《骨质疏松症基层合理用药指南》发布！
骨质疏松症（OP）是最常见的骨骼疾病。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%。为促进抗骨质疏松的合理使用，近日，中华医学会和中华医学会临床药学分会等制订和发布了《骨质疏松症基层合理用药指南》。一、抗骨质疏松药物的分类骨组织是一个代谢非常旺盛的组织。钙是构成骨骼的主要成份，但骨质疏松（OP）的发生并不都是因为单纯缺钙，主要是由于骨质流失速度超过骨质形成速度。
分类
用药目的
推荐药物
备选药物
骨营养补充药
用于骨三醇和钙减少所致的骨质疏松症
阿法骨化醇
●碳酸钙（或：碳酸钙+维生素D）
●骨化三醇
抑制骨吸收药
用于破骨细胞骨吸收功能活跃所致的骨质疏松症
阿仑膦酸钠
●唑来膦酸、利塞膦酸
●雷洛昔芬
●鲑降钙素、依降钙素
促进骨形成药
用于成骨细胞活性减弱所致的骨质疏松症
●特立帕肽
双重功能药
兼用于破骨细胞和成骨细胞功能失调所致的骨质疏松症
●雷奈酸锶
●依普黄酮
二、抗骨质疏松药物的选择对低中度骨折风险者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗。对口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗。对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药如雷洛昔芬治疗。新发骨折伴疼痛的患者，可考虑短期使用降钙素治疗。降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。三、抗骨质疏松药的联合用药不建议联合应用相同作用机制的药物。钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与抑制骨吸收药或促进骨形成药联合使用。四、抗骨质疏松症药物疗程个体化。所有治疗应至少持续1年。建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽疗程为18~24个月。降钙素连续使用时间一般不超过3个月。五、常用治疗药物及注意事项1、骨营养补充药
阿法骨化醇
骨化三醇
用药目的
用于提高骨密度
用于提高骨密度
用法用量
口服，0.5μg/次，qd
口服，0.25μg/次，bid
药动学
在肝中活化为骨化三醇
不需要活化
临床疗效
适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收;
有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，进而降低骨折风险
不良反应
长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中毒，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。
相互作用
与钙剂合用可能会引起血钙升高；
与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；
与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；
与洋地黄毒苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常
阿法骨化醇、骨化三醇：在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。2、抑制骨吸收药1）双膦酸盐类
阿仑膦酸钠
唑来膦酸
利塞膦酸钠
用药目的
用于预防骨质疏松症引起的骨折
同阿仑膦酸钠
用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症
用法用量
口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml温开水送服
静滴，5mg/次，1次/年，静脉滴注不得小于15min
口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服
药动学
在骨内的半衰期约10年以上
血浆清除半衰期为146h
血浆中终末半衰期达480h
临床疗效
双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。
可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险
不良反应
上腹疼痛、反酸等症状；
一过性“流感样”症状（发热、骨痛、肌痛等），症状明显者可用解热镇痛药对症治疗；
罕见下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。
相互作用
与钙剂、抗酸剂、含二价阳离子药同服会影响吸收；
与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。
2）降钙素类鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。
鲑降钙素
依降钙素
用药目的
用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换
用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛
用法用量
皮下或肌内注射：50IU/d或隔日100IU。
喷鼻：每日或隔日100~200IU，单次或分次给药
肌内注射，10IU/次，2次/周。
药动学
肌内注射，半衰期为1.0h；皮下注射，半衰期为1.0~1.5h；鼻黏膜给药，半衰期约为20min。
肌内注射，消除半衰期为41.7min
临床疗效
能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量；
依降钙素：降低椎体骨折的风险；
鲑降钙素：降低椎体及非椎体(不包括髋部)骨折的风险
不良反应
少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验
相互作用
依降钙素：与双膦酸盐类骨吸收抑制剂合用，可能出现低钙血症
3）选择性雌激素受体调节剂类代表药物：雷洛昔芬。选择性雌激素受体调节剂类，不是雌激素，在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险;而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。
雷洛昔芬
用药目的
用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症
用法用量
口服，60mg/次，1次/d
药动学
口服后吸收迅速，存在首过效应和肝肠循环，血浆清除半衰期为27.7h
临床疗效
降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。
不良反应
常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗；
严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。
相互作用
与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。
3、促进骨形成药甲状旁腺素类似物是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市药物为特立帕肽。
特立帕肽
用药目的
用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险
用法用量
大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d
药动学
经肝脏和肝外两条途径清除，皮下给药半衰期为1h
临床疗效
能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。
不良反应
少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24h内回到基线水平。
用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；
治疗时间不超过2年。
相互作用
特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽。
4、双重功能药本类药物可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。
雷奈酸锶
依普黄酮
用药目的
用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性
用于改善骨质疏松症的骨量减少
用法用量
睡前口服，2g/次，1次/d
饭后口服，200mg/次，3次/d
药动学
半衰期为60h，不经肝脏代谢，主要以原型通过肾脏和胃肠道清除
半衰期9.8h，经肾脏清除
临床疗效
能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体
和非椎体骨折的风险。
直接抑制骨的吸收；通过雌激素样作用增加降钙素的分泌，间接产生抗骨吸收作用；促进骨的形成。
不良反应
可能引起心脑血管严重不良反应，如果患者发生了缺血性心脏病、外周血管病或脑血管疾病，或高血压未得到控制，应停用雷奈酸锶。
常见的不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀。
相互作用
食物、牛奶，以及含有钙的药品降低雷奈酸锶生物利用度，需间隔2h服用；
与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收。
与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用时，会增强它们的作用，应慎用
参考文献：中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.骨质疏松症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):523-529
整理：Gcplive
来源：药评中心
分类
用药目的
推荐药物
备选药物
骨营养补充药
用于骨三醇和钙减少所致的骨质疏松症
阿法骨化醇
●碳酸钙（或：碳酸钙+维生素D）
●骨化三醇
抑制骨吸收药
用于破骨细胞骨吸收功能活跃所致的骨质疏松症
阿仑膦酸钠
●唑来膦酸、利塞膦酸
●雷洛昔芬
●鲑降钙素、依降钙素
促进骨形成药
用于成骨细胞活性减弱所致的骨质疏松症
●特立帕肽
双重功能药
兼用于破骨细胞和成骨细胞功能失调所致的骨质疏松症
●雷奈酸锶
●依普黄酮
二、抗骨质疏松药物的选择对低中度骨折风险者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗。对口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗。对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药如雷洛昔芬治疗。新发骨折伴疼痛的患者，可考虑短期使用降钙素治疗。降钙素类药物的突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。三、抗骨质疏松药的联合用药不建议联合应用相同作用机制的药物。钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与抑制骨吸收药或促进骨形成药联合使用。四、抗骨质疏松症药物疗程个体化。所有治疗应至少持续1年。建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽疗程为18~24个月。降钙素连续使用时间一般不超过3个月。五、常用治疗药物及注意事项1、骨营养补充药
阿法骨化醇
骨化三醇
用药目的
用于提高骨密度
用于提高骨密度
用法用量
口服，0.5μg/次，qd
口服，0.25μg/次，bid
药动学
在肝中活化为骨化三醇
不需要活化
临床疗效
适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收;
有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，进而降低骨折风险
不良反应
长期大剂量用药可能会引起高血钙综合征或钙中毒，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。
相互作用
与钙剂合用可能会引起血钙升高；
与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；
与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；
与洋地黄毒苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常
阿法骨化醇、骨化三醇：在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。2、抑制骨吸收药1）双膦酸盐类
阿仑膦酸钠
唑来膦酸
利塞膦酸钠
用药目的
用于预防骨质疏松症引起的骨折
同阿仑膦酸钠
用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症
用法用量
口服，70mg/次，1次/周，早餐前至少30min空腹用200ml温开水送服
静滴，5mg/次，1次/年，静脉滴注不得小于15min
口服，5mg/次，1次/d，餐前30min直立位200ml清水送服
药动学
在骨内的半衰期约10年以上
血浆清除半衰期为146h
血浆中终末半衰期达480h
临床疗效
双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。
可增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险
不良反应
上腹疼痛、反酸等症状；
一过性“流感样”症状（发热、骨痛、肌痛等），症状明显者可用解热镇痛药对症治疗；
罕见下颌骨坏死，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。
相互作用
与钙剂、抗酸剂、含二价阳离子药同服会影响吸收；
与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。
2）降钙素类鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。
鲑降钙素
依降钙素
用药目的
用于降低破骨细胞活性和数目，直接抑制骨吸收，减慢骨转换
用于治疗骨质疏松症及骨质疏松引起的疼痛
用法用量
皮下或肌内注射：50IU/d或隔日100IU。
喷鼻：每日或隔日100~200IU，单次或分次给药
肌内注射，10IU/次，2次/周。
药动学
肌内注射，半衰期为1.0h；皮下注射，半衰期为1.0~1.5h；鼻黏膜给药，半衰期约为20min。
肌内注射，消除半衰期为41.7min
临床疗效
能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量；
依降钙素：降低椎体骨折的风险；
鲑降钙素：降低椎体及非椎体(不包括髋部)骨折的风险
不良反应
少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验
相互作用
依降钙素：与双膦酸盐类骨吸收抑制剂合用，可能出现低钙血症
3）选择性雌激素受体调节剂类代表药物：雷洛昔芬。选择性雌激素受体调节剂类，不是雌激素，在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险;而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫。
雷洛昔芬
用药目的
用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症
用法用量
口服，60mg/次，1次/d
药动学
口服后吸收迅速，存在首过效应和肝肠循环，血浆清除半衰期为27.7h
临床疗效
降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。
不良反应
常见不良反应有潮热出汗、腿部痉挛，绝大多数不良反应无需停止治疗；
严重不良反应有深静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、脑血管意外、肺栓塞。
相互作用
与消胆胺（或其他阴离子交换树脂）同时服用可显著减低雷洛昔芬的吸收和肠肝循环；雷洛昔芬可轻度增加激素结合球蛋白的浓度。
3、促进骨形成药甲状旁腺素类似物是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市药物为特立帕肽。
特立帕肽
用药目的
用于降低骨折高发风险的绝经后妇女椎骨和非椎骨骨折风险
用法用量
大腿或腹部皮下注射，20μg/次，1次/d
药动学
经肝脏和肝外两条途径清除，皮下给药半衰期为1h
临床疗效
能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。
不良反应
少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24h内回到基线水平。
用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；
治疗时间不超过2年。
相互作用
特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽。
4、双重功能药本类药物可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。
雷奈酸锶
依普黄酮
用药目的
用于治疗绝经后骨质疏松症以降低椎体和髋部骨折的危险性
用于改善骨质疏松症的骨量减少
用法用量
睡前口服，2g/次，1次/d
饭后口服，200mg/次，3次/d
药动学
半衰期为60h，不经肝脏代谢，主要以原型通过肾脏和胃肠道清除
半衰期9.8h，经肾脏清除
临床疗效
能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体
和非椎体骨折的风险。
直接抑制骨的吸收；通过雌激素样作用增加降钙素的分泌，间接产生抗骨吸收作用；促进骨的形成。
不良反应
可能引起心脑血管严重不良反应，如果患者发生了缺血性心脏病、外周血管病或脑血管疾病，或高血压未得到控制，应停用雷奈酸锶。
常见的不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹胀。
相互作用
食物、牛奶，以及含有钙的药品降低雷奈酸锶生物利用度，需间隔2h服用；
与四环素和喹诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收。
与雌激素、茶碱和香豆素类抗凝剂合用时，会增强它们的作用，应慎用
参考文献：中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.骨质疏松症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):523-529
整理：Gcplive
来源：药评中心
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