浅谈《金水六君煎》

浅谈《金水六君煎》本人临证，用《金水六君煎》治疗咳喘数例，效果满意，体会如下：

1.原著

出处：

《景岳全书·卷五一·新方八阵·和阵》

组成：

当归二钱，熟地三至五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓四钱，炙甘草一钱，生姜三至七片

主治：

景岳云：1、治肺肾虚寒，水泛为痰。

2、年迈阴虚、气血不足外受风寒，咳嗽呕恶多痰，喘急等证。

2.谬说

观本方是以当归、熟地滋阴血，二陈化痰湿，组方似乎矛盾，养阴之药易阻气滞痰，而化痰之剂又温燥伤阴。

陈修园于《景岳新方砭》中谓“景岳取熟地寒润，当归辛润，加此二味，自注为肺肾虚寒之剂。不知肺寒非干姜、细辛、五味子合用不可，肾寒非干姜、附子重用不可。若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见，杂凑成方，方下张（“张”为夸大之意）大其说以欺人。

3.体会

金水六君煎主治之机理

考《景岳全书》中金水六君煎可广泛用咳嗽、喘促、痰饮、声喑、伤风、头痛、呕吐、嗳气、反胃、嘈杂、虚损、肺胀、厥逆、痱风等病症，

论其病机，无非两个方面，

一是肺肾阴虚，血气不足，痰湿内阻，

一为肾气不足，水泛为痰，

总属本虚标实，既有脏气虚损，又有痰浊外邪侵犯者，施用本方方为适宜。

正如《景岳全书·卷十九·杂证谟·咳嗽》中言：“外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年老中衰，血气渐弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之。足称神剂。

张景岳认为“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”（《景岳全书·卷三十一·杂证谟·痰饮》“若外感风寒，咳嗽多痰，喘急而阴虚血气不足，痰有不活，气有不充，则托逆无力，邪不易解。”

有的医家惑于本方中当归、熟地之用，弃良方而不用，殊为可惜。事实上熟地、当归不仅能填精补血、滋肾壮水，而且能补益元气。

张景岳尤其对熟地的应用有独特的认识，非他医所能逮，他认为熟地黄“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经”。“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制;阳虚而真气散失者, 舍熟地何以归原”。

景岳之观点,或许与我们一般中医药理论相左，然确有疗效，不得不引起我们反思。《医学衷中参西录》中所说：“其立言诚有偏处。然当日必用之屡次见效，而后笔之于书。”

4.肾虚之痰

肾虚水泛为痰”之“肾虚”，不能仅理解为肾阳虚或肾阴虚。因为肾阳虚与肾阴虚皆可致痰。

所谓“肾虚水泛为痰”，并不是说肾中之阴精，可以上泛为痰。

肾阳虚弱，命门火衰，火不暖土，土虚不能制水，是肾虚成痰的机理之一。

《医家心法》将肾阴虚成痰，喻为“水沸为痰”，并认为这种痰“白如沫，吐出如蟹沫，顷刻变为稠黏之水。”可谓肾虚成痰之机理之二。

5.辩证要点

景岳书中强调“但察其脉体稍弱”，大有深意。使用本方，辨证除掌握“痰白如沫，吐出如蟹沫，顷刻变为稠黏之水、脉沉细”外，尚有“痰咸”一证。

《王孟英医案》张与之令堂案载：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功、、、、恰当病情而取舍得宜也。”王氏在用熟地等药治阴虚水泛的痰嗽时，补充证实一个独特的症状，为“脉细痰咸”，完善了应用金水六君煎的辨证指征。

再阅《程门雪医案》，治—陆姓男子，“痰有咸味而粘厚，苔白腻。治以金水六君煎为主，补肾健脾而化痰”。其中熟地重用至八钱，五剂痰中咸味已瘥，取得很好的效果。

可见金水六君煎证之辨证要点为'痰白如沫，吐出如蟹沫，顷刻变为稠黏之水、痰咸、脉象沉细。

末学在临证中以此详为辨析，谨察病机，处用该方，疗效确切。

笔者介绍：李东海，中西医结合执业医师，毕业于河北省职工医学院。国医大师路志正之再传弟子。师从于国医大师路志正亲传弟子河北名中医张波教授。从事临床工作近20年，在脾胃、脑病、不孕不育，肾病等疾病上均有建树。李东海医师

谈谈肾虚痰犯与金水六君煎李某某，女，72岁。北京人。

主诉：咳嗽咳喘20余年，加重1周。

现病史：患者上上周五来诊，自述有慢性支气管炎20多年，平时不严重，每次感冒或者劳累后发作或加重，近10余年每次发作都来找我开中药，一般服7-14付就完全缓解。本次因感冒病情加重，在急诊输液4天不见好转，特来就诊。患者动则气喘，咳嗽不甚，咳吐白痰，量偏多，质不粘，轻微咽痒，每次大小便即气喘吁吁，动则气喘，不能行走，胸闷憋气，纳呆，舌苔白厚腻，脉濡滑，尺脉无力。形体中等，面色偏白。

诊断：喘证病机：肾虚痰犯治法：补肾化痰方药：金水六君煎加味。熟地30，当归15，姜半夏9，陈皮9，茯苓15，炙甘草3，沉香粉3（冲服）。7付。上周五复诊：喘促减轻大半，咳痰减少，胸闷憋气消失，舌苔已化，脉濡弱。效不更方，上方加白芥子6克，以增强化痰之力。本方出自《景岳全书》卷五十一，原方当归二钱,熟地黄三至五钱,陈皮一钱五分,半夏二钱,茯苓二钱,炙甘草一钱。加生姜三至五片,水煎,食远服。贞元饮（熟地、当归、炙甘草）+二陈汤组成，主治肾不纳气兼有痰浊，“多因肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，喘逆多痰”。取熟地、当归补肾纳气，二陈汤化痰祛湿。攻补两用，补肾与化痰并举，虚与实并治，不治喘而喘自缓。盖脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰湿犯肺,肺失宣肃,气机失调,则咳嗽痰多。肾乃先天之本,精气化生之源，肾虚乃不生精而生痰。《医学衷中参西录》认为: “痰饮病轻则治肺脾,重则治肾。以虚痰之本源于肾,肾气虚则闭藏失职,上见饮泛为痰,下呈不约为遗,故加熟地、当归使令肾气得充,厚其闭藏之力,则水湿运化,痰之本源清也。肺为水之上源,上源得清,金水相生,肾气振复,固摄有权则遗漏自止。故前哲云: '脾肾为生痰之源,肺胃为贮痰之器’。”我在临床上：（1）常加沉香粉以降气定喘，温肾纳气。（2）重用熟地，一般15-30，由于由沉香粉不嫌滋腻，即使纳呆照用不误，而且补后食欲增加，否则，效果不显。（3）当归一般为15，佐熟地以纳气；（4）即使纳呆，不必消导。此方在临床上往往畏惧而不敢用。《王孟英医案》载：“张与之令堂久患痰嗽碍卧，素不投补药。孟英偶持其脉曰：'非补不可！’予大剂熟地药，一饮而睡。与之曰'吾母有十七载不能服熟地矣,君何所见而重用颇投。’孟英曰：'脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功。以前服之增病者，想必杂以参术之助气。昔人云勿执一药以论方，故处方者，贵于用药能恰当病情而取舍得宜也。’”王氏在用熟地等药治阴虚水泛的痰嗽时，补充证实一个独特的症状，为“脉细痰咸”，完善了应用金水六君煎的辨证指征。在《程门雪医案》中，治—陆姓男子，“痰有咸味而粘厚，苔白腻。治以金水六君煎为主，补肾健脾而化痰”。可以为师矣。 金水六君煎治疗老年哮喘金水六君煎为明张景岳所创，主治肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急，痰带咸味等症，其谓“外感之嗽，凡属阴虚血少，或肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂”（《景岳全书》“杂证谟”）。这种咳喘以老年急慢性支气管炎为常见。

其方为：当归二钱，熟地黄三至五钱，陈皮一钱五分，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱，生姜三至五片。水煎服。方中以当归、熟地补肝肾阴血以纳气平喘，二陈汤化痰兼有强心之效。

对于久咳、内伤咳嗽不止者，当归是味好药，《神农本草经》说：“当归主咳逆上气”，《局方》的苏子降气汤中即有当归，清·唐容川认为：“苏子降气汤之所以用当归，乃因气以血为家，喘则流荡而忘返。”故当归可使耗散上逆之气收敛肃降，而有“荡子归母”的作用。有医家对于久咳不止者，每重用当归而取效。

关于熟地，张景岳最喜用之，对于阴虚精亏者，每用大剂熟地为主，动则二三两，常收立挽危亡之功，故有“张熟地”之美誉。近贤张锡纯也力主临床用大剂量熟地。认为“各脏腑阴分虚损者皆能补之”，即使是肾阳亏损，也可以用大剂熟地为基础，配伍温阳之品，“盖阴者阳之守，血者气之配，地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。”张氏还认为“熟地少用则作闷，多用反不作闷”。并附大剂熟地治痰喘验案，如邻村李媪，年七旬，劳喘甚剧，十年卧寝，每日用熟地煎汤当茶饮之，数日即安卧。又如一室女，资禀素羸弱，得温病五六日，痰喘甚剧，治以《金匮》小青龙汤加石膏，喘止。至寅时喘复作，神恍怔忡，脉如水上浮麻不分至数，煎熟地四两，生山药一两，自晨至暮，共用熟地十二两，竟能救此垂危之证，张氏赞曰：“熟地之功用诚伟哉！”

陈皮、半夏、茯苓、炙甘草为二陈汤，有化痰之效，我的老师认为半夏还有强心的功能，故每用温胆汤治疗冠心病，金水六君煎中用二陈汤亦有振奋胸阳之效，配伍当归、熟地有强壮之功。
举近期治疗两例医案：

一男性患者，84岁，形体魁梧而胖，半年前因要做鼻窦部手术而戒烟，手术后即诱发哮喘。曾找中医治疗，处以麻杏石甘汤、三子养亲汤、桑菊、白虎、六味地黄汤、生脉饮之属皆不效，后入院经西医诊断为心衰，心源性哮喘，经强心平喘治疗缓解。此次又外感引发哮喘，症状与前次相似，吸气困难，白痰，不得平卧，纳呆，恶热，大便不畅，右目红赤，口中咸，足部长期浮肿而致皮肤紫暗。舌苔薄腻，脉滑小数，左尺沉，辩证：外感风热，肾虚不纳气，水泛为痰。宜纳气平喘，清肺化痰。处方：橘子络皮各10g法半夏10g云茯苓30g炙甘草5g熟地30g当归15g五味子5g桑白皮10g生石膏30g（先煎）北细辛2g霜桑叶10g杭菊花10g鸡内金10g炒谷稻芽各15g 三剂后据其子来云一剂喘平，三剂诸症均缓解，老人不愿服药，遂停药静养渐复。

此患者素有心肾亏虚，戒烟后身体代偿性心脏功能不能承载，复因手术伤及肺气，而引发哮喘。此次发作因外感引发，其症吸气困难，不得平卧，口中咸皆是肾虚之象，故以金水六君煎为主方，重用熟地、当归以益肾养血、纳气平喘，复加五味子之收敛助归地纳气，少量细辛之辛开助二陈化痰；恶热、喜凉饮，右目红赤为肝肺经风热，故合用桑菊、生石膏、桑白皮以清解，再加鸡内金、炒谷稻芽以健胃消食，收效之快，出乎意料。

有一老年妇女因外感风寒，有微热、恶寒、身痛、鼻塞、清涕、咽痛，我先处以荆、防、苏、薄等解表之剂，剂量均未尝用量，服用三剂，药后表解，反出现咳痰，动则微喘之象，于是立刻处以金水六君煎原方，三剂诸症皆平。此案给我一个教训，凡老人肝肾不足或体虚之人，用解表药不可太过，要注意扶正。

我上一篇文章中治疗的老年哮喘用当归、熟地补肾即取金水六君煎之意，但那位患者无痰而有肺气郁闭之象，故去二陈加麻杏而取效。

中医组方技巧

方剂是药物治病进一步发展，是在中医理、法的指导下，有目的，有法度地运用药物防治疾病的工具。前人概括为：“理之后，方言法；方之后，方言药”，“法从方出”，“方从法立，以法统方”。

汗法

(一)表寒： 表寒实证：麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、灸草)。大青龙汤、麻黄加术汤、午时茶、感冒清热冲剂、川芎茶调丸等;

表寒虚证：桂枝汤(桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草)。桂枝加桂汤、桂枝加芍汤

(二)表热： 轻证：桑菊饮(桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、苇根)，桑菊感冒片。感冒宁等。

平证：银翘散(银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、淡豆鼓、牛蒡子、甘草、苇根)，银翘解毒片。感冒退热冲剂、复方柴胡注射液 重证：麻杏石甘汤(麻黄、生石膏、杏仁、炙草)。清瘟解毒丸、羚翘解毒丸、荆防败毒散

(三)正虚外感 气虚外感：人参败毒散(柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、人参、甘草) 气虚外感，内有痰饮：参苏饮(人参、苏叶、葛根、半夏、前胡、茯苓、木香、枳壳、桔梗、陂皮、炙甘草)，参苏丸。 阳气虚少、外感证寒：再造散(黄芪、人参、桂枝、甘草、熟附片、细辛、羌活、防风、川芎、煨生姜)，再造丸。 阴虚外感：加减葳蕤汤(生葳蕤、生葱白、桔梗、白薇、淡豆鼓、薄荷、红枣)

补法 (一)补气 四君子汤(人参、白术、茯苓、炙草)，四君子丸。异功散、六君子汤、香砂六君子丸，补中益气丸等。

(二)补血

四物汤(熟地、当归、白芍、川芎) 归脾丸(人参、黄芪、白术、炙草、当归、酸枣仁、龙眼肉、远志、茯神、木香、生姜、大枣)，归脾丸。

(三)气血双补

八珍汤(四君十四物)。十全大补丸、人参养荣丸、人参归脾丸等

(四)补阴

六味地黄丸(熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓)。

知柏地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、健步丸、左归丸。

(五)补阳

肾气丸(生地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓、附子、桂枝)

右归丸(熟地、山萸肉、山药、枸杞、菟丝子、鹿胶、杜仲、当归)。参茸片、补肾强身片、桂附地黄丸、金鹿丸、龟龄集。

清法

(一)清气分

白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米)。白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、白虎加苍术汤

(二)清营凉血 清营汤(犀角、地黄、元参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘)。

犀角地黄汤(犀角、地黄、芍药、丹皮)。

(三)清热解毒

黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)，黄连解毒丸。牛黄上清丸。

仙方活命饮(白芷、贝母、防风、赤芍、归尾、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮)。蒲公英片、连翘败毒丸、醒清丸、消肿片、小金丸、穿心莲片。

(四)清脏腑

导赤散(生地、木通、生草梢、竹叶

龙胆泻肝汤：(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地、柴胡、甘草)、龙胆泻肝丸。龙胆草片、当归龙荟丸)

清胃散：(生地、当归身、丹皮、黄连、升麻)。黄连上清丸，三黄片，黄连解毒丸。

白头翁汤(白头翁、黄连、黄柏、秦皮)。黄连素片、葛根芩连片、香连化滞丸。

(五)清虚热

青蒿鳖甲汤(青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮)

清骨散(银柴胡、胡黄连、秦芄、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草。

温法

(一)温中祛寒

理中丸(干姜、人参、白术、炙甘草)，附子理中丸、桂附理中丸、良附丸、温胃舒、胃痛宁。

吴茱萸汤(吴茱萸、人参、大枣、生姜)。十香正痛丸。

(二)回阳救急

四逆汤(附子、干姜、炙甘草)。通脉四逆汤、参附汤。

回阳救急汤(附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、炙草、五味子、半夏、生姜、鹿香)

(三)温经散寒

当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、炙草、通草、大枣)

黄芪桂枝五物汤(黄芪、桂枝、芍药、大枣、生姜)

下法

(一)寒下：

大承气汤：(大黄、芒硝、枳实、厚朴)

小承气汤：(大黄、枳实、厚朴)

调用胃承气汤：(大黄、芒硝、炙甘草)

(二)温下：

温脾汤(大黄、干姜、附子、芒硝、人参、甘草)

大黄附子汤(大黄、附子、细辛)

半流丸(半夏、硫磺)

(三)润下：胃肠燥热：麻子仁丸(脾约麻仁丸)(麻子仁、杏仁、芍药、大黄、枳实、厚朴)、麻仁丸，麻仁滋脾丸，更衣片

津液虚少：五仁丸(桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、陈皮)。五仁润肠丸。

(四)攻逐水饮：十枣汤(大戟、芫花、甘遂、大枣)，十枣丸。舟车丸、五皮丸。

消法(一)理气：气滞：柴胡疏肝散(柴胡、香附、枳壳、芍药、川芎、陈皮、炙草)。逍遥丸、香附丸、舒肝调气丸、舒肝丸。

（二）降气

1)肺气

(A)痰涎壅肺：苏子降气汤(苏子、半夏、前胡、厚朴、肉桂、当归、炙草)。通宣理肺丸、三子养亲丸。

(B)痰热壅肺：定喘汤(白果、麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、款冬花、杏仁、半夏、甘草)。平喘片、复方咳喘片。

(C)寒邪客肺：寒喘丸(麻黄、射干、清半夏、干姜、细辛、五味子、款冬花、紫苑、大枣。)

(2)胃气：(A)胃虚痰阻：旋复代赭石汤(旋复花、代赭石、人参、半夏、生姜、大枣、炙草)。木香顺气丸、香砂养胃丸。(B)胃虚清热：橘皮竹茹汤(橘皮、竹茹、生姜、甘草、人参、大枣)

(二)理血：

活血：(1)下焦蓄血桃核承气汤(大黄、芒硝、桃仁、桂枝、炙草)(2)胸部血府逐瘀汤(桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝、柴胡、桔梗、枳壳、生地、当归、甘草。)(3)气虚血瘀补阳还五汤(黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎、归尾、地龙)(4)冲任虚寒、瘀血阻滞 温经汤(吴芋、桂枝、当归、白芍、川芎、阿胶、人参、丹皮、生姜、半夏、甘草)，温经丸、调经丸、艾附暖宫丸。(5)瘀血诸痛 失笑散(五灵脂、蒲黄)

止血：(1)肝火犯肺咳血方(青黛、瓜蒌仁、栀子、诃子、海粉)(2)热伤血络之血淋、血尿小蓟饮子(生地、小蓟、滑石、木通、蒲英、藕节、竹叶、栀子、当归、炙草)(3)阳虚便血 黄土汤(伏龙肝、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、甘草)

各种出血：云南白药、各种出血或瘀血：三七片。

(三)祛湿：

燥湿和中：(1)平胃散(苍术、厚朴、陈皮、炙草、生姜、大枣)平胃丸。香砂养胃丸。(2)藿香正气散(藿香、苏叶、白芷、大胶皮、茯苓、白术、陈皮、半夏曲、厚朴、桔梗、炙草、生姜、大枣)，藿香正气丸、藿香正气液。

清热利湿：(1)茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)(2)八正散(瞿麦、扁蓄、滑石、车前子、木通、栀子、大黄、炙甘草)(3)三仁汤(杏仁、蔻仁、薏仁、半夏、竹叶、厚朴、滑石、通草)

利水渗湿：(1)五苓散(猪芩、茯苓、泽泻、白术、桂枝)，五苓丸(2)五皮散(生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮)，五皮丸

温化水湿：(1)肾着汤(干姜、白术、茯苓、甘草)。济生肾气丸。(2)真武汤(附子、生姜、茯苓、芍药、白术)。(3)实脾散(附子、干姜、白术、茯苓、厚朴、木瓜、木香、草果仁、大腹子、炙草、生姜、大枣)。

祛湿化浊：(1)阳虚不化，清浊不分萆解分清饮(益智仁、乌药、川萆解、石菖蒲)(2)脾虚肝郁、湿浊下注完带汤(人参、苍、白术、车前子、山药、白芍、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡)。白带片

祛风胜湿：(1)风湿客于肌表经络羌活胜湿汤(羌活、独活、藁本、防风、炙草、蔓荆子、川芎)(2)肝肾两虚、风湿痹证独活寄生汤(独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、当归、芍药、地黄、甘草)，独活寄生丸。小活络丸、大活络丸。

(四)祛痰：

燥湿化痰：(1)湿痰证：二陈汤(半夏、橘红、茯苓、炙草、生姜、乌梅)，二陈丸。半夏片，半贝丸。(2)胆胃不知，痰热内扰温胆汤(半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣)

清热化痰：(1)清气化痰丸(胆南星、陈皮、杏仁、枳实、黄芩、瓜蒌仁、茯苓、半夏、生姜汁)。清金止嗽化痰丸，蛇胆陈皮散，川贝枇杷露、急支糖浆。(2)实火老痰：礞石滚痰丸(礞石、大黄、黄芩、沉香)

润澡化痰：贝母瓜蒌散(贝母、瓜蒌、花粉、茯苓、橘红、桔梗)

温化寒痰：苓甘五味姜辛汤(茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子)。

冷哮丸

化痰熄风：半夏白术天麻汤(天麻、半夏、橘红、白术、茯苓、甘草)和法

(一)和解少阳

(1)典型少阳证：

小柴胡汤(柴胡、黄芩、人参、炙草、半夏、生姜、大枣)

(2)少阳热痰：蒿芩清胆汤(青蒿、黄芩、竹茹、半夏、赤茯苓、枳壳、陈皮、碧玉散)

(二)调和肝脾

(1)阳郁厥逆

四逆散(柴胡、白芍、枳实、炙草)

(2)肝郁血虚：

逍遥散(柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙草、生姜、薄荷)，逍遥丸。加味逍遥丸。

(三)调和肠胃，寒热互结

半夏泻心汤(半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣）