骶髂关节应用解剖与手法操作

骶髂关节应用解剖与手法操作

[应用解剖]

1.肌肉与骨性标志

(1)两侧髂嵴最高点间的水平线适通过L4棘突;两侧髂后上棘的水平线适通过S2骨嵴，相当于骶髂关节中心，为蛛网膜下隙终末之处。

(2)骨盆后面为骶骨，骶骨后面的上、下部，各有一缺损。上部缺损谓腰骶间隙，大都呈“V”字形;下部谓骶尾间隙，呈倒置“V”字形。

(3)骶骼关节邻近的梨状肌位置，可从骨盆后侧的臀部表面标志出来;自髂后上棘到股骨大转子顶端之直线，乃标志梨状肌之上缘，有臀上动脉、静脉穿出;自尾骨尖至髂后上棘连线之中点起，至大转子顶端再画一直线，即代表梨状肌下缘，下缘有臀下动脉、静脉及坐骨神经、阴部神经、阴部内动脉、股后侧皮神经和在闭孔内肌之神经等穿出。

(4)髂总动脉与髂外动脉在腹部及骨盆部的表面标志:先自耻骨联合与骼前上棘之间画一连线为第1线;再自脐部(其平面相当于L3)左下方1.5cm处(其平面相当于L4)向第1线中点画一连线为第2线。第2线之上1/3，即相当于骼总动脉之行程标志，下2/3相当于髂外动脉之行程标志。髂外动脉沿腰大肌内侧缘在骨盆向下行，经腹股沟韧带之深面而入股动脉。髂内动脉为髂总动脉之内侧末支，起自腰骶关节，向下行则在骨盆骶髂关节之前面经过。

2. 骶髂关节

(1)骶髂关节是组成骨盆环的重要关节。由骶骨的膨大部分(即上面3个骶椎)和髂骨之耳形关节面相合而成。整个关节形状好像为一“L”字形。“L”向头侧方向的垂直部较短，包容S1;其向尾侧方向的为横行走向，较长，包容S2-3。其关节面有甚多的凹凸部分，互相合适地镶嵌容接，以增加关节的稳定性，故脱位甚为少见。从骨盆上面的入口观之，两侧髂骨后缘突出，将骶骼关节包藏在里面，成45°角的倾斜面。该关节一半由滑膜、一半由各韧带联合，尤其有坚厚的骨间韧带，对防止骶骨前滑趋势起主导作用。骶骨关节面的方向为向后向内，前宽后窄，因此，也不易向后脱位。

(2)骶髂关节是由骶骨关节面和髂骨关节面构成。骶椎的轴线与L5的轴线相交成110°角。骶骨关节面覆盖一层较厚的玻璃软骨，而髂骨面的玻璃软骨则很薄，中年后，关节软骨上逐渐覆有一层纤维软骨，以后有的关节腔甚至完全阻塞。其关节囊极薄，前方幸有髂腰韧带和骶髂前韧带加强。儿童期骶骼关节面较为平坦，至青春期则关节面可见有凹凸不平的骨嵴及沟缝，直至成熟。

(3)骶髂关节周围重要的韧带有骨间韧骶髂后韧带、骶髂前韧带、骶腰韧带、骶结节韧带及骶棘韧带。髂腰韧带自L5连接骼嵴之后部。由于L5在髂嵴平面之下，故该韧带作用犹如脊柱的吊床-样，可抵抗身体重量引起的剪力。

(4)腰骶关节与骶髂关节均为一斜行关节，形成腰骶关节角，正常为35度，外观似有使L5向前滑脱、骶骨下倾及尾骨上翘的趋势。由于有关节突关节的交锁、椎间盘的衬垫及诸多韧带尤其是骶结节韧带、骶棘韧带及髂腰韧带的限制，而得以防止上述关节不稳或前滑倾向。该关节活动范围小，持重力大。由下肢经骶髂关节传递到脊柱的重力，关节能稍退让和协调，使震荡减轻。腰骶关节是脊柱底层与骨盆最邻近的关节，负重力也大，也易导致外伤。骶髂关节与腰骶关节损伤时，症状相互混杂，临床上应细心鉴别。

(5)骨盆有两个骶髂关节及一个耻骨联合，在运动中可减少震荡，还有保护骨盆内脏的功能。在不良的体位及肌肉不平衡情况下，身体超量负重的劳力者或多产妇女会引起骶骼关节扭伤或韧带松弛，引发骨盆倾斜。患侧为减轻疼痛，背部肌肉痉挛，引起脊柱侧弯。同时患侧下肢置屈曲松弛位。不能久坐久站，走路疼痛，睡眠翻身时困难。耻骨联合对支撑骶髂关节有重要作用，往往会使骶髂关节韧带变得松弛，关节对外来的重力负担承受力降低，容易遭受损伤。

(6)骨盆内两侧的髂耻线和骶骨上缘形成真骨盆(或称小骨盆)的人口，内包藏直肠及泌尿生殖器官。站立时，真骨盆前倾，其人口的平面与水平线成60°角。女性的前倾大于男性，为了要取得平街所以加大了腰椎前凸的弧度，使臀部后翘而突出。

(7)骶管下部开口于骶骨裂隙，可通过此裂隙注射麻醉药液至硬膜外隙。有人也在骶骨后孔注人麻醉药液，同样达到硬膜外隙阻滞的目的。骶骨后孔的解剖位置应准确计算。通常由骶骨下缘至S4后孔的距离为2cm，S4后孔与S3后孔之间为2cm，S3与s2及S2与s1之间均为2.5cm。s1后孔与正中线距离为3cm。骶骨裂晾的基底大都位于S5,尖部位于s4平面;一部分人的裂隙基底位于X1,少数人的裂隙后壁有缺损或全部敞开。骶骨的发育变异较多，正常为5节，如腰椎骶化可有6节，骶椎腰化则只有4节，如X1与骶椎相合并则骶骨可多至7节。

3.骨盆关节及骶尾部疾患对邻近脏器及血管、神经的影响

(1)骨盆内贴近骶髂关节前有大血管、神经丛、直肠及梨状肌经过。当骶髂关节有疾患或外伤时可发生血管和神经损伤、直肠破裂、神经丛性腰腿痛或梨状肌受损引起的干性坐骨神经痛。后两者虽然多表现为腰腿痛，但临床表现各有不同，与根性神经的腰腿痛也不一样，在诊断时要…一区别。骶丛为腰骶干(L4,L5)及3个骶神经前股与S4神经前股之一半构成，列于骨盆后壁，在骶髂关节的前方分支有坐骨神经、阴部神经等。骶丛另发小支，其前侧发出者有至股方肌神经(L4-5.S1)、闭孔内神经(L5.S1-2)及盆内脏神经(勃起神经S3-4)，由骶丛后面发出的又有至梨状肌神经及盆膈肌之神经(S3-4)。

(2)髂内静脉及各脏器附近的静脉丛，均无静脉瓣膜。椎管内主要在脊髓之前后，有一组很复杂的静脉，称为椎静脉。它们管壁很薄。在每一个椎间隙，这些静脉与骨盆腔、胸腹腔及肩胛带之静脉均有吻合。当胸腹腔压力增大时，这部分静脉血就可能经过椎静脉上升至颅内静脉窦内，然后再经上腔静脉回至右心，这称为椎静脉系统。椎静脉与盆腔内静脉的吻合，可以解释何以盆腔内的肿瘤细胞(或脓细胞)可以转移到骨盆之骨骼、脊椎及股骨，甚至可转移到脑部，但肝、肺并不一定有转移。

[手法操作]

(一)前错位整复手法1. 操作方法

(1)患者仰卧位，医者站立于患侧(以右侧为例)，左手五指自然分开呈半握拳状，大鱼际肌远端部及掌心按于患侧髂骨之髂前上棘处，手掌虎口朝下，拇指置于股外侧，其余四指轻扶于腹股沟处;右手拇指与其余四指相对，扶持膝关节下部(图42)。

(2)服患者自然屈膝并屈髋90°，然后两手用稳力垂直向骨盆骨后方冲击性推压，可重复2次，此刻手下会有髂骨移动的感觉，然后将患侧下肢伸直放平。

(3)医者用指压法点揉患者髂前上棘与下棘的股四头肌、缝匠肌肌起处，并以薄枕垫于患侧膝部下方。以利骶骼关节稳定。通常手法后，患者腰骶部和骶髂部会立刻感觉轻松，平卧位疼痛顿觉缓解。

2.手法要领

(1)此法主要产生剪切应力，使患侧的髂骨向后平移而与骶骨之间的错位整复。医者一手按压髂骨的定位必须准确，受力点要在髂前上，下棘处;另一手按压患侧膝部，作用力垂直沿着股骨向后推压，如此才能使骶髂关节整复。

(2)让患者下肢放松，医者两手要同时瞬间施压，做到稳健有力，恰到好处，切忌使用暴力。

3.注意事项

(1)手法后患者须平卧片刻，仍在部下方垫入枕头，放松股四头肌与缝匠肌对髂骨的牵拉。

(2)对慢性患者，应在骶节处配合质导热疗法或者贴敷膏药，解除肌疼挛和韧带挛缩使受损害的肌肉与韧带得到修复。

(二)前旋位整复手法

1.操作方法

(1)患者仰卧位。医者站立于患侧，两手按放位置同错位整复手法(图43A)。

(2)嘱患者自然屈膝并屈髋90°然后两手同步用稳力垂直向骨盆后方推压:继而扶膝部之手用力使髋关节充分屈曲，同时按髂骨之手向骨盆后下方旅压(图43B)，使髂骨以骶髂中心部位为核心向后方旋转，从而达到关节整复。此刻，可感觉到明显的骶髂关节松动。

(3)医者两手改位置拇指相对按住股大转子部，合大腿后外侧近端，托起坐骨结节(图43C)。然后，令患者由髋膝屈曲变为伸直。医者双手用力托推骨盆，使骶髂关节后旋。

(4)者用指法点患者绳肌内收大肌肌起与股四头肌、缝匠肌肌起处，并以薄枕垫于患侧膝部下方，以减轻上述诸肌对髂骨的牵拉，利于骶髂关节稳定。

2.手法要领

(1)此法主要运用转力，使侧的后转与骶骨之间的错位复。医者一手的骨按压定位必须准确，点受力要在髂前上，下装处;另一手按压电侧腰部，作用力垂直沿着股骨向后推压，如此才能使骶髂关节整复。

(2)让患者下肢放松，医者两手要同时瞬间施压，做到稳健有力，恰到好处，切忌使用暴力。

3.注意事项

(1)手法后患者须平卧片刻，仍在膝部下方垫人枕头，放松股四头肌与缝匠肌对髂骨的牵拉。

(2)患在缝匠肌肌起下棘)和腘绳肌、内收大肌肌起处(坐骨结节)配合银质针导热疗法或者贴敷膏药，解除肌痉挛和韧带挛缩，使受损害的肌肉与韧带得到修复，取得远期疗效。

(三)后错位整复手法

1.操作方法

(1)患者健侧卧位，健侧下肢伸直，患侧下肢髋膝屈曲。医者面对患者站立于其背侧躯干部，以一手(与患侧为同侧)掌根及鱼际肌按放于骶髂关节后侧髂骨端，另一手掌心按放于患侧肩前部，呈推臀扳肩姿势(图44A)。

(2)嘱患者自然放松，然后两手同步反向(按髂骨之手向前推，按肩部之手向后扳)徐徐用稳力施压、待腰部脊柱与躯干扭转到适当程度时，按住骼骨之手用力向前推压，从而达到关节整复(图44B)。此刻按压骼骨之手下可觉有明昱的骶骼关节松动感。

(3)医者用指压法点揉患者臀大肌、骶棘肌肌起处，其下腰部垫枕，以利骶髂关节稳定。

2. 手法要领

(1)此手法主要运用剪切应力，使患侧的髂骨向前而与骶骨之间的错位整复。医者一-手按压髂骨的定位必须准确，受力点要在髂后上、下棘处。另一手向后扳肩要能带动躯干，使整个腰骶部制动。

(2)嘱患者下肢放松，医者两手要同时瞬间施压，做到稳健有力，恰到好处，切忌使用暴力。

3.注意事项

(1)手法后，在患者下腰部下方垫入枕头，并须平卧片刻，以放松骶棘肌、臀大肌对髂骨的牵拉。

(2)对于慢性患者，应在骶棘肌、臀大肌肌起处(后上棘内缘及髂嵴后1/3)配合银质针导热疗法及中药熏洗或热敷，解除肌痉挛和筋膜挛缩，使受损肌肉与筋膜得到修复，取得远期疗效。

(四)后旋位整复手法

1.操作方法

(1)患者健侧卧位，健侧下肢髋膝屈曲，患侧下肢屈膝伸髋位。医者面对患者站立于其背侧下肢部，以一手(与患侧为对侧)掌根及鱼际肌按放于骶髂关节后侧髂骨端，另一手虎口向前握拿患侧下肢足踝部(图45A)。

(2)患自然两手同步反向按髂骨之手向前方推压，握拿足踝之手向后拉伸)徐徐施力，待患侧髋关节到伸展位时，医者两手瞬间用力反向施压，使髂骨向前下旋转，达到关节整复(图45BC)。此刻按压髂骨之手下可觉有明显的骶髂关节松动感。

(3)用指压法点揉患者臀大肌肌起和腹内、外斜肌肌止，其腰部垫枕，以利骶髂关节稳定。

2.手法要领

(1)此手法主要运用扭转应力，使患侧髂骨的髂后上棘向前上、髂前上棘向后下转动，使骶髂之间的错位整复。医者一手的髂骨按压定位必须准确，点受力要在髂后上、下棘处。另一手握住患侧下肢足踝使髋过伸从而骶髂部制动。

(2)同时间，做到有力，到好处，切忌使用暴力。此法亦可在患者俯卧位由助手协同操作。

3.注意事项

(1)手法后，在患者下腰部下方垫入枕头，并须平卧片刻，以放松臀大肌对髂骨的牵拉。

(2)对于性患者，应在大肌肌起处(后上棘内缘与骶骨外缘)和腹内、外斜肌肌止(髂嵴前中1/3)配合质针热疗法或者中药熏洗或热敷，解除肌痉挛和筋膜挛缩，使受损害的肌肉与筋膜得到修复。