小儿腺样体肥大中医辨证论治
什么是小儿腺样体肥大
腺样体是鼻咽部淋巴组织，临床多称之为咽扁桃体，从人体解剖学的角度来说，腺样体位于鼻咽部后部以及顶部区域，在2～10周岁阶段内，腺样体的增长速度非常快，处于旺盛阶段。10～12周岁以后，腺样体开始有一定的萎缩减小趋势，成年后基本消失。由此可见，腺样体病变多以儿童患者高发。多次感染后可能导致腺样体肥大，若出现此类症状，将会对呼吸道的畅通性造成阻碍，严重时可能表现为脑部供氧不足，对患儿的生命安全造成不良影响。[1]
中医对腺样体肥大的认识
中医认为儿童为稚阳之体，脏气未充，易为外邪侵袭，若失治或治疗不当，邪留鼻咽交界之处，痰气结聚，腺样体增殖，咽喉不开，堵塞鼻窍而为病。肥大后阻塞呼吸及鼻腔引流，鼻腔空气交换不利，副鼻窦发育不良出现颌面及口腔的发育障碍，形成“腺样体面容”。清阳不升，呼吸不利，故精神不振，智力减退，记忆力差。由于阻塞咽鼓管，故有传导性听力下降。平时肺部扩张不全，久而出现“漏斗胸”。鼻分泌物长期刺激，故前鼻孔及上唇发红浸渍。鼻咽同司呼吸，由肺维系，共御外邪。小儿系稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，卫外不固，脾常不足，故本病的发生多与肺、脾气虚有关。常见病因病机为以下三种：小儿肺卫不固，易感风寒风热之邪，滞于颃颡，脾常不足，脾虚痰浊上泛，阻于颃颡，致颃颡开合不利，肺气失司而成本病；小儿先天禀赋不足，肾阴亏损，津液不能上布颃颡，致增殖体失于濡养或阴虚日久生内热，上炎于颃颡，搏结于增殖体，致其肿胀增大；增殖体炎失治误治，或外邪屡犯，滞而不去，邪浊阻滞增殖体脉络，壅遏气血，气血不畅，渐至成瘀，以致肿实难消。 其中肺脾气虚型患者最为常见。[2]
外感病因
感受风温热邪，伤阴耗气，灼津成痰; 或感受风寒湿邪，引动痰湿，结聚于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。
内伤病因、脏腑虚弱
小儿肺卫不固，腠理疏松，卫表不固，子盗母气，脾气亦因而虚弱，肺脾气虚，尤易感受六淫邪气而发病; 或因脾常不足，脾虚痰浊上泛，阻于鼻咽，肺气失司而成本病; 或因肾常不足，久病肾阴亏虚，虚火上炎，灼津成痰，滞于鼻咽; 诸上导致腺样体增生肥大。饮食内伤: 小儿脾胃虚弱，过食肥甘厚味，安逸少动，形体肥胖，脾失健运，不能运化水谷精微，久则聚湿生痰,痰湿聚集于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。
腺样体肥大的临床表现
腺样体肥大患儿可出现生长发育迟缓，注意力不集中，记忆力下降，学习困难，多动障碍，焦虑，抑郁等症状。与睡眠障碍相关症状主要为睡眠期间打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻翼煽动、汗出过多、遗尿及体位异常等; 鼻部症状主要为鼻塞、流涕、闭塞性鼻音; 临床上多呈现鼻炎或鼻窦炎久治不愈; 若长期张口呼吸，还可导致“腺样体面容”(所谓的腺样体面容是指由于腺样体肥大导致面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容); 耳部症状主要为耳痛、耳闷胀感及听力下降等 ; 咽、喉部及下呼吸道症状主要为咽痛、咳嗽、咯痰。[3]
中医药治疗腺样体肥大
辨证
1、肺脾气虚，痰湿凝结
症状：鼻塞，涕黏白或清稀，睡眠时有鼾声，咳嗽，咯痰色白，肢体倦怠，纳少腹胀，大便溏泄；表情淡漠，面色白；腺样体肿大色淡，触之柔软，分泌物色白量多；舌淡肿有齿痕，苔白，脉缓弱。
治则：补脾益肺，化痰散结。
方药：补中益气汤合二陈汤加减。黄芪、党参、防风，补益肺气；炒白术、茯苓、甘草，健脾和中渗湿；姜半夏、陈皮，利气化痰；柴胡、升麻，助阳气提升，引药上行。若腺样体肿大不消，可用浙贝母、僵蚕、山慈姑以散结消肿。腹胀纳呆、不思饮食者加砂仁、麦芽；鼻塞 重、涕 色白者加白芷、辛夷。
2、肺肾阴虚，虚火上炎
症状：鼻塞，涕黄白量不多，颃颡部不适，睡眠中时有鼾声，体弱多病，发育障碍，形体消瘦，头痛健忘，少寐多梦，夜卧不宁；增殖体肿大色红或暗红，触之不硬，分泌物黄白量不多；舌红少苔，脉沉细弱或细数。
治则：滋阴润肺，补肾填精
方药：六味地黄汤合百合固金汤加减。二地黄、百合、麦冬、玄参共补肺肾之阴，茯苓、山药、山萸肉补脾肾以助先天不足，泽泻、丹皮清热泻火，贝母、桔梗、夏枯草清肺化痰，以助消肿，鼻塞重者，可加苍耳子、辛夷以通窍；夜卧不宁者，加龙骨、牡蛎以安神。
3、邪毒久留，气血瘀阻
症状：鼻塞日久，持续不减，睡中鼾声时作；耳内闷胀，听力下降；增殖体肿大暗红，上布血丝，触之较硬实，日久不愈，舌质暗红或有瘀斑，脉涩。
治法：行气活血，软坚散结。
方药：会厌逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、生地活血化瘀，枳壳、柴胡理气行血；桔梗、甘草、玄参化痰清热。加入海蛤壳、贝母、海藻、昆布以软坚散结。伴肺脾气虚者可加黄芪、党参，伴肺肾阴虚者，可加生地、麦冬、百合。
4.风热外侵 肺经有热
症状：睡眠打鼾，张口呼吸，流涕色黄、量多，可伴有头痛、发热、咳嗽等，增殖体肿大色红，表面可有黄浊涕附着，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
治法：祛风散热，宣肺通窍。
方药：银翘散合苍耳子散加减。苍耳子、白芷通鼻窍；薄荷、金银花、连翘解表；黄芩、栀子清肺热；海藻、昆布、山慈菇软坚散结。
病案资料
病案一:
患者女,4岁,2010年10月8日就诊。
主诉为打鼾3个月。
伴有张口睡眠, 夜寐欠安, 鼻塞,食纳差,二便正常。查体咽部略充血, 扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗糙,可闻及鼾鸣音。余未见异常。舌质红,苔黄,脉细数。经纤维鼻咽镜检查示腺样体肥大,约阻塞后鼻道3/4。诊断为腺样体肥大。以通关利窍、清咽活血为主要治则。
拟方如下:
猫爪草10g,山慈菇10g,夏枯草10g,苍耳子5g,辛夷6g,白芷10g,石菖蒲15g,赤芍10g,莪术5g,三棱5g, 紫荆皮20g, 金莲花20g,甘草5g。
2日1剂,日3次口服,水煎服。共服用12d。
复诊时,家长自诉打鼾明显减轻,偶有张口睡眠,饮食夜寐二便正常。给予前方去苍耳子、猫爪草,加细辛3g,川芎10g,桔梗10g。10付20d,日3次口服。
三诊时患儿已无明显打鼾症状,饮食睡眠佳。故更方为山慈菇10g,夏枯草10g,金荞麦15g,辛夷6g,白芷10g, 石菖蒲15g,川芎10g,赤芍10g, 莪术5g,桂枝5g,紫荆皮20g,金莲花20g,甘草5g.2日1剂,日3次口服。
又服用24d,临床症状体征已基本消失,复查鼻咽镜示腺样体肥大已减为阻塞后鼻道二分之一左右。随访3个月未再有类似临床症状。
病案二：腺样体肥大8年病案
吴某，男，11岁，2017年10月6 日初诊。
主诉：发现腺样体肥大8年。
患儿于上海儿童医院查鼻咽侧位片示A/N>0.71,考虑病理性腺样体肥大,建议手术摘除。由于发病之初患儿症状不严重,家长未予重视。然发病至今,患儿相继出现鼻塞、夜张口呼吸、打鼾、憋气、头痛、记忆力减退等症状,期间每于上呼吸道感染后,病情均有不同程度加重,仍未予系统治疗。近1 月患儿打鼾憋气症状加重,中医诊断:鼻窒,证属痰瘀互结。
治以化痰散结、祛瘀通窍：
夏枯草15g、山慈菇15g、石菖蒲15g、浙贝母12g、连翘10g、预知子10g、 黄芩10g、桔梗10g、玄参10g、白芷10g、辛夷6g、丹参6g、川芎6g、蝉蜕6g、路路通6g。7 剂,水煎分2 次温服,每日1剂。
2017年10月13日二诊：
夜打鼾、憋气、憋醒、头痛等症状基本消失,鼻塞减轻,微张口呼吸, 纳可,寐渐安,便调。予前方减蝉蜕,加金银花12g、焦山楂10g、佩兰10g、姜厚朴6g。14 剂,服法如前。
2017年10月28 日三诊：
治疗3 周药后无鼻塞,呼吸通畅,无夜打鼾张口呼吸等症,纳可,寐安,便调。拟前方减金银花、焦山楂、佩兰,加麦冬、知母各12g、防风、茯苓各10g。
继服7 剂以巩固治疗，复查鼻咽部侧位片示A/N 0.57,肥大腺样体明显萎缩,随访2 月诸症未再复发。[4]
讨论
近代免疫学研究表明, 腺样体是人体的免疫器官, 尤其对于儿童来讲有比较大的意义, 因此不主张轻易切除腺样体,这样会减弱鼻咽部的局部免疫反应。
上述二则病例采用清咽活血、通关利窍为主要治则,辨证施治,取得了比较显著的疗效。上述方中君药为石菖蒲,味辛性温,具芳香之气,具有较强的发散力,为宣气通窍之佳品,既能芳香化湿,醒脾健胃,又可化浊祛痰, 开窍醒神,为化浊开窍之要药。而且现代药理研究表明石菖蒲有保护脑细胞,改善其缺血状态, 加强蛋白质代谢合成作用。
苍耳子疏风通窍; 辛夷为治鼻圣药,具有抗组织胺、抗炎、局部收敛、抗病原微生物等作用,可为臣药。紫荆皮、金莲花、金荞麦清咽利喉,可抑制腺样体及其周围组织的炎症;猫爪草、夏枯草、山慈菇清热解毒,消肿散结,能有效的缓解肿大的腺样体;三棱、莪术、赤芍化痰散结,又是治疗本病尤其病程较长者的重要药物;川芎行气活血,引药上行; 白芷、细辛通利鼻窍;桔梗宣通肺气;昆布软坚散结;以上诸药均可作为佐药使用。
有肺热者, 可加黄芩、桑白皮;甘草调和诸药,可为使药。上述病例中桂枝的使用需根据时节选取为宜, 因后鼻道为人体的“冷房宫”,喜暖而恶寒,尤其在寒冷冬月使用最佳,起着一定的温阳化气的作用。故笔者在治疗进人北方严冬时经常选用, 取得了较为确切的疗效。
综上所述,小儿腺样体肥大确实为现阶段临床医师一个较为头痛的疾病,尤其在许多患儿及家长不愿接受手术治疗, 而且存在术后复发这一情况下,运用中医药治疗方案也不失为一个临床疗效较为确切的治疗途径。[5]
参考文献
[1]张艳秋. 中医药治疗小儿腺样体肥大的临床体会[J]. 临床医药文献电子杂志, 2015, 2(15):3147-3147.
[2]韩梅, 关宁宁. 中医药治疗小儿腺样体肥大的体会[J]. 中医耳鼻喉科学研究, 2012(1):21-22.
[3]孙书臣, 马彦, 乔静, et al. 《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[J]. 世界睡眠医学杂志, 2014(6):316-320.
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