积聚（肝硬化）中医诊疗具体方案

积聚（肝硬化）中医诊疗具体方案

肝硬化属中医“积聚”范畴，积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖块、痃癖、痞块。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。
积聚初期以实为主，治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。
一、诊断
参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中华医学会肝病学分会及感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》进行诊断。
二、中医治疗方案
（一）临床经验优化方案
肝硬化病因多样，病程较长，病机复杂，为多脏合病,多邪共存，湿、毒、瘀、虚并见，临床上单一证型很少,往往是几型并见、交互移行、虚实夹杂。我们认为，现代肝病的基本病机为肝郁脾虚、肝脾同病，病变进展到肝硬化则是久病气、血、痰、湿互结于胁下，或影响水液代谢形成鼓胀；整个病变的发展由气及血、由阳入阴、由中焦到下焦，同时“痰、湿、瘀、毒”之邪贯穿于疾病的始终。
其病机是以湿热、毒、虚、瘀为主线,正虚邪实,虚实夹杂为特点。

对代偿性肝硬化，我们经过对近30年的临床经验总结与反复验证完善，形成了符合代偿性肝硬化基本病机的基础方及完整治疗方案。
基本治法：
益气健脾软坚散结化瘀解毒
基本方剂：
水红花子15-30g泽兰15-30g黄芪24-30g鸡内金15g郁金15g黄连9g川牛膝18g马鞭草30g浙贝15g乌贼骨30g醋莪术15g薏米15-30g云苓30g炒山药24g白蔻9g焦曲15g甘草6g
辨证加减：
气虚明显者，黄芪加量，加党参。
湿浊不化者，加苍术、佩兰叶。津亏者，加沙参、玉蝴蝶。
肝肾阴亏者，加旱莲草、楮实子。
脾肾阳虚者，加熟附子、干姜、菟丝子。
痰浊瘀血阻碍气机者，加升降散（片姜黄、僵蚕、蝉衣、熟大黄）。
血瘀证明显者，加王不留行。
邪毒顽恶者，加羚羊粉中成药

1，.扶正化瘀胶囊：
活血祛瘀，益精养肝。用于慢性肝炎肝纤维化属“瘀血阻络，肝肾不足”证者，见胁下痞块，胁肋疼痛，面色晦暗，或见赤缕红斑，腰膝酸软，疲倦乏力，头晕目涩，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细。
口服，一次3-5粒，一日3次，24周为一疗程。

2．丹参注射液：
活血通络，适用于各型肝硬化有血瘀表现的患者，
用法：250m1静脉滴注，每日1次。
不同病理环节病证结合治疗方案
1.合并糖代谢紊乱
偏于湿热者，川连加量至15g。偏于脾虚者，黄芪加量至30～45g。偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。
2.合并脂代谢紊乱
加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰药物。3.肠源性内毒素血症
提出了肠源性内毒素的基本病机为湿热瘀结于大肠，治以健脾调肠、化瘀解毒的学术观点。对肠源性内毒素血症患者，以大黄解毒汤水煎浓缩至100ml保留灌肠。

4.，乙肝相关性肾炎
湿毒瘀阻肾络者，加泽兰、坤草。脾肾气虚者，黄芪加量，加芡实。 脾肾阳虚者，加附子、干姜。5.合并高血压者
痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。
5．肝性脑病
肝性脑病无特定中医病名，属中医“昏愦”、“昏迷”等范畴，以嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等意识障碍为主要表现，肝硬化导致肝性脑病者多见虚者，多因久病自虚，气血不足，阴阳俱损，肝阴不足，血不养肝，虚风内动，另湿浊毒邪潜伏血分，鼓动内风，邪正相争所致病，故治疗方法应以补虚扶正、醒神开窍为主，佐以清利余邪。应急处理

（1）中药灌肠：灌肠方组成有生大黄、芒硝、石菖蒲、冰片等，药量据病情轻重及正气虚弱程度而定，水煎成150ml药液。采取保留灌肠的方法，每日1～2次，可连续灌肠，直至苏醒为止。

（2）痰热内闭清窍者症躁动不安者，可用安宫牛黄丸（镇静作用较强）或紫雪丹（镇痉作用较佳），每次1～2丸，日2～3次，鼻饲。

（3）痰浊蒙蔽清窍昏不知人者可用苏合香丸，每次1粒，每日3次，鼻饲。
（4）若目合口开，手撒遗尿，面色苍白甚或青紫，脉微欲绝，则为元阳衰微，行将脱绝。
治宜回阳救逆，急用参附汤（人参30g、熟附子15g）救治或用参附针、生脉针静滴。

（二）临床辨证分型治疗方案肝硬化代偿期中医辨证分型治疗
一、肝郁脾虚证
主症:；
(l)胁肋胀痛或窜痛。
(2)急躁易怒，喜太息。
(3)口干口苦，或咽部有异物感。

次症:；
(1)纳差或食后胃脘胀满。
（2）便塘。
(3)腹胀。
(4)暖气。
(5)乳房胀痛或结块。脉弦.舌质淡红，苔薄白或薄黄。

凡具备主症2项(其中第1项必备)，加次症2项，脉舌基本符合，可定为本证。
治法：疏肝健脾，行气活血
方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。
柴胡10g，枳实15g，白芍15g，郁金15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，党参20g，黄芪20g甘草3g

二、脾虚湿盛证
主症:
(1)纳差或食后胃脘胀满。
(2)便塘或粘滞不畅。
(3)腹胀。
(4)气短，乏力。
(5)舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。

次症
:(l)恶心或呕吐。
(2)自汗。
(3)口淡不欲饮。
(4)面色萎黄。脉沉细或细弱。

凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。
治法：健脾益气，软坚散结
方药：四君子汤合二陈汤加减。
党参20g，黄芪20g茯苓24g，白术15g，苍术10g，厚朴9g，陈皮10g浙贝15g白蔻9g甘草10g
三、湿热内蕴证
主症:
(l)皮目黄染，黄色鲜明。
(2)恶心或呕吐。
(3)口干苦或口臭。
(4)舌苔黄腻。
次症:。
（1）院闷，纳呆，腹胀。
(2)小便黄赤。
(3)大便秘结或粘滞不畅。
(4)胁肋灼痛。脉弦滑或滑数。
凡具备主症之(1)，或其余主症中2项加次症1项，脉象基本符合，可定为本证。
治法：清热利湿，通腑泄下
方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。
黄芩15g，黄连9g，厚朴10g，枳实10g，青蒿18g，茯苓30g，猪苓15g，海蛤粉30g，薏米15g，姜黄15g僵蚕9g，茵陈蒿24g，栀子9g，生大黄6g，甘草6g。
四、肝肾阴虚证

主症:
(l)腰痛或腰酸腿软。
(2)眼干涩。(3)五心烦热或低烧。
(4)舌红少苔。
次症:
(l)耳鸣、耳聋。
(2)头晕、眼花。
(3)大便干结。
(4)小便短赤。
(5)胁肋隐痛，劳累加重。
(6)口干咽操。脉细或细数。
凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。
治法：滋养肝肾，活血化瘀。
方药：一贯煎加减。
生地12g，沙参15g，麦冬15g，当归15g，赤白芍各12g，郁金15g，内金10g，丹参15g夏枯草15g。旱莲草15g砂仁9g海蛤粉30g甘草6g

五、脾肾阳虚证
主症:
(1)脾虚湿盛证部分证候或五更泻。
(2)肾虚部分证候(腰痛或腰酸腿软，阳萎，早泄，耳鸣，耳聋等)。
(3)形寒肢冷。

次症:
(l)小便清长或夜尿频数。
(2)下肢水肿。
(3)舌质淡胖，苔润。脉沉细或迟。

凡具备主症3项，或主症(l)、(2)加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。

治法：温脾暖肾，行气活血

方药：附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。炮附子（先煎）10g，干姜10g，党参15g，白术15g，黄芪30g，猪苓15g，茯苓15g，防己15g，浙贝15g甘草6g。

六、血瘀证；
主症:
(1)胁痛如刺，痛处不移。
(2)朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛细血管扩张，或腹壁青筋暴露。
(3)肋下积块(肝或脾肿大)。
(4)舌质紫暗，或瘀斑瘀点。
(5)理化检查具有血液、循环瘀滞表现，或门脉增宽，食管静脉曲张。

次症:
(l)胁肋久痛。
(2)脸色晦黯。

凡具备主症中任一项或次症2项，可定为本证。
治法：活血祛瘀，通络软坚方药：膈下逐瘀汤加减。
柴胡10g，当归10g，桃仁10g，五灵脂10g，醋莪术15g地鳖虫10g，丹参20g，白茅根20g，大腹皮20g，茯苓24g，薏米15g，川牛膝18g，马鞭草24g，甘草3g肝硬化腹水的中医辨证分型治疗

一、气、血、水三臌分型
（一）气臌

主症：腹大中空，叩之如鼓，两胁胀痛，不得转侧，朝宽暮急，善太息，嗳气或得矢气后腹胀稍缓，饮食减少，或食后即胀，情志刺激后加重。小便短少，大便不畅，舌淡苔薄白，脉多沉弦。

治法：理气宽中，利水消胀。

方药：平胃散合灯草莱菔汤送服蟾砂散。

（二）血臌

主症：四肢消瘦，腹大如鼓，多伴胸腹壁青筋暴露，肝脾肿大，质韧或硬，面色黧黑晦暗，颈胸蜘蛛痣，肝掌，舌边尖瘀点或瘀斑，脉多沉弦。

治法：活血化瘀，通经利水
方药：血府逐瘀汤、水红花子汤。
（三）水臌

主症：腹大如蛙腹，按之如囊裹水，下肢水肿如泥，按之没指，周身困倦乏力，肢冷畏寒，溲少便溏，舌淡苔薄白或腻，脉虚而缓。治法：活血化瘀，通经利水

治法：温中化湿，健脾利水

方药：实脾饮、五苓散或决水汤等。
二、病因病机证候综合辨证分型
（一）气滞湿阻

主症：腹大胀满，胀而不坚，胁下痞胀，纳食减少，食后胀重，嗳气，小便短少，大便不畅，每遇情志刺激后加重。舌淡苔薄白或腻，脉多沉弦。

治法：理气宽中，祛湿消胀。
方药：柴胡疏肝散合平胃散加减。
（二）寒湿困脾

主症：腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘闷胀，神疲乏力，四肢困重，纳呆食少，尿少便溏。舌淡苔薄白，脉沉缓。
治法：温中健脾，化湿利水。
方药：实脾饮加减。
（三）湿热蕴结

主症：腹大坚满，拒按，脘腹绷急，烦热口苦，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿，攻下逐水。
方药：中满分消丸加减。
（四）肝脾血瘀

主症：腹大坚满，四肢消瘦，两胁刺痛，面色晦暗，胸腹脉络怒张，颈胸血缕，肝掌，舌质暗或有瘀点，脉弦涩。

治法：活血利水。
方药：下瘀血汤加减。
（五）阴虚湿阻

主症：腹大胀满，唇干口燥，五心烦热，小便短少，舌红少苔或舌如镜面，脉沉弦细数。

治法：滋阴利水。
方药：猪苓汤加减。
三、中医治疗疗效评价；
中医药治疗肝硬化具有较好疗效，特别对于早期肝硬化，在延缓病情发展、逆转肝硬化方面更具特色，我科在长期临床实践中形成了肝硬化辨证论治的规范化标准，通过辨证加减治疗，取得了确切的疗效，应用中医药辨证治疗肝硬化患者2千余人，有效率达90%以上。在缓解患者胁痛、乏力、腹胀、纳差、少尿、蜘蛛痣等临床症状与体征方面具有明显的优势，并具有保护肝细胞，抗肝纤维化，逆转肝硬化等作用，通过降低门静脉压力、改善肝内微循环、回缩肿大脾脏等，有效地延缓和逆转了病变的进展，部分坚持长期用药的病人可达到肝硬化治愈的临床疗效。
四、中医治疗难点

（1）肝硬化的治疗，用药时间长，药物口味差，疗效慢，病人难以坚持长期服用。

（2）对肝硬化严重的低蛋白血症、门脉高压引起的顽固性腹水治疗效果不佳。
（3）对肝硬化并黄疸在50umol／L左右患者，黄疸消退治疗效果不理想。
五、针对难点的中医
治疗应对思路
为了进一步发挥中医药在治疗肝硬化中的作用，使中医的治疗优势得以体现，本专科拟提出如
下解决措施和思路：

（1）进行改进剂型、药物质量控制及制造规范；做好病人的宣教工作，阐明中医药治疗肝硬化的疗效优势，使病人树立战胜肝硬化的信心。

（2）把握时机有效地进行中西医结合治疗。在体现中医整体治疗特色和个体化临床治疗优势的前提下，引入现代科学的诊疗手段及治疗方法，如人工肝、腹水超滤、白蛋白支持等治疗。

（3）充分发挥中医药在缓改临床症状，改善体征，缩短疗程，减少并发症，降低病死率与卫生经济成本，提高生存质量等方面的综合优势。


鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案（草案）

一、疾病诊断

（一）中医诊断标准（参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008））

1.主症：

腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。

2.病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。

3.理化检查：
B型超声波检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。

（二）西医诊断标准（根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第13版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南）

1.符合肝硬化腹水（1-2级）诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）证候诊断(参考参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）)

1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。

3.气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。

4.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

5.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。

二、治疗方案
治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。同时根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）气滞湿阻证：

治法：疏肝理气，行湿散满。

推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡，白芍，陈皮，枳壳，炒白术，茯苓皮，泽泻，大腹皮，香附，苍术，薏苡仁。

推荐中成药：木香顺气丸。

（2）湿热蕴结证：

治法：清热利湿，攻下逐水。

推荐方药：中满分消丸加减。党参，白术，姜黄，茯苓皮,半夏，枳实，黄芩，知母，苍术，泽泻，车前子，陈皮，炒二丑。

推荐中成药：双虎清肝颗粒，茵栀黄口服液。
（3）气滞血瘀证：

治法：疏肝理气，活血祛瘀。

推荐方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡，白芍，香附，枳壳，桃仁，红花，当归，川芎，茯苓皮，泽泻，益母草，车前子。

推荐中成药：血府逐瘀胶囊。

（4）肝脾血瘀证：

治法：活血祛瘀，行气利水。

推荐方药：调营饮加减。柴胡，赤芍,当归，川芎，玄胡，大腹皮,陈皮，莪术,桑白皮，槟榔，茯苓皮，益母草，泽兰。

推荐中成药：扶正化瘀胶囊，鳖甲煎丸。

（5）气虚血瘀证：

治法：补中益气，活血祛瘀。

推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参，赤芍，白术，当归，川芎，桃仁，红花，陈皮,茯苓皮，益母草，车前子。

推荐中成药：复方鳖甲软肝片。

注：1.临床实施中根据患者具体情况决定处方的剂量并进行相应的加减。
2．出现黄疸加重，应注意及时判断患者是否存在内伤发热、腹痛（自发性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，并积极对症处理或退出本路径。

3.推荐的中药利水渗湿药：茯苓、薏苡仁、猪苓、水红花子、泽兰、泽泻、冬瓜皮、蝼蛄、车前子、滑石、抽葫芦等。

（二）外治法；

1.中药脐敷疗法：对于鼓胀病腹大甚属实证者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。各科室亦可根据经验，选择其他外治法。

2.结肠透析疗法：根据临床具体情况，可采用结肠透析机治疗。
3.艾灸治疗：根据临床具体情况，可采用多功能艾灸仪治疗。
（三）护理与调摄；

1.心理：理解和同情患者，解除紧张恐惧心理，使患者心情愉快，积极配合治疗，避免不良情绪刺激。嘱咐家属要多关心，照顾好病人，配合医护人员的治疗和护理。

2.饮食：肝硬化的病人应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食。有腹水的患者每天钠盐摄入量约80-120mmol/天（相当于4.6-6.9g/d）。

3.起居：鼓胀病患者，需要卧床休息。要给患者创造安静舒适的环境，保证患者足够的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情绪刺激。

4.腹水护理

（1）轻度腹水患者，应尽量取卧位。

（2）针对腹水穿刺患者，抽腹水后应缚紧腹带，避免意外情况出现。
（3）定时测体重、腹围、记录出入量。

（4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。

三、疗效评价
（一）评价标准

1，.疗效标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《肝硬化中西医结合诊治方案》（中国中西医结合杂志,2004,24(10):869-871.）

显效：
(1)症状完全消失，一般情况良好。
(2)肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。
(3)肝功能(ALT、胆红素、A／G或蛋白电泳)恢复正常。
(4)以上3项指标保持稳定1／2～1年。

好转；
(1)主要症状消失或明显好转。
(2)肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50％以上而未完全消失。
(3)肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。

无效：未达好转标准或恶化者。
注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。
2．其它；观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。
（二）评价方法
1.主要症状及体征的评价方法

（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；

（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；
（3）通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；
2.主要疗效指标的评价方法
（1）通过B超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；
（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价；