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积聚(肝硬化)中医诊疗具体方案

积聚(肝硬化)中医诊疗具体方案

肝硬化属中医“积聚”范畴,积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖块、痃癖、痞块。一般积为脏病,属血分,病程长,病情重,且腹块有形,痛有定处。聚为腑病,属气分,病程短,病情轻,腹中结块无形,时聚时散,痛无定处。积聚的成因多由情志不舒,饮食不节,起居失宜,导致肝气郁结,气滞血瘀;脾失健运,食滞痰阻而引起。
积聚初期以实为主,治以攻邪为主,兼以扶正;后期多为虚中挟实,治当以扶正为主,兼以攻邪。
一、诊断
参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中华医学会肝病学分会及感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》进行诊断。
二、中医治疗方案
(一)临床经验优化方案
肝硬化病因多样,病程较长,病机复杂,为多脏合病,多邪共存,湿、毒、瘀、虚并见,临床上单一证型很少,往往是几型并见、交互移行、虚实夹杂。我们认为,现代肝病的基本病机为肝郁脾虚、肝脾同病,病变进展到肝硬化则是久病气、血、痰、湿互结于胁下,或影响水液代谢形成鼓胀;整个病变的发展由气及血、由阳入阴、由中焦到下焦,同时“痰、湿、瘀、毒”之邪贯穿于疾病的始终。
其病机是以湿热、毒、虚、瘀为主线,正虚邪实,虚实夹杂为特点。

对代偿性肝硬化,我们经过对近30年的临床经验总结与反复验证完善,形成了符合代偿性肝硬化基本病机的基础方及完整治疗方案。
基本治法:
益气健脾软坚散结化瘀解毒
基本方剂:
水红花子15-30g泽兰15-30g黄芪24-30g鸡内金15g郁金15g黄连9g川牛膝18g马鞭草30g浙贝15g乌贼骨30g醋莪术15g薏米15-30g云苓30g炒山药24g白蔻9g焦曲15g甘草6g
辨证加减:
气虚明显者,黄芪加量,加党参。
湿浊不化者,加苍术、佩兰叶。津亏者,加沙参、玉蝴蝶。
肝肾阴亏者,加旱莲草、楮实子。
脾肾阳虚者,加熟附子、干姜、菟丝子。
痰浊瘀血阻碍气机者,加升降散(片姜黄、僵蚕、蝉衣、熟大黄)。
血瘀证明显者,加王不留行。
邪毒顽恶者,加羚羊粉中成药

1,.扶正化瘀胶囊:
活血祛瘀,益精养肝。用于慢性肝炎肝纤维化属“瘀血阻络,肝肾不足”证者,见胁下痞块,胁肋疼痛,面色晦暗,或见赤缕红斑,腰膝酸软,疲倦乏力,头晕目涩,舌质暗红或有瘀斑,苔薄或微黄,脉弦细。
口服,一次3-5粒,一日3次,24周为一疗程。

2.丹参注射液:
活血通络,适用于各型肝硬化有血瘀表现的患者,
用法:250m1静脉滴注,每日1次。
不同病理环节病证结合治疗方案
1.合并糖代谢紊乱
偏于湿热者,川连加量至15g。偏于脾虚者,黄芪加量至30~45g。偏于气阴两虚者,加沙参、炒山药。
2.合并脂代谢紊乱
加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰药物。3.肠源性内毒素血症
提出了肠源性内毒素的基本病机为湿热瘀结于大肠,治以健脾调肠、化瘀解毒的学术观点。对肠源性内毒素血症患者,以大黄解毒汤水煎浓缩至100ml保留灌肠。

4.,乙肝相关性肾炎
湿毒瘀阻肾络者,加泽兰、坤草。脾肾气虚者,黄芪加量,加芡实。 脾肾阳虚者,加附子、干姜。5.合并高血压者
痰浊上扰者,加半夏、白术、天麻。痰瘀阻络者,加川牛膝、泽泻。肝阳上亢者,加夏枯草、钩藤、菊花。肝肾阴虚者,加旱莲草、炒白芍、生龙骨。
5.肝性脑病
肝性脑病无特定中医病名,属中医“昏愦”、“昏迷”等范畴,以嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等意识障碍为主要表现,肝硬化导致肝性脑病者多见虚者,多因久病自虚,气血不足,阴阳俱损,肝阴不足,血不养肝,虚风内动,另湿浊毒邪潜伏血分,鼓动内风,邪正相争所致病,故治疗方法应以补虚扶正、醒神开窍为主,佐以清利余邪。应急处理

(1)中药灌肠:灌肠方组成有生大黄、芒硝、石菖蒲、冰片等,药量据病情轻重及正气虚弱程度而定,水煎成150ml药液。采取保留灌肠的方法,每日1~2次,可连续灌肠,直至苏醒为止。

(2)痰热内闭清窍者症躁动不安者,可用安宫牛黄丸(镇静作用较强)或紫雪丹(镇痉作用较佳),每次1~2丸,日2~3次,鼻饲。

(3)痰浊蒙蔽清窍昏不知人者可用苏合香丸,每次1粒,每日3次,鼻饲。
(4)若目合口开,手撒遗尿,面色苍白甚或青紫,脉微欲绝,则为元阳衰微,行将脱绝。
治宜回阳救逆,急用参附汤(人参30g、熟附子15g)救治或用参附针、生脉针静滴。

(二)临床辨证分型治疗方案肝硬化代偿期中医辨证分型治疗
一、肝郁脾虚证
主症:;
(l)胁肋胀痛或窜痛。
(2)急躁易怒,喜太息。
(3)口干口苦,或咽部有异物感。

次症:;
(1)纳差或食后胃脘胀满。
(2)便塘。
(3)腹胀。
(4)暖气。
(5)乳房胀痛或结块。脉弦.舌质淡红,苔薄白或薄黄。

凡具备主症2项(其中第1项必备),加次症2项,脉舌基本符合,可定为本证。
治法:疏肝健脾,行气活血
方药:柴胡疏肝散合四君子汤加减。
柴胡10g,枳实15g,白芍15g,郁金15g,白术15g,茯苓15g,陈皮10g,党参20g,黄芪20g甘草3g

二、脾虚湿盛证
主症:
(1)纳差或食后胃脘胀满。
(2)便塘或粘滞不畅。
(3)腹胀。
(4)气短,乏力。
(5)舌质淡,舌体胖或齿痕多,苔薄白或腻。

次症
:(l)恶心或呕吐。
(2)自汗。
(3)口淡不欲饮。
(4)面色萎黄。脉沉细或细弱。

凡具备主症3项,或主症2项加次症2项,脉象基本符合,可定为本证。
治法:健脾益气,软坚散结
方药:四君子汤合二陈汤加减。
党参20g,黄芪20g茯苓24g,白术15g,苍术10g,厚朴9g,陈皮10g浙贝15g白蔻9g甘草10g
三、湿热内蕴证
主症:
(l)皮目黄染,黄色鲜明。
(2)恶心或呕吐。
(3)口干苦或口臭。
(4)舌苔黄腻。
次症:。
(1)院闷,纳呆,腹胀。
(2)小便黄赤。
(3)大便秘结或粘滞不畅。
(4)胁肋灼痛。脉弦滑或滑数。
凡具备主症之(1),或其余主症中2项加次症1项,脉象基本符合,可定为本证。
治法:清热利湿,通腑泄下
方药:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。
黄芩15g,黄连9g,厚朴10g,枳实10g,青蒿18g,茯苓30g,猪苓15g,海蛤粉30g,薏米15g,姜黄15g僵蚕9g,茵陈蒿24g,栀子9g,生大黄6g,甘草6g。
四、肝肾阴虚证

主症:
(l)腰痛或腰酸腿软。
(2)眼干涩。(3)五心烦热或低烧。
(4)舌红少苔。
次症:
(l)耳鸣、耳聋。
(2)头晕、眼花。
(3)大便干结。
(4)小便短赤。
(5)胁肋隐痛,劳累加重。
(6)口干咽操。脉细或细数。
凡具备主症3项,或主症2项加次症2项,脉象基本符合,可定为本证。
治法:滋养肝肾,活血化瘀。
方药:一贯煎加减。
生地12g,沙参15g,麦冬15g,当归15g,赤白芍各12g,郁金15g,内金10g,丹参15g夏枯草15g。旱莲草15g砂仁9g海蛤粉30g甘草6g

五、脾肾阳虚证
主症:
(1)脾虚湿盛证部分证候或五更泻。
(2)肾虚部分证候(腰痛或腰酸腿软,阳萎,早泄,耳鸣,耳聋等)。
(3)形寒肢冷。

次症:
(l)小便清长或夜尿频数。
(2)下肢水肿。
(3)舌质淡胖,苔润。脉沉细或迟。

凡具备主症3项,或主症(l)、(2)加次症2项,脉象基本符合,可定为本证。

治法:温脾暖肾,行气活血

方药:附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。炮附子(先煎)10g,干姜10g,党参15g,白术15g,黄芪30g,猪苓15g,茯苓15g,防己15g,浙贝15g甘草6g。

六、血瘀证;
主症:
(1)胁痛如刺,痛处不移。
(2)朱砂掌,或蜘蛛痣色黯,或毛细血管扩张,或腹壁青筋暴露。
(3)肋下积块(肝或脾肿大)。
(4)舌质紫暗,或瘀斑瘀点。
(5)理化检查具有血液、循环瘀滞表现,或门脉增宽,食管静脉曲张。

次症:
(l)胁肋久痛。
(2)脸色晦黯。

凡具备主症中任一项或次症2项,可定为本证。
治法:活血祛瘀,通络软坚方药:膈下逐瘀汤加减。
柴胡10g,当归10g,桃仁10g,五灵脂10g,醋莪术15g地鳖虫10g,丹参20g,白茅根20g,大腹皮20g,茯苓24g,薏米15g,川牛膝18g,马鞭草24g,甘草3g肝硬化腹水的中医辨证分型治疗

一、气、血、水三臌分型
(一)气臌

主症:腹大中空,叩之如鼓,两胁胀痛,不得转侧,朝宽暮急,善太息,嗳气或得矢气后腹胀稍缓,饮食减少,或食后即胀,情志刺激后加重。小便短少,大便不畅,舌淡苔薄白,脉多沉弦。

治法:理气宽中,利水消胀。

方药:平胃散合灯草莱菔汤送服蟾砂散。

(二)血臌

主症:四肢消瘦,腹大如鼓,多伴胸腹壁青筋暴露,肝脾肿大,质韧或硬,面色黧黑晦暗,颈胸蜘蛛痣,肝掌,舌边尖瘀点或瘀斑,脉多沉弦。

治法:活血化瘀,通经利水
方药:血府逐瘀汤、水红花子汤。
(三)水臌

主症:腹大如蛙腹,按之如囊裹水,下肢水肿如泥,按之没指,周身困倦乏力,肢冷畏寒,溲少便溏,舌淡苔薄白或腻,脉虚而缓。治法:活血化瘀,通经利水

治法:温中化湿,健脾利水

方药:实脾饮、五苓散或决水汤等。
二、病因病机证候综合辨证分型
(一)气滞湿阻

主症:腹大胀满,胀而不坚,胁下痞胀,纳食减少,食后胀重,嗳气,小便短少,大便不畅,每遇情志刺激后加重。舌淡苔薄白或腻,脉多沉弦。

治法:理气宽中,祛湿消胀。
方药:柴胡疏肝散合平胃散加减。
(二)寒湿困脾

主症:腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘闷胀,神疲乏力,四肢困重,纳呆食少,尿少便溏。舌淡苔薄白,脉沉缓。
治法:温中健脾,化湿利水。
方药:实脾饮加减。
(三)湿热蕴结

主症:腹大坚满,拒按,脘腹绷急,烦热口苦,小便黄赤,舌红苔黄腻,脉弦滑或滑数。

治法:清热利湿,攻下逐水。
方药:中满分消丸加减。
(四)肝脾血瘀

主症:腹大坚满,四肢消瘦,两胁刺痛,面色晦暗,胸腹脉络怒张,颈胸血缕,肝掌,舌质暗或有瘀点,脉弦涩。

治法:活血利水。
方药:下瘀血汤加减。
(五)阴虚湿阻

主症:腹大胀满,唇干口燥,五心烦热,小便短少,舌红少苔或舌如镜面,脉沉弦细数。

治法:滋阴利水。
方药:猪苓汤加减。
三、中医治疗疗效评价;
中医药治疗肝硬化具有较好疗效,特别对于早期肝硬化,在延缓病情发展、逆转肝硬化方面更具特色,我科在长期临床实践中形成了肝硬化辨证论治的规范化标准,通过辨证加减治疗,取得了确切的疗效,应用中医药辨证治疗肝硬化患者2千余人,有效率达90%以上。在缓解患者胁痛、乏力、腹胀、纳差、少尿、蜘蛛痣等临床症状与体征方面具有明显的优势,并具有保护肝细胞,抗肝纤维化,逆转肝硬化等作用,通过降低门静脉压力、改善肝内微循环、回缩肿大脾脏等,有效地延缓和逆转了病变的进展,部分坚持长期用药的病人可达到肝硬化治愈的临床疗效。
四、中医治疗难点

(1)肝硬化的治疗,用药时间长,药物口味差,疗效慢,病人难以坚持长期服用。

(2)对肝硬化严重的低蛋白血症、门脉高压引起的顽固性腹水治疗效果不佳。
(3)对肝硬化并黄疸在50umol/L左右患者,黄疸消退治疗效果不理想。
五、针对难点的中医
治疗应对思路
为了进一步发挥中医药在治疗肝硬化中的作用,使中医的治疗优势得以体现,本专科拟提出如
下解决措施和思路:

(1)进行改进剂型、药物质量控制及制造规范;做好病人的宣教工作,阐明中医药治疗肝硬化的疗效优势,使病人树立战胜肝硬化的信心。

(2)把握时机有效地进行中西医结合治疗。在体现中医整体治疗特色和个体化临床治疗优势的前提下,引入现代科学的诊疗手段及治疗方法,如人工肝、腹水超滤、白蛋白支持等治疗。

(3)充分发挥中医药在缓改临床症状,改善体征,缩短疗程,减少并发症,降低病死率与卫生经济成本,提高生存质量等方面的综合优势。


鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案(草案)

一、疾病诊断

(一)中医诊断标准(参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008))

1.主症:

腹部膨隆如鼓,皮肤绷紧,扣之如鼓,有移动性浊音。可伴有腹部积块,或齿鼻衄血,或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕,或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏。若嗳气、矢气则舒,腹部按之空空然,如按气囊,鼓之如鼓,多为气鼓;若腹部坚满,按如蛙腹,振动有水声,按之如囊裹水,多为水鼓;若内有癥积,按之胀满疼痛,腹上青筋暴露,面、颈、胸部出现红缕赤痕,多为血鼓。

2.病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史,酗酒及到过血吸虫疫区等,对临床诊断有一定帮助。

3.理化检查:
B型超声波检查可发现少量腹水与判断腹水量,对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。

(二)西医诊断标准(根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第13版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)及《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南:肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南)

1.符合肝硬化腹水(1-2级)诊断标准:包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果:腹胀、腹部移动性浊音阳性等;腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

(三)证候诊断(参考参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008))

1.气滞湿阻证:腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,纳呆食少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减,或下肢水肿,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。

2.湿热蕴结证:腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面目皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉弦数。

3.气滞血瘀证:腹胀痛,时轻时重,纳呆食少,嗳气,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,肌肤甲错,可有瘀斑,舌质紫暗,脉细涩。

4.肝脾血瘀证:脘腹坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤缕,唇色紫褐,或见大便色黑,舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩。

5.气虚血瘀证:腹大胀满,撑胀不甚,神疲乏力,少气懒言,不思饮食,或食后腹胀,面色晦暗,头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕,小便不利,舌质暗淡,脉细无力。

二、治疗方案
治疗包括一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入)以及消除病因及诱因(如戒酒、停用有损肝功能的药物等)等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。同时根据临床需要,按肝硬化治疗要求,选用保肝药物。

(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)气滞湿阻证:

治法:疏肝理气,行湿散满。

推荐方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡,白芍,陈皮,枳壳,炒白术,茯苓皮,泽泻,大腹皮,香附,苍术,薏苡仁。

推荐中成药:木香顺气丸。

(2)湿热蕴结证:

治法:清热利湿,攻下逐水。

推荐方药:中满分消丸加减。党参,白术,姜黄,茯苓皮,半夏,枳实,黄芩,知母,苍术,泽泻,车前子,陈皮,炒二丑。

推荐中成药:双虎清肝颗粒,茵栀黄口服液。
(3)气滞血瘀证:

治法:疏肝理气,活血祛瘀。

推荐方药:柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡,白芍,香附,枳壳,桃仁,红花,当归,川芎,茯苓皮,泽泻,益母草,车前子。

推荐中成药:血府逐瘀胶囊。

(4)肝脾血瘀证:

治法:活血祛瘀,行气利水。

推荐方药:调营饮加减。柴胡,赤芍,当归,川芎,玄胡,大腹皮,陈皮,莪术,桑白皮,槟榔,茯苓皮,益母草,泽兰。

推荐中成药:扶正化瘀胶囊,鳖甲煎丸。

(5)气虚血瘀证:

治法:补中益气,活血祛瘀。

推荐方药:四君子汤合补阳还五汤加减。党参,赤芍,白术,当归,川芎,桃仁,红花,陈皮,茯苓皮,益母草,车前子。

推荐中成药:复方鳖甲软肝片。

注:1.临床实施中根据患者具体情况决定处方的剂量并进行相应的加减。
2.出现黄疸加重,应注意及时判断患者是否存在内伤发热、腹痛(自发性腹膜炎)、慢性重型肝炎等,并积极对症处理或退出本路径。

3.推荐的中药利水渗湿药:茯苓、薏苡仁、猪苓、水红花子、泽兰、泽泻、冬瓜皮、蝼蛄、车前子、滑石、抽葫芦等。

(二)外治法;

1.中药脐敷疗法:对于鼓胀病腹大甚属实证者,可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g,上药混合均匀后,取适量,醋调成丸,敷脐上,用纱布覆盖,胶布固定,1次/日。各科室亦可根据经验,选择其他外治法。

2.结肠透析疗法:根据临床具体情况,可采用结肠透析机治疗。
3.艾灸治疗:根据临床具体情况,可采用多功能艾灸仪治疗。
(三)护理与调摄;

1.心理:理解和同情患者,解除紧张恐惧心理,使患者心情愉快,积极配合治疗,避免不良情绪刺激。嘱咐家属要多关心,照顾好病人,配合医护人员的治疗和护理。

2.饮食:肝硬化的病人应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食。有腹水的患者每天钠盐摄入量约80-120mmol/天(相当于4.6-6.9g/d)。

3.起居:鼓胀病患者,需要卧床休息。要给患者创造安静舒适的环境,保证患者足够的睡眠,使患者心情愉快,避免不良情绪刺激。

4.腹水护理

(1)轻度腹水患者,应尽量取卧位。

(2)针对腹水穿刺患者,抽腹水后应缚紧腹带,避免意外情况出现。
(3)定时测体重、腹围、记录出入量。

(4)加强基础护理,保持环境通风、温暖、舒适,保持床单平整、干燥、清洁,注意皮肤的清洁护理。

三、疗效评价
(一)评价标准

1,.疗效标准:参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《肝硬化中西医结合诊治方案》(中国中西医结合杂志,2004,24(10):869-871.)

显效:
(1)症状完全消失,一般情况良好。
(2)肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛,有腹水者腹水消失。
(3)肝功能(ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳)恢复正常。
(4)以上3项指标保持稳定1/2~1年。

好转;
(1)主要症状消失或明显好转。
(2)肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛,有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失。
(3)肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。

无效:未达好转标准或恶化者。
注:单项肝功能指标的疗效判定,同显效、好转、无效中有关规定。
2.其它;观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。
(二)评价方法
1.主要症状及体征的评价方法

(1)通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价;

(2)通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价;
(3)通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价;
2.主要疗效指标的评价方法
(1)通过B超和/或上腹部影像学检查(CT、MRI平扫或增强)对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价;
(2)通过生化检查(如:肝功能、凝血功能等)对肝脏功能进行疗效评价;

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