（三）小柴胡汤——长期发热

叶某，男，23岁，香港人。2013-10-08感冒半天。今晨开始流涕，数小时前始觉整个咽喉部不适，轻咳无痰，平素眠浅易醒。舌暗红胖，苔薄白，脉寸涩，关尺弦。与小柴胡汤原方。柴胡120g，黄芩45g，姜半夏60g，党参45g，炙甘草45g，生姜45g（切），大枣45g（切）。2剂。以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，一天分3次温服。

2013-10-11上药服后，咳嗽与咽喉不适已除，睡眠佳，容易入睡，无易醒。药后觉身体热。刻下仍有痰，流涕，质黏稠。脉右寸浮细，左寸仍细涩，关尺仍弦如前。

病仍未愈，再与上方2剂，守方如前。但因无姜半夏，改用法半夏60g。

2013-10-16上药服后，诸症已除。《原剂量经方治验录》

论：半天即入少阳，此如何理解。寸脉涩，尺脉弦，法当腹中痛，此无腹痛。小柴胡汤，和解表里。另一点，小柴胡汤，有时不用原方原量，半剂的量就可以。

李某，女，39岁，香港人。2011-02-01发热3日。病初起发热、咽痛、欲呕，至今天发热稍减，但咳嗽有痰，头颈痛，时冷时热，热时不冷（往来寒热），不欲食，不能入寐，周身酸痛，小便觉热，心悸，多口疮，无咽痛，不渴。舌红，苔黄腻，脉沉细紧。与小柴胡汤加减法六、七。

柴胡125g，黄芩45g，清半夏60g，桂枝45g，炙甘草45g，五味子45g，干姜30g，2剂。上药以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，分3次温服；翻煎，以水6碗，煎剩下3碗，分3次温服。服药后，盖被子取微汗。

2011-02-06药后盖被汗出，诸症减，无往来寒热，无头痛，眠可，只余下咳嗽，身上稍有酸痛。中病即止，勿药而愈，嘱咐休息调养。《原剂量经方治验录》

范某某，男，37岁。发热3个多月，上午37℃左右，下午逐渐增高，体温在38℃~39℃之间，先恶寒后发热，形成往来寒热之象，入夜逐渐下降。乏力倦怠，口苦咽干，胃脘闷胀不适，有时恶心，纳差，大便干，小便黄赤。经检查肝功能、胆囊引流均未见异常，使用多种抗生素未见疗效，乃邀会诊。除上述症状外，舌质红、苦黄腻，脉细弦而数。

证为表里不和，湿热内蕴。以和表里，消湿热为治。方用小柴胡汤加茵陈。服药6剂，热退病除。病人除感疲倦外，无其他不适。予五味异功散收功。（祝谌予?若干古方之今用.中级医刊.1979（10）：46）《名医经方验案》

论：本案发热3个月，也未入脏腑，病仍在经，三阳合病。

张某，男，12岁。2005年9月23日初诊。发热20多天，某西医院治疗诊断为嗜酸性粒细胞增多症，后入院治疗18天，住院期间WBC总数一直较高，最高时达74.7x 109/L，嗜酸性粒细胞最多时达94%，入院后积极寻找嗜酸性粒细胞增多的病因，进行相关检查，如寄生虫、细菌、真菌以及病毒学检查均为阴性或非活动性感染，影像学检查提示肝脾肺等实质脏器无浸润性改变，于是没有给予特殊治疗，只是进行了对症、抗炎等治疗，虽然病情有所好转，体温恢复正常，但WBC总数仍在14.7x 10L，嗜酸性，粒细胞仍达80%，故要求出院前来向中医求治。现症：咽部不适，食纳不佳，脉细弱小数，咽赤，面色萎黄，神疲乏力，形体消瘦，舌红苔薄黄根部略厚。证属热病之余，邪热未清。治以疏解余热，清利咽喉。拟小柴胡合桔梗汤化裁。处方：生甘草5克，桔梗10克，川贝8克，柴胡10克，黄芩10克，白茅根12克，双花12克，连翘10克，败酱草6克，生芪10克，炒三仙各12克，太子参10克，杭芍10克，生牡蛎20克先煎，7剂。

2005年9月30日复诊：服上方后，体力渐增，食纳转佳，WBC总数降至10.8x10/L，嗜酸性粒细胞降至27%，仍用前法。上方去败酱草，加赤芍，生栀子，予药14剂，水煎温服。

2005年10月15日三诊：继服药后，体质明显好转，WBC总数降至7.9x109/L，嗜酸性粒细胞降至15%，以前法调理而愈，半年未见复发。《聂氏伤寒学》

论：本案是小柴胡化裁医案。

苏某某，女性，46岁，1985年8月23日就诊。症见：项背强痛，转侧不灵，伴寒热往来，每日一发，寒轻热重，热来大饮不解其渴，不欲饮食已4天，经到某医院门诊，治以葛根汤连服3剂，汗出甚多，寒热往来未除，项背强痛益增，而求治。查问病史，去年患胆石症曾到福建医学院附属医院进行手术，素体虚衰，月经行期色淡，白带多而清稀，面色无华，脉弦而细，舌质淡，苔薄黄，证属少阳热重伤津，治宜和解，方用小柴胡汤治之：柴胡、黄芩各12克，半夏、党参各9克，炙甘草6克，生姜3片，红枣6粒（剖）。

1剂而寒热解，3剂尽，项背强痛除。[福建中医药1987，（5）：15]

按语：本案项背痛而无表证，故用葛根汤无效。但见寒热往来，寒轻热重，热来大饮，不欲饮食，证属少阳热重伤津所致。当用小柴胡汤和解少阳枢机，待枢转气活，则寒热自除，郁热自解，津伤自复，而项背疼痛自止。《伤寒论名医验案精选》

论：少阳五；伤寒四五日，身热恶寒，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

颈项强，是太阳之病，而肝胆主司筋脉，相火旺则筋脉燥急，少阳之经，自头下行，而循颈项，故亦有颈项强证。胁下满者，少阳之病。手足温者，阳明之病。四肢秉气于胃，胃阳盛旺，则手足温，而手少阳自手走头，足少阳自头走足，故亦有手足温证。是宜小柴胡汤也。

这位女生因为近1个多月来“注意力不能集中”，找我诊治。首诊时，我见其舌尖略红，苔略黄腻，并伴有胃脘略胀满等症，遂予四逆散合半夏泻心汤开其中焦。

患者服药4副，胃脘症状缓解，但“注意力不能集中”未见减轻。我见其形体尚为健硕，精力、体力尚可，后背略有拘紧感，小便偏黄，余无明显不适。舌淡红，苔薄白，脉略浮弦。遂考虑为三阳经表之气不畅，清阳不得舒展。处方：葛根20g，生麻黄6g，桂枝10g，生白芍10g，生甘草6g，柴胡12g，黄芩6g，姜半夏8g，党参10g，生姜3片，大枣4枚。4副。

服药后，头脑明显清爽，已能集中注意力，学习状态大有提升。继服4副，病遂愈。《经方浅悟》

李思顺得伤寒，恶寒发热，口中气热如火，不绝七八日矣，而目闭不肯开。予诊其脉，阴阳俱紧，是必汗之而复下之故也，此坏证矣。病家曰：一医于三日前汗之不愈，一医复下之，而目闭矣。遂投以小柴胡汤，五啜而愈。《伤寒九十论?证七十七》

按语：许叔微曰：“或问何以知其汗下而目闭？予曰：仲景称伤寒发热，口中气勃勃然，头痛目黄，若下之则目闭。又云：伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，目赤脉多，睛不慧。医复汗之，咽中伤。若复下，则两目闭，此坏证，须小柴胡汤调之愈。”《伤寒论名医验案精选》

论：《伤寒悬解》457页，不可汗下一，伤寒发热，口中勃勃然，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥，若下之，则因咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则两目闭，贪水者，脉必厥，其声嘤，咽喉塞。此是外感伤寒，而湿热之上壅也。

不可汗下二，伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥，厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。如此者，晋寒甚者，翕翕汗出，咽中痛，热多者，目赤脉多，睛不慧，医复发之，咽中伤。若复下之，则两目闭，寒多者，便清谷，热多者，便脓血。我就没看到用小柴胡。许老师这句提纲，用小柴胡汤，是何出处？

张女，寒热间作，口苦咽干，两侧头痛，默不欲食，眼中时有红影动。其家以为雷号，来寓备述，予曰：非也。少阳热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆，两目昏红。予用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而廓清目中，不数剂而愈。[《经方应用）1981：296（引自《齐氏医案）]

按语：本案脉证所现，显系邪入少阳之证，故以小柴胡汤和解少阳，因挟肝胆郁热，故加当归、香附、羚羊角以理肝郁、清肝热。《伤寒论名医验案精选》

4岁女孩，初诊于1956年5月15日。从东北地方赴东京某大学医院入院就医，经详细检查，宣布为不治之症，其于回家途中来余处就医。

本病因1954年5月患中耳炎，应用抗生素不见好转，处于非常困难之境地。1955年5月开始有贫血，腹部胀满，8月出现高热，皮肤出现红斑，自此持续38~40℃高热，疑为败血症、关节风湿病、胶原病、佝偻病、恶性贫血、白血病等，曾接受各种治疗。近来，体温37.2~37.5℃之间，每月不定期出现1~2次39℃以上之高热。在东京某大学医院入院检查结果，诊断定名为“感染引起之网状细胞内皮症”，住院30日期间，使用考的松、去氢皮质素、促肾上腺皮质激素等均无效，鼠蹊部淋巴结肿大，步行困难，血红蛋白48%，红细胞272万/立方毫米，白细胞6700/立方毫米。

颜面苍白，脉浮数，全腹胀满，剑突下高高隆起，有抵抗压痛，肝脾可触及，颈部、腋窝、鼠蹊部淋巴结肿大。胸胁苦满证1明显，有往来寒热。于是，给与小柴胡汤。服药后数日，曾一度出现39.7℃高热，以后变为一般发热，1个月后体力恢复，可以到户外活动。小柴胡汤继服两个月，考虑需改善其贫血状况，给予小柴胡、连珠饮合方服用5个月，贫血亦恢复，身体完全恢复，健康。之后，6年来未再复发，现在在小学上学。

被诊为细网内皮症患者，其后又曾治3例，这一例治疗顺利，从远期疗效来看，认为已治愈。因为此患者之治愈，经过各大医院种种质问和对证，所以其诊断是确切的。（作者治验《汉方治疗百话》）《汉方临床应用》

论：脉浮数，高热，为太阳病与脉，红斑，此是营血之热，外蒸皮毛，此就能确定，是伤寒表实证。有往来寒热，此是少阳经病。从所有症中，疏理出这几个脉与症就够了。其它看不懂的，就是用抗生素之后的各种杂象。

袁某，男，64岁。外感时邪，乍寒乍热，两胁苦满，伴咳嗽有痰，口苦，心烦，至夜间合目则盗汗出，湿透衣被，甚以为苦。脉弦有力，舌苔白滑。此冬令时邪，先犯肺卫，治不如法，乃传少阳。少阳气郁不疏，相火内蕴，逼迫津液外出，故见盗汗。

柴胡12克 黄芩10克半夏10克生姜6克党参9克 生石膏15克 炙甘草9克 鱼腥草10克桔梗6克

服药三剂，盗汗止而诸证愈。

解说；《伤寒论》说：'三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眼睡，目合则汗。”今人治盗汗，多从阴虚论治，一般不从阳邪考虑。殊不知少阳本寓相火，邪入少阳，则气郁火蕴；至夜间目合之时，阳入于阴，阳热内迫，则里热更甚，里热甚则逼津外出，亦往往导致益汗。此亦属于少阳枢机不能主阴阳表里气机出入之变，所以用小柴胡汤解郁利枢而能止其盗汗。

又：小柴胡汤，仲景原本是为治疗少阳病而立，凡邪气侵犯少阳，气机郁勃不疏，肝胆疏泄不利，少阳经腑功能失常，则为少阳病。

少阳包括足少阳胆与手少阳三焦，应时在春，五行属木，禀条达疏泄之性，具启陈致新之能，所以少阳之气喜条达而恶抑郁，喜疏泄而恶凝滞，有如春气之升发而万物生，则少阳之气对于人体周身气机的运动有促进并调节的作用。所以少阳为枢，能为人体表里阴阳、内外上下、气血津液、脾胃三焦之枢，能枢转周身气机的升降出入运动，促进气血津液的运行。如果少阳受邪，不但使少阳经腑功能失常而为病，而且每因少阳气郁不疏，枢转无力，使得周身气机运动亦因之而郁，内外上下之气不通，气血津液不行，则诸病生焉。小柴胡汤具解郁利枢之能，有推陈致新之功，善开少阳气郁以利枢机之用，所以，小柴胡汤为少阳枢机之剂，实乃仲景开郁利气之首方。

凡病及少阳，与少阳气郁，枢机不利有关，见有往来寒热，胸胁苦满等证，皆能用小柴胡汤治疗。所以仲景指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。学者不可以此而非小柴胡汤为治疗少阳病的主方，亦不可以彼而非小柴胡汤解郁利枢的作用。一般总把小柴胡汤的治疗作用说成是和解少阳，但“和解少阳”四个字决不能概括小柴胡汤治疗作用的方方面面。从小柴胡汤的组方来看，其中的药物可以分为三组：一是柴胡配黄芩。柴胡微苦寒，感一阳春升之气而生，能直入少阳，升足少阳之清气，既解少阳经中之邪，又能疏利肝胆气机而推动六腑之气，具有推陈致新的作用，黄芩苦寒，善于清泄少阳胆腑火热。柴芩相配，一升一降，经腑同治，能使少阳气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。二是生姜配半夏，既能和胃止呕，又因为姜、夏味辛能散，有助于柴胡疏解少阳之郁滞。三是人参、大枣与甘草相配，味甘补中，一方面能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，另一方面还能预补脾胃之气，以杜绝少阳邪气内传之路。全方既有祛邪之品，又有扶正之药，集寒热补泻于一体之中，具有升达少阳生气，疏解肝胆气郁的作用，能开郁调气而利升降出入之枢。枢转气活，则内外上下、表里阴阳之气得以通达和利，气血津液随之周流而布达于身形各部，从而气机调畅，脏腑安和。

综观《伤寒论》与《金匮要略》二书，凡用小柴胡汤治疗者共二十条，归纳起来，其治疗范围包括以下几个方面：①少阳病，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕及口苦，咽干，目眩等；②少阳病兼太阳表证；③少阳病兼阳明里证；④少阳病兼脾家气血不和；⑤厥阴病外出少阳；⑥阳微结证；⑦伤寒解后，更发热或胸满胁痛；⑧热入血室证；9黄疸病，腹痛而呕吐；⑩外感热病，呕而发热者；①妇人产后郁冒证。可见，小柴胡汤治疗范围之广，是任何方剂所不能比拟的。临床医家，若能领悟少阳为枢之奥义，掌握小柴胡汤解郁利枢的作用，反复实践，逐渐体会，即可以执柴胡剂而治百病，起沉疴，去顽疾。因此说，小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血谐和，其功甚捷，而其治又甚妙。无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无苓术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形而独治其因，郁开气活，其病可愈。《临证指南》

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