一分命”。从唐氏所论止血法内容来看，虽有狭义和广义之分，含有“急则治其标”与“治病必求于本”之别；但临床运用，又互相关联。如唐氏所说的：“火热相搏则气实，气实则迫血妄行”，指出：“泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正”。若因血脱、气脱者，则益气以固其脱，即唐氏所说：“血尽而气亦尽，危脱之证也,独参汤救护其气，其气不脱，则血不奔矣”。如因寒邪、伤风、瘟疫、伤暑、恼怒、劳倦、跌打损伤、阴虚火旺等，均应辨证施治，除其病因，而达止血的目的。又如十灰散，虽用炭类收敛固涩、止血以治标，但仔细剖析，本方还具有清热止血，凉血止血，活血止血等病因治疗的含义。可见唐氏所论止血法，实含有收敛固涩以治其标，除因宁血以治其本的双关意义。

二、消瘀

唐氏指出：“消瘀为第二法”。他说：“血既止后，其经脉中已动之血，有不能复还故道者……既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙……故以祛瘀为治血要法”，又说：“凡治血者，必先以祛瘀为要”，“旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也”。唐氏运用消瘀法来治疗出血证，常为现代医学所忽略,这一疗法可能包含有理论和实践意义，如上消化道出血，临床常常出现吸收热，如在治疗出血的同时，加一些活血化瘀的药物，则吸收热较少发生或不发生。又如手术后常常有后遗症，若给以行气活血治疗，则后遗症会较少发生或发生较轻。长沙市第一人民医院应用红花泽兰液预防家兔盲肠创伤性腹膜粘连，获得满意的效果。又如软组织损伤后，每遇天气变化，即发生老伤作痛，祖国医学根据跌打损伤的治疗原则，在受伤后及时给以行气活血治疗，常常可以预防软组织损伤的后遗症，这些经验值得我们研究和借鉴。

唐氏认为：“离经之血虽清血、鲜血亦是瘀血”，进一步扩大了瘀血的范围，这对临宋有指导意义。大凡有出血者，都要考虑有瘀血内留的问题。唐氏又常常以不同部位的出血而区别为瘀血攻心，瘀血乘肺，瘀血在腠理，瘀血在肌肉，瘀血在三焦，瘀血在脏腑经络之间。针对不同部位的瘀血证，而给以不同的活血化瘀方药治疗。除此以外，唐氏还提出许多以瘀血为主的各种病证。如蓄血证、痨瘵、单腹胀、肠覃、经血不调、痛经、崩漏、经闭、产妇瘀血、疮血、创血、跌打血等。还指出：大凡各种痛证、昏迷、脱发、口渴、发热、石瘕、吐脓、便脓、疮脓、肌肤甲错和神经精神症状均与瘀血有关。

三、宁血

唐氏指出：止血、消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。他说：“其血复潮动而吐者，乃血不安其常故也，必用宁血之法，使血得安乃愈”。在宁血法中，唐氏特别强调宁气治疗的重要性，他说：“冲气上逆……气逆血升，此血证之一大关键也”。又说：“血之所以不安，皆由气之不安故也，宁气即是宁血”。唐氏根据血证的不同病因而采取不同的宁血方药，他常常在上部各种出血证的不同治疗中，加一类降气的药物。如因“外感风寒而致吐血”，用香苏饮以解表降气而宁血。如因“胃经遗热，气燥血伤，而血不安者”，用甘露饮以清热降气而宁血。如因“肺经燥气，气不清和……以致其血牵动”，用清燥救肺汤加犀角、丹皮以润燥降气而宁血。如因“肝经风火，鼓动煽炽，而血不能静者”，用丹栀逍遥加味以清肝、疏肝而宁血。总之，唐氏的宁血法包含有病因治疗的意义和未病先防的精神。

四、补虚

唐氏指出 “邪之所凑，其气必虚；去血既多，阴无不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法”，又说.·“其虚未成者，更不可留邪为患，故实证断不可用补虚之方”。

统观《血证论》全书，唐氏提出补虚应掌握以下三个原则：第一，“补虚乃收功之法”，常用于出血之后。第二，出血议补，应辨虚之轻重，虚在何脏，属气、属血、属阴、属阳，一律应从虚损论治。第三，邪气未去，其虚未成，不可妄补，误补则留邪为患，闭门留寇，助贼为殃，故实证者断不可补。

现把补虚大法，分述如下：

(一）失血肺虚：从理论上讲，肺脏的气血阴阳都可以致虚，但临床上最常见的有肺气虚与肺阴虚。肺气虚宜保元汤，肺阴虚宜辛字润肺膏(或百合地黄汤)。

(二）失血心虚：心的气血阴阳都可以致虚，心气虚宜用四君子汤酌加安神定志药；心阳虚宜用人参养荣丸酌加安神定志药；心血虚宜用四物汤酌加安神定志药；心阴虚宜用补心丹酌加安神定念药（安神定志药，如茯神、远志、酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、五味子、朱砂、磁石、琥珀等)。

(三）失血脾虚：脾气虚南养真汤；脾血虚用归脾汤；脾阴虚用甲乙化土汤；脾阳虚用人参养荣丸。补胃阴用甘露饮或清燥养荣汤。

(四）失血肝虚：肝血虚用四物汤加酸枣

仁、知母、女贞子、旱莲草、制首乌、枸杞子等；肝阴虚用一贯煎。

(五）失血肾虚：肾阴虚用六味地黄汤或左归饮；肾阳虚用附桂八味丸或右归饮。

五、《血证论》的临床价值

«血证论》是唐氏治疗血证的临床经验总结，它可以作为我们治疗血证的一般原则，现以上消化道出血、宫外孕为例，谈谈其书的临床价值：

上消化道出血是一个常见症，过去这类病人多采用安络血、止血环酸、维生素K、垂体后叶素等治疗，止血效果一般，且易因陈旧性出血吸收而致发热。上海第一医学院采用活血、泻火、降气而止血的原则，用大黄、三七、白及制成止血片，治疗16例上消化道出血，初步证明它能促进大便潜血转阴天数缩短，吸收热病例减少，值得进一步探讨。

根据现代药物成分和药理分析：白及含挥发油、粘液质、淀粉，有化瘀止血、生肌敛疮作用，有缩短出、凝血时间，增加血小板的功能，临床常用于消化道、呼吸道及外伤止血，作用胜于明胶海绵。三七含多种三萜皂甙，有止血活血作用，有缩短家兔的凝血时间，并能收缩血管，有抗肝素样作用，但在髙浓度时却扩张血管。大黄含蒽醌及鞣质，性寒能清，味苦能降，轻煎通便，久煎涩便，少量健胃，大、量泻下，具有清热燥湿，泻火攻下，活血化瘀，降气止血等多方面作用。根据《血证论》:“瘀血不去则新血不生”，“泻心即泻火，泻火即止血”，“止血而不留瘀”的理论，采用上述药物治疗上消化道出血而获得疗效。

宫外孕属于《血证论》的中部瘀血证，山西医学院把宫外孕分为两期，即未破损期及破损期，破损期又分为休克型与不稳定型。此二型属腹腔内流动性血液未凝成血肿包块者，治疗用宫外孕I号方(丹参、赤芍、桃仁)，如宫外孕破损期时间较长，腹腔内血液已形成包块者，则用宫外孕n号方(丹参、赤苟、桃仁、三棱、莪术)治疗。根据《血证论》理论，凡属离经而未离体的血液均为瘀血，治疗应以活血化瘀。

临床实践亦证明，在宫外孕破损后的治疗中，一般多不用止血药，尤其不宜用炭类止血药，大量炭类止血药，易使腹腔血液过早凝固，形成较大而硬的血肿包块，难于吸收，子宫内蜕膜难于剥离，阴道出血也不易停止。由于本病是少腹瘀血证，因此活血化瘀药要贯彻疾病发生、发展的全过程。如有休克者，在I号方基础上加人参、附子等药。并适当应用攻下药，以疏通肠胃，有利于血肿包块的吸收。

从以上举例，说明《血证论》是可以作为我们治疗血证的临证指南的。

六、治疗出血证时应注意的几个问題

(一）止血与活血。出血在前为因，疲血在后为果，如瘀血留而不去，又可转化为瘀血为因，出血为果。因此，出血与瘀血是一个互为因果的转化关系，如临床表现既有出血又有瘀血，治疗当用止血.活血法6其次，止血往往有留瘀之弊，活血也往往有出血之忧，因此，止血与活血并用，有相得益彰的作用。

(二）止血与宁血。止血为治标，宁血为治本。出血用止血法，为“急则治其标”，血止后用宁血法，为“缓则治其本”，这也是治疗血证不可分割的两个组成部分。

(三）止血与补血。出血当止，这是因为“止得一分血，便保得一分命”。血虚当补，这是因为血有运输、营养的重任。如一个患者出血过多，则需一面止血，一面补血，双管齐下,不可延误。中医认为有虚当补，补则正复。其次，在补血时又要注意气血同源，阴阳互根的相互关系，或补其气，或补其血，或补其阴，或补其阳，从不同的角度治疗达到补血的同一目的。

(四）上部出血一般应加降气药和引血下行药。这是因为在正常生理情况下，肺气宜肃降，胃气当下行，肾气应潜纳，肝气应升发。在病理情况下，肺气、胃气、肾气应降而不降，应纳而不纳，肝气虽应升，而升发太过，都可以招致上部出血，因此治疗时应加引血下行的药，如牛膝。如系上消化道出血(呕血），加旋复花、代赭石、降香等降胃气。如系呼吸道出血，加苏子、杏仁、陈皮等降肺气。如系肝阳上亢，加石决明、珍珠母等平肝潜阳。如系肝火上炎,加龙胆革等清肝泻火。如系肾不潜藏，加生龙骨、生牡蛎以潜纳肾阳。

(五）下部出血一般应加升提药，这是因为在正常生理情况下，脾气应升，肾气应固，如脾气不升，肾气不固，则常表现为下部出血，如便血、尿血、崩漏等，因此治疗时应加柴胡、升麻、荆芥穗以升阳；五味子、赤石脂、乌贼骨以固肾收涩。

(六）泻火药的应用问题》出血证，热证多，寒证少；实证多，虚证少。因此在临床上应用苦寒泻火的方药成为治疗出血证的主流，但用之太过，往往导致“寒则血凝”，为了防止致瘀，免留病根，宜加少量药以反佐，或炒而用之，以制其苦寒之性，同时也符合“红见黑止”的理论。另外，苦寒药用之太过，也易损伤胃气，为防止此弊，亦可酒炒或炒炭。

(七）滋阴药应用问题。滋阴药多甘寒滋腻，容易碍胃，素有痰火和湿热者，也易留滞。用时宜注意，如需久用，酌加少许肉蔻、砂仁之类，以开胃醒脾。

(八）失血过多者，宜加补气药，以防气随血脱，亡阴亡阳，如一味独参汤，可收益气固脱之功，它符合中医的“有形之血不能速生、无形之气宜当急固”的理论。

(九）凡离经而未离体之血，不论新久，均属瘀血，宜使其消散，或排出体外，以免发生瘀血而引起种种后患。