实用家庭辨病手册（六）

第六章 泌尿生殖系统症状辨病

一、尿量异常辨病

健康人一昼夜排出的尿量约1 500毫升，白天排尿量占全日尿量的2/3~3/4。但尿量的多少与饮水量、出汗及气温等有关。每昼夜尿量超过2 500毫升为多尿；少于400毫升为少尿；少于50毫升为无尿。病理性尿量增多见于糖尿病、尿崩症、慢性肾炎伴浓缩功能障碍时。病理性尿量减少见急性肾炎、严重失水、高热、水肿、休克、急性肾功能衰竭等。

［中医辨病］

小便过多，色清而长，多属虚寒证，为肾虚命火不足，如尿崩症、慢性肾炎等慢性肾脏疾患；小便过多而口渴引饮，常称为消渴证，如糖尿病等。

（一）尿量少

1、以突起浮肿，尿少为主症，每日尿量可少于400毫升，血压高，或有血尿。浮肿以颜面、眼睑及下肢为主，重者波及全身。尿检查发现血尿、蛋白尿、管型尿。血清补体下降。可诊为皮水。

2、急性起病，少尿或无尿，发病急骤，病情危笃，进展迅速。伴见蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，迅速发展的贫血、出血及低蛋白血症。可诊为正水。

3、继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，急骤发生少尿，甚至无尿。血尿素氮、血肌酐迅速升高，出现高血钾、酸中毒。小便常规为等张尿，蛋白尿，尿沉渣有管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。为急性肾衰。

4、继发于各种肾脏疾病的终末期或尿路梗阻。出现少尿或无尿，尿比重低，常固定在1﹒010以下，呈等张尿，有尿蛋白及红细胞和颗粒管型等。相继出现其他系统病变。为慢性肾衰。

（二）尿量多

1、多尿，严重者昼夜排尿量可达5~10L或更多，尿清如水，烦渴多饮，常喜冷饮，如限制之，则迅速出现液脱，常伴皮肤干燥、唾液及汗液减少，便秘，消瘦，乏力。以20~40岁为多，男性多于女性。起病可急可缓。诊为尿崩。

2、尿多有甜味、口渴多饮、多食易饥，形体消瘦等为主要表现。初起“三多”症状可不明显。症状明显时口渴多饮，每日总尿量3~5L以上。病久则有四肢麻木、酸痛、腰酸、性欲减退，男子阳萎，女子月经失调，尿液检查可有尿糖，血糖升高。诊为消渴。

［西医辨病］

（一）多尿辨病　　正常成人一昼夜尿量为1000～2000ml之间，平均为1500ml。一昼夜尿量超过2500ml，称为多尿。见于：

1、暂时性多尿　　见于饮水过多（生理性多尿）或慢性心力衰竭、慢性肾炎等水肿病人使用利尿药之后，或者静脉输液过多过快时。

2、内分泌系统疾病引起的多尿

⑴ 糖尿病 患者因尿中含糖较多，引起溶质性利尿，故尿量增多。患者有多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦与乏力等症状。

⑵ 原发性甲状旁腺功能亢进引起的多尿 因血钙和尿钙过多，使肾小管丧失了浓缩尿液的功能而出现尿量增多，这时的尿比重较低。特别是伴有甲状旁腺功能危象时，有头痛、肌无力、口渴、多尿、脱水，呕吐，低血压、嗜睡、谵妄、昏迷，心动过速，心律失常，无尿，肾功能衰竭。一般甲状旁腺机能亢进时有骨痛，多发于腰部、四肢与脊柱，并有食欲减退，恶心呕吐，全身肌肉软弱无力等症状。

⑶ 原发性醛固酮增多症 醛固酮具有保钠排钾作用，醛固酮增多，机体长期大量失钾，引起尿浓缩能力减退，导致尿量增多。患者有高血压、阵发性肢体软弱无力或麻痹，有时可见手足搐搦与肌肉痉挛。烦渴、多饮、多尿，尤其是夜尿增加，可见于原发性醛固酮增多症。

⑷ 尿崩症　　

①垂体性尿崩症 因原发性或继发性下丘脑－神经垂体功能减退，抗利尿激素分泌过少，影响尿液浓缩而引起尿量增多。其特点是：多尿伴烦渴、多饮每日尿量常在4~6升以上，饮水量约与尿量相当，如限制饮水，病人不能忍受，常常尿量仍多，而导致严重脱水，可见于垂体性尿崩症。

②肾性尿崩症 自幼多尿，可伴有脱水，可见于肾性尿崩症。

③鉴别两类尿崩症 可以对两类尿崩症病人使用垂体加压素，如果对

该药治疗反应良好，尿量减少，尿比重升高，口渴缓解者多见于垂体性尿崩症。对垂体加压素治疗无效，可见于肾性尿崩症。

3、肾脏疾病引起的多尿　

⑴ 慢性肾盂肾炎、慢性肾炎、肾囊肿等疾病，因肾髓质纤维化或萎缩而破坏了肾小管的浓缩尿液的功能而致多尿。

⑵ 急性肾功能衰竭 因肾小管上皮细胞刚开始再生，再吸收功能尚未恢复，而致多尿。常由休克、严重脱水、失血、感染、创伤、烧伤、药物中毒或血管内溶血等引起急性肾功能衰竭，在多尿期尿量渐增，每日可多达数升。

⑶ 慢性肾功能衰竭 如果患者有肾脏病史，口渴多尿，尤其夜尿增多，并有食欲减退、恶心呕吐、乏力、嗜睡、甚至有昏迷等症状；有贫血与出血倾向、有高血压者多见于慢性肾功能衰竭的多尿期。

⑷ 尿路梗阻性疾病恢复期　　尤其在间歇性肾积水病人，因梗阻部位的

炎症反应消退或随体位改变而排出大量存积于肾内的尿液而致多尿。

⑸ 其他肾脏疾病　　高血压肾病、慢性肾功能衰竭、高血钙性肾病、失钾性肾病均可出现多尿。

4、精神、药物因素导致的多尿

⑴ 癔病性多尿　　多由于大量饮水所致。

⑵ 药物性利尿　　为了消除水肿、治疗急性肺水肿、防治急性肾功能衰竭和加速毒物排泄等治疗目的所使用的各种利尿药（速尿、氢氯噻嗪、安体舒通等）均引起多尿；为降低颅内压或治疗青光眼而使用的脱水剂甘露醇、山梨醇和高渗葡萄糖等可立即产生利尿脱水作用而致多尿。

⑶ 精神性多尿　　

①精神性烦渴多尿症状群 常伴有排尿次数增加，多因精神创伤引起，以心理治疗为主，需与癔病性多尿鉴别。

②绝经期多尿 多有精神异常史，因饮水过多引起多尿；每日饮水量与尿量变化较大，多见于精神性多尿。

(二) 少尿或无尿辨病　　一昼夜尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml者称为少尿。一昼夜尿量少于100ml者，称为无尿或尿闭。见于：

⑴　因休克、心力衰竭、脱水及一些导致机体有效血容量减少的病症，可引起所谓肾前性少尿。因为只有血容量充足了，才能保证肾小球滤过原尿的量，如果血容量减少，肾小球滤过量不足，即会引起少尿。

⑵　因肾脏本身的病变，如急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、急性肾功能衰竭少尿期和许多慢性疾病最后引起的肾功能衰竭等均导致少尿，被称之为肾性少尿。

⑶　肾脏排泌的尿液，需要经过肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外，如果这些尿液排泄的通道发生梗阻，如肾结石、输尿管结石、外伤后引起的尿路狭窄、泌尿系统的肿瘤压迫等原因，引起尿路梗阻或排尿功能障碍时，即会引起所谓肾后性少尿。如严重的泌尿系结石、肿瘤梗阻者亦可少尿。

［检查辨病］

（一） 常规检查

1、尿常规检查： 有利于肾脏和非肾脏疾病的诊断。尿比重低，常低于1﹒006，尿常规与肾功能均正常可见于垂体性尿崩症。尿比重偏低（常在1﹒015以下），呈碱性或中性，有持续性或间歇性蛋白尿见于原发性醛固酮增多症。尿比重固定于1﹒010~1﹒012，有蛋白尿与管型尿见于慢性肾功能衰竭。尿比重低，固定于1﹒010左右（<1﹒018为可疑，<1﹒014有诊断价值，<1﹒010可肯定诊断），尿中有较多的蛋白质、红细胞与管型见于急性肾功能衰竭。糖尿升高见于糖尿病。

2、血液常规检查：有助于肾衰的诊断，肾衰时有贫血。

3、血液生化检查：血钾明显降低，血钠大多有升高趋向，氯化物正常或低于正常，血液酸硷度与二氧化碳结合力多偏高或升高见于原发性醛固酮增多症。血糖升高见于糖尿病。血脂升高见于糖尿病、肾脏疾病。血尿素氮、肌酐、尿酸与血钾增高，二氧化碳结合力减低见于慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭。

4、X线检查有助于肾结石的诊断。骨胳X线检查示普遍骨质脱钙，骨质可呈虫蚀样吸收或囊肿样变化，见于原发性醛固酮增多症。

（二）特殊检查

1、CT及磁共振检查，对肾脏病变和非肾脏病的病因诊断有较大价值。

2、静脉肾盂造影检查有助于尿路结石、肿瘤的诊断。

3、特异检查：高渗盐水试验时，尿量显著减少可见于精神性多尿。对可疑糖尿病患者，葡萄糖耐量试验与口服甲磺丁脲试验有助于诊断。唾液钠/钾比率减低，如小于1﹒0为可疑，小于0﹒4，24小时尿醛固酮含量增高见于原发性醛固酮增多症，安体舒通试验不仅有助于纠正代谢紊乱，对诊断具有重要意义。对可疑急性肾功能衰竭病人，在血压稳定，纠正血容量不足后，给予20%甘露醇或山犁醇100~200毫升静推，在15分钟内注射完毕后，观察尿量，如每小时不超过40毫升，则考虑为急性肾功能衰竭。亦可用速尿40~100毫克静脉注射。

二、尿色异常辨病

正常尿色呈黄色，可浅可深，主要是由于含有尿黄素所致。在生理状态下，尿色的深浅与尿量、尿反应、食物和药物等有关。大量饮水使尿量增多，尿色淡黄或无色；尿量少，尿色深黄呈浓茶样；酸性尿色深，硷性尿色浅；某些食物和药物如胡萝卜、山道年（在酸性尿中）、核黄素或金霉素等可使尿呈深黄色；刚果红、氨替比林、山道年或大黄（在硷性尿中）等可使尿呈红色。在病理状态下，如血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿等，均可使尿色发生显著异常。

［中医辨病］

1、小便短黄：在一般病证上出现均属内热和和湿热。小便黄色深浓如茶，并目黄、皮肤发黄称为“黄疸”。黄疸分为两类：黄色鲜明如橘子色，伴有身热，口渴，胸闷，腹满，大便秘结，舌苔黄腻的为“阳黄”，属于胃有湿热；黄色晦如烟熏，畏寒，食欲不振，大便溏薄，舌苔白腻的为“阴黄”，属于脾有寒湿。

2、小便清长：在一般病证出现，表示内无热象；在虚弱证中出现，为下元虚寒之征。

3、小便出血：血随尿出，鲜红不痛，或痛极轻微，称为“尿血”。多由心与小肠之火迫血妄行，常伴口干，口舌生疮，舌尖红绛。

4、小便流浊：尿道流出浊物似脓，混有血液者为赤浊，不混血液者为白浊。小便前排出较多，尿时不觉疼痛，多因心气不足，相火妄动，湿热下注。

［西医辨病］

正常新鲜尿液多透明、呈淡黄色，放置后可见微量絮状物沉淀，多为少量的上皮细胞或微量核蛋白或粘蛋白所致。尿液颜色的变化，受食物、尿色素及药物的影响较大。机体的多种疾病，可引起尿液外观的变化。

1、血尿辨病　　血尿是指尿内含有一定量的红细胞。可呈现淡红色云雾状尿、洗肉水样颜色尿和混有血凝块的明显血尿。每1000ml尿液中含有1ml以上血液，尿液即可呈现淡红色，称肉眼血尿。如果尿液外观变化不明显，经离心常常处理后的尿液在高倍显微镜下检查，每一个视野红细胞数平均大于3个者，称为镜下血尿。应该注意的是，不一定红色的尿都是血尿。特别是肉眼血尿，应与几种红色尿液相鉴别。例如血红蛋白尿、紫质尿、进食某些有色素的食物或药物等，虽尿呈红色，但这类尿液检查时均无红细胞可见。此外，应注意因月经或痔出血等混入尿液而致的假性血尿。

引起血尿的原因很多，现简述如下：

⑴　泌尿系统疾病引起的血尿

①先天性疾病：多囊肾、海绵肾、肾积水、膀胱憩室、膀胱子宫内膜移位症等均出现血尿。

②泌尿系统损伤：肾挫伤、肾破裂、膀胱挫伤、膀胱破裂、尿道损伤、器械检查损伤，为了排除肾肿瘤而做的肾活体组织检查后均可出现血尿。男性的尿道损伤治疗需及时，进行尿道会师等手术后，要坚持扩张尿道，防止尿道狭窄，因尿道狭窄将严重地影响生活质量。

③泌尿系统炎症：急慢性肾小球肾炎、肾小管疾病、输尿管周围炎症等引起的血尿。肾小球肾炎除血尿外，尚伴有蛋白尿、高血压和浮肿等体征。

④泌尿系统感染：急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎（包括蜜月性尿道炎）、肾结核、肾包虫病、肾阿米巴病、埃及血吸虫病等均导致血尿。感染性多可出现尿频、尿急和尿痛等伴随症状。

⑤泌尿系统结石：肾、输尿管、膀胱及尿道的结石，不光在后期会引起梗阻，在早期即可有血尿和疼痛，肾结石和输尿管结石如果发现在尿路狭窄部位，往往可引起剧烈疼痛。膀胱结石患者有明显的排尿困难和排尿突然中断现象，更可能使小男孩手搓拉阴茎，经跑跳翻滚改变姿势后才能缓解疼痛和继续排尿。

⑥泌尿系统肿瘤：肾、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等部位的良性或恶性肿瘤均可引起血尿。间歇性无痛性肉眼血尿常是肾癌、肾盂肿瘤和膀胱肿瘤常见的初发症状。

⑦泌尿系统其他疾病：肾下垂、膀胱异物、放射性膀胱炎等，特别后是后者亦可引起无症状性血尿。还有一种查不出原因的所谓特发性血尿，其血尿有时是一过性的，屡经检查常无有意义的发现。

⑵　全身性疾病所引起的血尿

①感染性疾病所引起的血尿：流行性出血热、钩端螺旋体病、猩红热、丝虫病。流行性出血热是流行性出血热病毒引起的一种自然疫原性传染病，通过鼠类传染，有头痛、腰痛、眼眶痛和消化道症状；引起肾脏损害时，除血尿外，还出现蛋白尿、管型尿等。

②血液病引起的血尿　　再生障碍性贫血、血友病、坏血病、白血病及过敏性紫癜等均引起血尿。其中再生障碍性贫血。再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血组织明显减少，导致骨髓造血功能衰竭的综合征。急性型者有畏寒、高热、出汗、鼻出血、牙龈出血、内脏出血和血尿。血友病是是一组遗传性出血性疾病，包括血友病甲(缺乏因子Ⅷ)、血友病乙(缺乏因子IX)和血友病丙(缺乏因子XI)。主要表现为轻微损伤后大量出血不止，除引起血尿外，常见为皮下组织，肌肉及关节出血。深部组织出血可形成血肿，伴有局部疼痛和继发感染。腹膜后和肠系膜出血可致类似急腹症腹痛，多次发作可引起慢性血友病关节炎，造成永久性关节破坏。坏血病是缺乏维生素C缺乏症，维生素C促进胶原蛋白的合成，胶原是毛细血管的重要构成成分，缺乏维生素C时，可引起毛细血管的破裂，而出现各种出血症状，除血尿外，全身皮肤粘膜及内脏均有出血。

⑶ 血尿与排尿的关系：

①全程血尿 血尿见于尿液全程。血尿颜色均匀，常为暗棕色；伴发肾区钝痛或肾绞痛；血块呈条状，一般无明显排尿不适，多为膀胱或输尿管、肾脏的病变。如肾及膀胱的肿瘤、肾结核等疾病所致。

②初血尿 血尿见于排尿初期，提示出血部位在尿道和膀胱颈部。如尿道损伤、肿瘤、肉阜、前列腺炎等。

②终末血尿 血尿见于排尿终末。伴有排尿不适的症状，血尿颜色较鲜红，血块不规则，多为后尿道、膀胱三角区或膀胱颈部病变。可能为前列腺及后尿道出血，出血呈尿道滴血。多见于急性膀胱炎、膀胱肿瘤或结石、前列腺病变等；

③血尿伴有尿频、尿急、尿痛及排尿困难 多为在各种引起血尿的疾病的基础上并发感染的表现。

⑷ 血尿伴随症状 血尿伴肾绞痛，沿输尿管向同侧下腹部、同侧大腿的内侧、同侧阴部放射是肾、输尿管结石的特征；排尿时痛，尿流突然中断或排尿困难，为膀胱或尿道结石。血尿伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，如病程较长，病情起伏，但症状始终未能消除者以泌尿系结核和膀胱肿瘤的可能性大；如病程短，两次发作间症状完全消除者，多为非特异膀胱炎、前列腺炎等；如同时伴有高热、寒战、腰痛，则考虑为肾盂肾炎。血尿伴浮肿、高血压多为肾炎、高血压肾病。血尿伴身体其他部位出血，应考虑血液病、感染性疾病及其他全身性疾病。血尿合并乳糜尿者应考虑丝虫病。

⑸ 血尿的发病年龄 小儿时期的血尿多见于急性肾炎、膀胱结石等。青少年或中年出现血尿，应考虑为泌尿系统一般细菌感染，以及结核、结石或肾炎等。40岁以上无痛性血尿应多考虑肾肿瘤。血尿与月经有明显的周期性关系，经期过后血尿即停止，多为膀胱内子宫内膜异位症。

2、血红蛋白尿辨病　　　红细胞在血液循环中因衰老破坏而释放出血红蛋白，但其量甚微。当血管内出现溶血时，红细胞在血循环中破坏，大量血红蛋白释放入血液，形成所谓血红蛋白血症，血浆呈现浅红色。因血浆中有大量血红蛋白存在，超过了肾阈值，分子量本身较小的血红蛋白便可经肾小球滤过而形成血红蛋白尿，其尿色呈现浓茶色或酱油颜色。血红蛋白尿与血尿颜色颇相似，但前者呈酱油色而后者呈洗肉水色。取新鲜尿标本离心、沉淀，镜检不见红细胞或仅有少许红细胞。临床上绝大多数血红蛋白尿由溶血所引起。

⑴　先天性因素造成的血红蛋白尿　　因体内缺乏6－磷酸葡萄糖脱氢酶，体内还原性谷胱甘肽减少，红细胞膜上含巯基的蛋白质和酶得不到保护，在吃蚕豆或服用伯氨喹啉等药物时，会出现大量红细胞破坏的溶血现象，因而产生血红蛋白尿，此即为蚕豆病。患者这时可出现黄疸（目黄、皮肤黄、尿黄）尿呈酱油样色体征。

⑵　免疫性因素造成的血红蛋白尿　　因红细胞上有不同的抗原，可与异型血清中的抗体发生凝集反应，在补体参与下，出现红细胞溶解破裂。因此输血时一般首选同型输血。

①异型输血 因异型输血而造成死亡的事故并非罕见，如果进行了异型输血，会造成大量红细胞溶解破坏而使大量血红蛋白释放入血，直接造成血红蛋白尿。输血后出现血红蛋白尿提示溶血。

②特发性慢性冷凝集素病 寒冷型抗体自身免疫性贫血中，有一种叫做特发性慢性冷凝集素病。可因寒冷而诱发，出现血红蛋白尿，手足发绀和肢端疼痛。如果伴有手足发绀和肢端疼痛的雷诺氏现象者可考虑本病。

⑶　感染因素造成的血红蛋白尿　　较为严重的恶性疟疾，伤寒和猩红热等病人，可出现血红蛋白尿。患伤寒后发现酱油色尿为伤寒并发血红蛋白尿。另外，青壮年男性患恶性疟疾，发作时可出现寒战、发热、胆汁性呕吐及血红蛋白尿，尿液呈黑色，是恶性疟疾最严重的并发症——黑尿热的表现。

⑷　药物因素造成的血红蛋白尿　　使用伯氨喹啉、奎宁、阿的平、磺胺类药、呋喃类药、氯霉素、维生素K等药物时，可能出现出血、溶血或血红蛋白尿。

⑸　其他因素造成的血红蛋白尿　　蜂刺伤、蛇咬伤、重度烧伤、误服毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等均可引起血红蛋白尿。如果在熟睡后发生酱油样色尿考虑为阵发性睡眠性血红蛋白尿。其次还有毒蛇咬伤、招鸟棒中毒和毒蕈中毒以及重度烧伤后出现血红蛋白尿。

⑹ 阵发性行军性血红蛋白尿 多次在长跑或急行军后，排出深棕色尿液者提示阵发性行军性血红蛋白尿。

3、脓尿辨病　　 脓尿是尿内含有大量白细胞、脓细胞或细菌等炎症性渗出物，因而排出的新鲜尿出现混浊。其实脓尿与菌尿难以区别，一般认为脓尿放置后可有白色云絮状沉淀，而菌尿呈云雾状，静置后不下沉。肉眼见尿呈乳白色，甚至出现脓块者，则称为“肉眼脓尿”。

⑴ 脓尿的一般特征及伴随症状

①脓尿的特征：脓尿按排尿先后分为初脓尿、终末脓尿和全程脓尿。初脓尿表示病变位于尿道；终末脓尿表示病变位于膀胱颈部、三角区或后尿道、前列腺等；全程脓尿则表示病变位于膀胱颈以上尿路，如膀胱、输尿管及肾等处。

②脓尿伴随的症状

伴有疼痛的脓尿：脓尿伴肾绞痛者，多提示病变位于肾脏，如肾结石合并感染、肾结核、肾积脓、肾脓肿、丝虫乳糜脓尿等；如伴有膀胱区痛者，则提示已侵及膀胱，如泌尿系结核，膀胱结石或感染，膀胱邻近器官脓肿如阑尾周围脓肿、盆腔脓肿等向膀胱穿破；如伴有尿道烧灼痛，则提示病变已侵犯尿道、前列腺，如尿道炎、前列腺炎等。

膀胱刺激征（如尿频、尿急、尿痛）：上尿路感染在未侵犯膀胱之前，一般无膀胱刺激征或症状较轻；下尿路感染则症状较严重。

痛性肿块：如肿块位于肾区，应考虑肾脓肿、肾积脓、肾周围脓肿、肾肿瘤等；如肿块位于膀胱区，则应考虑巨大膀胱憩室；如肿块位于右下腹部，应考虑阑尾周围脓肿，输卵管、卵巢脓肿等。如肾区同时伴有局部皮肤红、肿、热者，则多为肾周围脓肿，也可见于肾周围蜂窝织炎。

⑵　泌尿系统原发性感染　　肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核、膀胱炎、尿道炎等均引起脓尿。

①急性肾盂肾炎是主要由细菌直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症，是尿路感染中重要的一种，好发于生育期的妇女。除有脓尿和血尿外，起病急，常伴有寒战、高热、尿频、尿急和尿痛等症状。

②急性膀胱炎多见于暑季，女性发病率较高，除脓尿、血尿外，有突然发生膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛。

③急性尿道炎挤压尿道时，即可有脓性分泌物溢出，可有尿频、尿急、尿道口红肿、明显触痛。

④淋病性尿道炎除上述表现外，尚有不洁性交史，夜间尿道口常被分泌物粘住，还可累及前列腺、精索、附睾或前庭大腺、阴道宫颈及子宫内膜等处。

⑶　泌尿系统继发感染　　常见的有肾、输尿管、膀胱结石所继发的感染；肾、输尿管、膀胱的肿瘤所继发的感染；肾积水、输尿管狭窄、尿道狭窄等所导致的感染；另外还有尿道损伤感染、膀胱憩室感染、尿路异物引起的感染等，均可导致病人出现脓尿。

⑷　男性生殖系统疾病所引起的脓尿　　精囊炎、前列腺炎、前列腺脓肿等亦可致病人出现脓尿。

⑸　泌尿系统邻近器官或组织病变所引起的脓尿　　肾周围脓肿、肾周围炎、输尿管周围脓肿、输尿管周围炎、阑尾周围脓肿、输卵管炎或脓肿、盆腔脓肿、宫颈癌浸润感染等，除自身疾病的症状和体征外，因涉及泌尿系统器官，故均可导致病人出现脓尿。

4、乳糜尿辨病　　

肠道吸收的乳糜液经肠干淋巴管到达腹主动脉前淋巴结，或经腰干淋巴结至乳糜池。如果因淋巴管梗阻，淋巴液不能经正常淋巴循环途径引流至血液，就可能造成乳糜管、淋巴管内高压而曲张，可破裂进入泌尿系淋巴管，使这些淋巴管内高压、曲张、破裂，乳糜液就此溢入尿中，使尿呈乳白色，临床上称此种尿为乳糜尿。如含血液较多，呈粉红色，则为乳糜血尿。如合并泌尿系感染，可呈乳糜脓尿。乳糜尿为间歇发作，过劳、妊娠、分娩等因素为诱因。间歇数周、数月或数年发作一次。病发于幼年，早期出现象皮肿，可发生于单肢体，也可发生于多个肢体，继后才逐渐出现乳糜尿、乳糜胸水或腹水等。有的可出现低蛋白血症。应考虑为原发性淋巴管系统疾病所致。

乳糜尿外观呈不同程度的乳白色，常见于以下疾病：

⑴　寄生虫感染所引起的乳糜尿　　常见于丝虫病，是由班氏和马来丝虫寄生于人体淋巴系统所引起的慢性寄生虫病，通过蚊虫传播。急性期表现为不规则周期性寒战、发热，可有逆行性淋巴管炎、淋巴结炎及睾丸炎、附睾炎等。晚期出现睾丸鞘膜积液、乳糜尿、下肢或阴囊、阴唇等部位呈现橡皮肿。检查时，可见到病人睾丸鞘膜积液、附睾肿大以及阴囊内的精索增粗等现象。如果发现有人在发病时有畏寒、发热，腰部钝痛或下腹不适等症状，休息后自行缓解，首先考虑丝虫病。

⑵　结核感染　　腹腔结核、腹部淋巴结结核，因炎症导致淋巴循环受阻，可能将淋巴液导致尿路而形成乳糜尿。如果病人表现有全身性结核性中毒症状(午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦等)及腹腔结核（如腹膜结核、肠系膜淋巴结结核）的局部表现，考虑为腹腔结核。

⑶　肿瘤　　见于腹腔、腹膜后以及纵隔部位的肿瘤。这些部位的肿瘤可能压迫淋巴管道，致局部淋巴循环阻塞而将淋巴液导入尿路而出现乳糜尿。恶性肿瘤所致的乳糜尿，病程发展快，发热或（及）消瘦等全身症状较明显。腹部常可触及包块。

⑷　外伤或手术损伤　　胸腹部外伤可能伤及腰干淋巴管或乳糜池等，手术也可能损伤胸导管及腹腔淋巴管，均引起淋巴回流不畅，淋巴管内高压，曲张后可破裂入尿路而形成乳糜尿。如果患者的乳糜尿出现于创伤或手术后，而能排除丝虫病或其他原因所致者，即可确诊为胸、腹部创伤或手术所致乳糜尿。

⑸　先天性畸形　　淋巴管畸形、腹部出现巨淋巴管、胸导管畸形以及某些淋巴管瓣膜功能障碍等，会影响淋巴循环，增加淋巴管内高压机会，破裂后将淋巴液引入尿路而形成乳糜尿。

5、胆红素尿辨病　　尿中有大量结合胆红素时，尿液呈豆油样改变，稍微振摇后尿液的上层出现黄色泡沫，且不容易消失。

⑴　尿中胆红素的来源　　血液中有两种胆红素，一种是与清蛋白结合的胆红素，因未与葡萄糖醛酸结合，所以称为未结合胆红素，它与清蛋白结合在一起，分子量大，所以不能通过肾小球滤过。另一种胆红素在肝细胞中与葡萄糖醛酸结合，增大了它的极性，使它能够通过肾小球滤过，这种胆红素称为结合胆红素，尿中出现的胆红素即为结合胆红素。但正常人尿中难检测到胆红素。

⑵　黄疸　　如果上述胆红素代谢紊乱，表现为高胆红素血症。胆红素为黄橙色色素，在血浆中浓度过高时，可扩散到组织中并使其黄染，尤其可能将皮肤和巩膜染成黄色，即为临床上所说的黄疸。黄疸有三种，由大量溶血引起的是溶血性黄疸，由肝细胞病变引起的是肝细胞性黄疸，由各级胆道梗阻所引起的是阻塞性黄疸。

⑶　出现胆红素尿的疾病　　在病理情况下，即在肝细胞病变时，因肝细胞膜的通透性增加，这时结合胆红素有部分可返流入血，通过肾滤而出现在尿中，此即胆红素尿的来源之一。另外，如果胆道系统有梗阻，肝内各级胆管的压力增高，结合胆红素也会返流入血而出现在尿中。所以，胆红素尿常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸的病人。

6、肌红蛋白尿

肌肉疼痛、无力，伴有暗红色尿，或严重肌肉损伤伴有暗红色尿，提示肌红蛋白尿的可能性。多见于阵发性肌红蛋白尿、挤压综合征和重度烧伤、电烧伤、大动脉血栓形成等所致大块肌肉受损。

7、尿色辨病　　

除上述正常淡黄色尿、红色的血尿、乳白色的乳糜尿、混浊的脓尿和有黄色泡沫的胆红素尿之外，一些尿液因受摄入的食物或药物的影响而出现一些颜色的变化，现分如下：

⑴ 深黄色尿　　高热的病人、脱水的病人因尿液浓缩而致尿黄色加深；进食胡萝卜、维生素B2（核黄素）、芦荟、呋喃类药、大黄（酸性尿中）或番泻叶时出现深黄色尿，特别是服用维生素B2（核黄素）及呋喃唑酮（痢特灵）时，尿液呈深黄或褐黄色。这是正常现象，并无引起尿色变化的泌尿系统疾病。

⑵　红色尿　　尿液变化红色，并不一定都是血尿，一些药物可以使尿液变成红色。如通利大便的泻药酚酞及大黄（碱性尿中），驱虫药山道年、抗结核药利福平都可以使尿液变为红色。女子月经期间，经血污染尿液，也可使尿液变为红色尿，应注意鉴别。红色尿绝大多数为血尿，到中老年，如果出现无痛性肉眼血尿，要引起高度警惕，它可能是泌尿系统肿瘤的早期体征。但是否为血尿，至少要排除引起尿液变红的因素，不要自己吓自己。

⑶　蓝色尿　　

①疾病所致的蓝色尿　　原发性高钙血症、维生素D中毒患者可见蓝色尿。一些传染病，如霍乱、斑疹伤寒偶见淡蓝色尿。

②药物所致的蓝色尿　　与排钾性利尿药合用治疗各种顽固性水肿的利尿药氨苯蝶啶，可使尿液变成蓝色；另外，亚甲蓝、靛卡红、木馏油、水杨酸等药物使用后，均可能出现蓝色尿，停药即可消失。

⑷　黑色尿　　较为少见

①疾病所致的黑色尿　　多见于黑尿热，它是恶性疟疾病人最严重的并发症之一，因引起急性血管内溶血的病理改变而致，病人排出的尿液呈暗红色或黑色。

②药物所致的黑色尿　　改善帕金森病症状的左旋多巴，以及甲酚、苯肼等药物使用后，可出现带黑色的尿液。

③尿液长期暴露于空气中颜色变黑，提示黑酸尿，多见于褐黄病。黑色尿、皮肤棕黄色色素沉着与关节炎是褐黄病独特的三联征。

⑸ 血紫质尿 尿液呈暗红色或葡萄洒色，多为紫质尿。可考虑为血紫质病或铅中毒。

卟啉症也称血紫质病，是一种遗传性疾病，人体在制造血蛋白血红素时，复杂的化学反应过程发生异常，会导致这种疾病。由于这种异常是一种名叫卟啉的化学物质聚积在肝脏、消化系统、脑部、神经系统或皮肤里，使这些部位受到伤害。所以临床表现为光敏感反应、浮肿性红斑、水泡、血泡，泡破后糜烂等。如沉积于肝，超过肝的排泄能力，肝损伤、肝肿大，则引起黄疸、腹痛等症状。

［检查辨病］

（一） 常规检查

1、尿常规：尿呈红色可鲜可暗，混浊，震荡时呈云雾状，放置后可有少量红色沉淀，镜检发现多量红细胞者为血尿。尿呈均匀暗红色，为血红蛋白尿，含大量血红蛋白时可呈酱油样，震荡时不呈云雾状，放置后无红色沉淀，镜检无红细胞或仅发现少数红细胞，联苯胺试验阳性为血红蛋白尿。 尿放置或晒太阳后尿色变为红色或棕红色或葡萄酒色，均匀不混浊，镜检无红细胞，联苯胺试验阴性，尿紫胆原试验阳性可诊为紫质尿。尿沉渣检查红细胞增多为血尿、白细胞增多为炎症、有脓细胞者为脓尿。尿中出现干酪样物质，使尿呈米汤样混浊为肾结核性肾积脓。

2、血常规：白细胞增高有助于感染性疾病的诊断，全血细胞减少有助于血液性疾病的诊断；血小板减少和出凝血时间延长可能为出血性疾病。

3、X线检查：包括腹部平片、静脉与逆行肾盂造影、膀胱造影等，有助于结石、化脓性病变、结核及尿路梗阻性病变的诊断。胸部X线检查：有肺结核者有助于结核的诊断，双侧点状或絮状阴影多为肺出血-肾炎综合征；还有助于心脏病的诊断。

（二）特殊检查

1、尿液特殊检查

联苯胺试验阳性而镜检无红细胞可能为血红蛋白尿或肌红蛋白尿。联苯胺试验阴性，尿液虽为红色，但无红细胞，多为药物性色素。亚硝酸盐还原试验，肾盂肾炎呈阳性反应，肾结核为阴性。

尿三杯试验：如第一杯（即前段）尿呈血色 或镜下有较多红细胞，表示病变位于尿道；如第三杯（即后段）尿呈血尿或血色较明显或镜下有较多红细胞，表示病变在膀胱颈和三角区或后尿道等部位；如第二杯尿呈均匀血色，表示病变在上尿路或膀胱。

尿细胞学检查：1小时尿细胞计数，有助于肾炎和尿路感染的诊断。尿红细胞形态学检查可帮助鉴别血尿的来源。普通光镜检查对血尿定位诊断有价值。尿白细胞分类：中性多形核白细胞增高常见于炎症，嗜酸性白细胞增高常见于过敏性间质性肾炎、尿路寄生虫感染、肾小球肾炎、急性前列腺炎。

24小时尿沉渣直接涂片抗酸染色，找结核杆菌，阳性者为结核。

脂肪餐后留尿检验，呈乳糜尿阳性为丝虫病。

用淀粉凝胶或醋酸纤维纸进行尿液电泳，能分离出肌红蛋白即可确诊为肌红蛋白尿。

尿纤维蛋白降解产物检查、尿补体C3测定、尿酶测定均有利于血尿的诊断。

2、尿细菌学检查：尿中直接找到或培养出病原菌，为泌尿系感染性疾病，如肾盂肾炎、结核。

3、膀胱镜检查：可直接发现位于膀胱的出血病灶、化脓性病灶及其病变性质，可确定血尿来自哪一侧肾脏。

4、血液特异检查：血尿酸增高有助于尿酸盐性肾结石的诊断。肾功能损害多为肾炎、尿毒症。在血中找到微丝蚴者为丝虫病的急性期。血中补体C3测定、抗肾小球基底膜抗体检测、抗中性粒细胞胞浆抗体检测、免疫蛋白的测定均有助于血尿的诊断。

5、CT及磁共振、超声波、同位素检查：有助于泌尿系、前列腺良性、恶性肿瘤、化脓性病变的诊断，如癌症、肾下垂、游动肾、多囊肾、海绵肾、孤立肾等。

6、肾脏活体组织检查：有助于肾脏疾病的鉴别诊断。

三、排尿异常辨病

人体的代谢废物可以从呼吸道的肺、消化道的胆汁和泌尿道的尿液中排泄。尿液是血液经过肾小球滤过，经过肾脏内的肾小管和集合管吸收和排泌的终末代谢产物。在感染、代谢异常、肾血管病变、变态反应性疾病、毒素或药物刺激等情况下，泌尿道的病理性产物、肝脏中生物转化作用的产物或血液中的异常成分，可随尿排出。所以，尿液的组成和颜色变化反映了机体的代谢状况，并受机体各系统功能状态的影响。尿液检查是临床医学诊断泌尿系统疾病和观察疗效的重要方法，它同时也是协助诊断其他疾病最常用的方法。

［中医辨病］

排尿次数异常的增多（尿量常并不多），称为尿频；排尿急迫，不能忍耐，称为尿急；排尿时尿道感觉疼痛，称为尿痛；排尿不能自主控制，时有小便滴沥称为尿失禁。新病尿频、尿急、尿痛甚或尿失禁，小便黄赤者多为膀胱湿热，常见于尿路感染或结石内阻，称为尿路刺激征。久病、产后、老人出现尿频、尿急，甚或尿失禁，小便色清者多为肾气不固，膀胱失约，可能与中枢神经系统对排尿的抑制性降低，或膀胱等局部损伤等因素有关。

睡中不自主排尿，称为遗尿，多见于小儿，多由身体机能发育未健（亦是肾气不固），或由不良习惯所致。老人见之，为下元亏虚。

小便点滴而出，称为癃；小便点滴不出，称为闭。膀胱中无尿而小便癃闭，称为尿闭，多为肾脏不能泌尿；膀胱中有尿小便癃闭，称为尿潴留，属于排尿障碍。急性病小便癃闭，尿色红赤，多属实热伤津，或为石淋阻塞；久病、体弱而小便癃闭，尿不红赤，多属脾肾阳虚，水停不行。排尿困难，小便后又滴沥不禁，常见于老年肾气虚弱。

小便频数，口干舌燥，饮不解渴，大便如常者为“上消”证；饮一溲一，甚至小便无度，尿量多于饮量，或溲下如膏油者为“下消”证；统称“消渴”。上消属肺热，下消属肾阴虚。一般病证和老年人出现小便频数，为肾虚证；小儿夏季小溲频数，或低热不退，为感受暑气，热蕴膀胱。妇人小溲频数，量少窘急，腹部觉胀，多因肝气郁结，不能疏泄。

小便刺痛不利，称为“淋证”，多由肾与膀胱湿热引起。淋证挟血者为“血淋”，初起血色红紫，脉数有力者属实热，延久血色淡红，疼痛不甚，脉虚带数者属虚证。小便困难，痛不可忍，尿色黄赤浑浊，挟有沙石，尿后稍松，称为“沙淋”，也叫“石淋”。

小便涩滞，仅下点滴，小腹胀坠不舒，称为“小便不利”。伴咽干烦燥，呼吸短促等为上焦之气不化的肺热证；伴体困身倦，气短神疲等为中焦不化的脾虚证。

小便不能控制，称为“遗尿”，多属虚证。妇女腹胀常有尿意，迫不及待，甚则自遗，所遗不多，为肝气郁结。小儿睡中遗尿，俗称“尿床”。“中风”见遗尿为脱证之一。伤寒、热病及杂病中出现，并见神昏、直视属难治。

［西医辨病］

(一) 排尿异常一般概念及常见疾病

排尿异常是指排尿时的感觉、能否排尿和频率的不正常，包括尿频、尿急、排尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁。正常人白天排尿3~5次，夜间0~1次，每次尿量约200~400毫升，若排尿次数增多，伴有每次尿量增多或减少均称为尿频。若一有尿意即要排尿，并常伴有尿失禁则称为尿急。若排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感则称为尿痛。尿痛、尿频、尿急三种症状同时出现则称为膀胱刺激征，多为尿道及膀胱发生炎症、肿瘤或结石。最常见的是膀胱炎、尿道炎、膀胱及尿路结石。

尿痛、尿频、尿急伴脓尿、血尿，多为急性膀胱炎；

伴会阴部胀感、肛门下坠、耻骨上隐痛，多为急性前列腺炎；

伴脓尿、血尿、午后潮热、盗汗，多为膀胱结核；

伴排尿终末疼痛，多为输尿管末端结石；

伴尿痛后血尿，多为膀胱癌；

伴下肢感觉和运动障碍或伴有肛门括约肌松弛和反射消失，多为神经原性膀胱；

膀胱充盈时疼痛明显，排尿后症状减轻且反复尿常规检查正常，多为慢性间质性膀胱炎；

尿频更显著且反复尿常规检查正常，多为女性外阴部病变，如前庭大腺炎。

（二）尿液气味异常辨病

正常新鲜尿液的气味，来自尿中挥发性的酸性物质。卫生条件较差的农舍，在房间的墙角摆放一只尿桶，其桶内尿液长时间放置后，尿中尿素分解而出现难闻的氨臭味。

1、氨臭味　　如果新鲜尿液即有氨臭味，见于慢性膀胱炎及一些尿潴留患者。

2、蒜臭味　　有机磷农药中毒患者除有流涎、大汗、恶心呕吐、呼吸困难、瞳孔缩小、肌肉痉挛、抽搐等症状外，其衣服、皮肤、呕吐物、排泄的尿液中均出现特殊的大蒜臭味。

3、鼠臭味 人体蛋白质由20种氨基酸组成，其中有一种氨基酸叫苯丙氨酸，它经羟化作用转变为酪氨酸，这步化学反应由苯丙氨酸羟化酶催化。一些患者先天缺乏这种酶，造成苯丙氨酸蓄积。苯丙氨酸经转氨基作用转变为苯丙酮酸，这时患者尿中出现大量苯丙酮酸，此即为苯丙酮酸尿症。病人尿中呈现特殊的鼠臭气味。

因为体内的苯丙酮酸增多，对中枢神经系统有毒性，因此患儿的智力发育障碍。家庭中如果发现儿童排出的尿液呈鼠臭味，要赶紧往医院检查，争取尽早治疗，适当控制膳食中苯丙氨酸的含量是重要的治疗措施之一。

4、烂苹果味　　前述糖尿病人因不能有效地利用糖，氧化脂肪为热能，在脂肪酸的β-氧化过程中，产生的大量乙酰辅酶A会合成酮体，后者的生成超过了机体的利用时，酮体在体内聚集即产生酮症酸中毒，这时患者的新鲜尿液即有烂苹果气味。

［检查辨病］

（一） 常规检查

1、尿常规：尿沉渣检查白细胞增多为炎症、有脓细胞者为脓尿。尿中检出癌细胞者多为膀胱癌。

2、血常规：白细胞增高有助于感染性疾病的诊断。

3、X线检查：包括腹部平片、静脉与逆行肾盂造影、膀胱造影等，有助于结石、化脓性病变、结核及尿路梗阻性病变的诊断。

（二）特殊检查

1、尿液特殊检查：24小时尿沉渣直接涂片抗酸染色，找结核杆菌，阳性者为结核。

2、尿细菌学检查：尿中直接找到或培养出病原菌，为泌尿系感染性疾病，如肾盂肾炎、结核。

3、膀胱镜检查：可直接发现位于膀胱的化脓性病灶及其肿瘤性质。

4、血液特异检查：血沉增快为结核活动期。

5、CT及磁共振、超声波、同位素检查：有助于泌尿系、前列腺良性、恶性肿瘤、化脓性病变的诊断等。

四、蛋白尿辨病

正常人尿中每日排出很少量蛋白[成人80±24mg/24h,小儿4mg/（kg?d）]，当尿中蛋白>150mg/24h，则视为蛋白尿。

［中医辨病］

中医无蛋白尿一证，多根据症状辨证，无症状者按脾肾虚辨证。

蛋白尿伴有神疲乏力，食欲不振者多见于脾气虚。伴腰酸腿软者多见于肾气不固。

［西医辨病］

常见于高热、剧烈运动和情绪激动、寒冷刺激、高蛋白饮食、妊娠与月经期、腰椎过度前突等疾病出现蛋白尿者为生理性蛋白尿。

因肾脏病变或其他重要器官疾病累及肾脏，或因全身性疾病而继发蛋白尿者为病理性蛋白尿。

发病前常有咽炎、扁桃体炎等链球菌感染史，有浮肿、少尿与高血压等症状。多见于急性肾小球肾炎。

蛋白尿无症状，尿检查有持久性蛋白尿，多见于慢性隐匿型肾小球肾炎。

有明显水肿，大量蛋白尿，血浆白蛋白降低，胆固醇明显增高，血尿与肾功能减退，高血压，多见于慢性肾小球肾炎肾病型。

起病急骤，常有畏寒，发热、尿频、尿急、尿痛与排尿困难，多见于急性肾盂肾炎。

除急性发作外，一般症状不明显，可有腰酸乏力、轻度尿频。或反复急性发作尿频、尿急、尿痛与排尿困难，多见于慢性肾盂肾炎。

由慢性肾小球肾炎（肾病型）、或继发于遗传、感染、过敏、结缔组织病和代谢性疾病、肿瘤等疾病引起大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症者，多见于肾病综合征。

女性蛋白尿，常有发热、关节痛、皮疹、食欲减退、恶心呕吐，并可有咳嗽、呼吸困难、胸痛等肺、心、肝的损害，淋巴结肿大。多见于系统性红斑狼疮。

［检查辨病］

（一） 常规检查

1、尿常规：尿蛋白伴有红细胞与管型多为肾脏疾病。

2、血常规：白细胞增高有助于感染性疾病的诊断。

3、X线检查：静脉肾盂造影肾盂肾盏形态异常，多见于慢性肾盂肾炎。

（二）特殊检查

1、尿液特殊检查：尿蛋白的定性、定量检查，尿蛋白圆盘电泳等检查有助于肾脏病的诊断。

2、尿细菌学检查：尿中直接找到或培养出病原菌，为泌尿系感染性疾病，如肾盂肾炎。

3、血液特异检查： 血浆蛋白降低、血脂升高多为肾脏疾病。血中找到狼疮细胞为狼疮性肾炎。血糖升高多见于糖尿病肾病。血的相关检查可发现相关的肾脏原发病。

4、CT及磁共振、超声波、同位素检查：有助于肾脏病变的诊断。

五、水肿辨病

在血管外组织中有过多的液体积聚，称为水肿。水肿可呈局限性或全身性。在正常情况下，血管系统内的流体静压与间质内的液体渗透压，促使液体从血管内向组织间隙移动。而血浆蛋白的胶体渗透压与间质液内流体静压则促使液体向血管内移动。这些力量常保持平衡，使水与可弥散的溶质在微循环的小动脉端从血管内移至组织间隙，而在静脉端又回流至血管内。小部分则循淋巴管而进入血管。当因静脉回流受阻，充血性心力衰竭或因大量补液超过肾脏的排泄能力而致微循环血管内压力增高，或因淋巴梗阻致淋巴回流受阻，或因营养不良，肝脏病，或蛋白质从尿中或胃肠道丧失而致血浆蛋白过低，或因微血管壁损伤或过敏反应而使微血管通透性增加时，均可引起局部或全身性水肿。

［中医辨病］

水肿是指眼睑、头面、四肢、腹背或全身浮肿的症状。 一般按病之新久缓急和邪正虚实而有阳水、阴水之分。外邪侵袭，或劳倦内伤，或饮食失调，使气化不利而水液潴留，泛溢肌肤则发为水肿。其常见疾病有风水、皮水、石水、正水、肾水、溢饮、脾水、心衰、经行浮肿、子肿等。凡以水肿为主要表现的疾病，均可归纳为水肿病。

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，无汗，肢节酸楚，小便不利。多为风水相搏证。

眼睑浮肿，延及全身，来势迅速，发热，微恶风寒，咽喉红肿疼痛，身发疮疖，甚则溃烂，小便不利。多为风热水停证。

全身水肿，按之没指，不易恢复，小便短少，身体困重，胸闷腹胀，纳呆泛恶。多为水湿内停证。

遍身浮肿，皮肤绷急光亮，脘腹胀闷，烦热口渴，小便短黄，或大便干结。多为湿热雍盛证。

下肢肿胀，按之凹陷不易恢复，脘腹痞满胀闷，纳呆，便溏，面色萎黄，神疲乏力，声低气短，小便短少。多为脾气虚水泛证。

肢体浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，腹胀纳少，面色萎黄，畏寒肢凉，小便短少，大便或溏。多为脾阳虚水泛证。

水肿日甚，心悸胸闷，气息喘促，倚息不得卧，畏寒肢冷，口淡不渴。多为水气凌心证。

久病水肿，腹大青筋，口渴但欲漱水不欲咽，肌肤甲错，面色黧黑。多数血瘀水停证。

面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰暗或淡白。多为肾阳虚水泛证。

水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口咽干燥，五心烦热。多为阴虚水停证。

［西医辨病］

1、全身性水肿

水肿多发生下坠部位，呈凹陷性水肿，按之没指，有心悸，气急，咳嗽等症状。多为心脏性水肿。

有肝炎或慢性血吸虫病等肝病史。全身水肿伴有腹水者。多为肝脏性水肿。

急性起病，有浮肿，少尿，血尿，多为急性肾炎。

慢性起病，水肿不十分明显。多为慢性肾炎。

水肿伴有慢性消耗性疾病，营养障碍性疾病或严重贫血等病史，有消瘦，浮肿、乏力，易疲倦或有肢体肌力减退或感觉异常等表现者。多为营养不良性水肿。

水肿伴有肥胖，以脸部（满月脸）、项背部（水牛背）与躯干为明显，四肢相对纤细。皮肤多粉刺，于下腹部与大腿上部外侧可见紫纹。多为肾上腺皮质机能亢进症。

水肿伴有畏寒，乏力，言语行动缓慢，表情淡漠，多发生在成年女性。多为甲状腺机能减退所致的粘液性水肿。

水肿在劳累或体力活动后加剧，休息或平卧后减轻。清晨与傍晚时体重变化较显著，当日间直立体位行动后，在傍晚时体重较清晨时平均增加1．5公斤。休息后体重减轻，水肿改善；夜尿增多；多发生在女性。多为特发性水肿。

水肿出现在月经前1~2周，以眼睑与踝部为明显，于月经来潮后，浮肿逐渐消退。常伴有头痛，乳房胀痛，下腹部胀，容易激动与疲劳等。多为经前紧张综合征。

皮肤肥厚及紧张，光滑发亮，先由手部及足部开始，逐渐累及颈、面及躯干。常呈弥漫性非凹陷性水肿。表现为两侧皮肤呈淡黄色或黄白色的对称性肿胀而失去皱纹。病者呈一种黄白色而有蜡样光泽的水肿面容。多为硬皮病。

注射动物血清（常为马血清）经一定潜伏期后，出现发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿痛等症状。部分病人出现眼睑、面部、手足等处的水肿，体重增加。多为血清病所致的水肿。

产后大出血后，出现典型的粘液性水肿的面容，呈皮肤胖肿、增厚、干而有鳞屑，毛发脱落、稀疏。多为垂体前叶功能减退症。

2、局限性水肿

水肿在用药后发生，停药后不久消失。多为药物所致的水肿。

由于疖、痈、丹毒、蜂窝织炎等局部炎症所致的水肿。常伴有局部红、肿、热、痛及压痛。多为局部炎症性水肿。

局部水肿，伴有疼痛、压痛与水肿。多为静脉血栓形成及血栓性静脉炎。

水肿出现于面、颈、上肢及上胸部，形成所谓“披肩状”的水肿。多为慢性上腔静脉阻塞综合征。

水肿伴有腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿，肝脾肿大。多为慢性下腔静脉阻塞综合征、肝硬化。

下肢肿大，皮肤粗糙与增厚，如皮革样，并起皱褶，皮下组织显著增厚。也可见于阴囊、阴唇、上肢等部位。可伴有乳糜尿或乳糜血尿。多为丝虫病。

服药、食物后或对周围环境过敏，突然发生无痛的硬而富有弹性的局限性水肿。水肿的皮肤呈苍白色或蜡样光泽，水肿的中央部微凹下，边缘无明显的界限。多为血管神经性水肿。

瘫痪或麻木的患肢可发生轻度乃至中度的水肿。多为神经营养障碍性水肿。

甲状腺手术后或复发者，下肢、眼睑、阴囊、前额、肩部或背部等处发生局限性粘液性水肿。皮肤结节状增厚隆起，质硬，呈红、棕、紫或正常颜色，粗糙，毛孔粗大如猪皮样，局部温度较低，不痛，多对称性发生。多为局部粘液性水肿。

［检查辨病］

1、体格检查

体检可发现心脏扩大，有器质性杂音，肺底部有罗音，颈静脉充盈与肝脏肿大；颈静脉压增高，循环时间延长。多为心脏性水肿。

检查有肝、脾肿大，肝质硬或较坚实；腹水；腹壁与食道静脉曲张；常有毛细血管扩张、蜘蛛痣与肝掌。多为肝脏性水肿。

体毛增多；血压增高。多为肾上腺皮质机能亢进症。

毛发脱落，头发、眉毛稀疏；脉率缓慢，心动过缓。多为甲状腺机能减退所致的粘液性水肿。

下肢静脉曲张，静脉呈高度扩张、弯曲、隆起，尤以站立时更明显，患肢踝部及足背往往出现水肿，晚期局部皮肤可有萎缩、色素沉着及慢性溃疡形成者。多为下肢静脉曲张性水肿。

前胸部表浅静脉扩张、血液方向向下，肝脏肿大，或有发绀、气促、咳嗽与声音嘶哑。上肢静脉压显著升高。严重者可有全身性水肿、胸水、腹水。上腔静脉造影显示阻塞部位。多为慢性上腔静脉阻塞综合征。

2、实验室检查

基础代谢率减低，常在—20%以下；血清蛋白结合碘3．5微克%以下；甲状腺吸碘131率明显减低；血胆固醇增高。多为甲状腺机能减退所致的粘液性水肿。

血浆蛋白与白蛋白浓度测定：如血浆蛋白低于5．2克%或白蛋白低于2．3克%，则水肿可能因血管内胶体渗透压减低引起。

尿常规与肾功能试验：如无蛋白尿，水肿似非因心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有轻~中度蛋白尿。持久性重度蛋白尿常提示肾病综合征。伴有持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型增多，以及肾功能明显减退者，常提示水肿为肾脏病引起。

血红细胞计数与血红蛋白浓度减低明显者，水肿可能与贫血有关。下肢或阴囊有象皮肿者应反复检查血微丝蚴。如发现有微丝蚴者可能为丝虫病。

24小时尿中17-羟皮质类固醇与17-酮类固醇含量增高，地塞米松抑制试验则不被抑制。多为肾上腺皮质机能亢进症。

出现高血压、低血钾、高血钠、血浆容量增加、多尿等。多为原发性醛固酮增多症。

肝功能明显损害，多为肝脏性水肿。

尿液中有蛋白质、红细胞与管型。多为急性肾炎。

尿中大量蛋白质，血浆蛋白过低与血胆固醇增高。多为慢性肾炎。

血浆蛋白浓度减低，血红细胞计数与血红蛋白浓度减低。多为营养不良性水肿。

立卧位水试验示立位时有水潴留现象；立位时尿量低于卧位时尿量50%以上。多为特发性水肿。

3、特殊检查

CT及磁共振、彩色B型超声波、同位素检查：可确诊心脏病，肾上腺皮质、甲状腺、肝脏、肾脏等疾病的形态学改变。

六、男性性功能障碍辨病

所谓男性性功能障碍，主要是指正常人性生活能力下降，包括男性阴茎勃起障碍、射精功能障碍、性欲低下、性欲高潮缺失等，大部分为精神因素所致。既是一类疾病总称，也是某个疾病的一个症状。男性性功能障碍包括无性欲或性欲低下、阳萎、射精功能障碍、逆射精、早泄、遗精、血精、射精疼痛、性感异常、房事昏厥等十类。

［中医辨病］

1、阳萎

阴茎萎软，勃起困难，腰膝酸软，畏寒肢冷，精冷滑泄，小便清长，多见于命门火衰。

阳事不举，或举而不坚，精神不振，心悸怔忡，胆怯多疑，纳食减少，多见于心脾两虚。

阴茎萎软，勃而不坚，阴囊潮湿，遗精滑泄，或出白浊，小便短赤，余沥不尽，多见于湿热下注。

阳事不举，性欲淡漠，胸闷不舒，常喜叹息，咽干口苦，或夫妻不和，情志忧郁，多见于肝郁气滞。

因受惊恐所致，心悸易惊，胆怯多疑，夜寐不安，多见于恐伤肾气。

2、早泄

早泄，性欲减退，泄后疲乏，腰膝酸软，小便频数，多见于肾气不固。

早泄，遗精，阳事易举，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，多见于阴虚阳亢。

早泄，阴茎易举，阴部汗出，口苦纳呆，少腹胀痛，小便黄赤，多见于肝经湿热。

早泄，遗精，心烦不眠，腰膝酸软，头晕耳鸣，咽干口燥，或潮热盗汗，多见于心肾不交。

早泄，精神抑郁或焦躁不安，少腹不舒，牵引睾丸，胸闷叹息，少寐多梦，多见于肝郁气滞。

早泄，肢体倦怠，面色少华，心悸气短，失眠多梦，多见于心脾两虚。

3、不育

婚久不育，精液量少，或精液粘稠不化，或死精过多，腰膝酸软，头晕耳鸣，精神疲惫，多见于肾精亏虚。

婚久不育，精冷，腰酸，畏寒肢冷，面色无华，多见于元阳亏虚。

婚久不育，精浊不化，阳事易举，或有早泄，口干盗汗，头晕耳鸣，多见于肾阴亏虚。

婚久不育，精液清稀，或活力下降，性欲淡漠，饮食不佳，腰膝酸软，多见于脾肾阳虚。

婚久不育，睾丸坠胀，或精索曲张，胸闷不舒，多见于肝郁血瘀。

婚久不育，死精过多，尿后滴白，或伴遗精，睾丸胀痛，小便短少，口苦咽干，多见于湿热下注。

婚久不育，精液稀薄，形体肥胖，肢体倦怠，多见于痰湿阻滞。

［西医辨病］

1、无性欲或性欲低下：无性欲或性欲低下可称之为性冷淡，有的称之为阴冷，是指性交欲望低于正常，甚至完全无性交欲望的疾病。因精神或手淫等因素所致者为功能性性欲低下。继发于其他疾病后为器质性性欲低下。

2、阳痿：阳痿在医学上又称为勃起功能障碍，是指在有性交要求的情况下，阳茎不举，或举而不坚，致使阴茎不能插入阴道，或虽能勉强插入但不能持久，随之疲软，因而不能完成正常房事的一种病症。从来就未能成功地进行过性交的阳痿，为原发性阳痿。原先性生活正常，后来出现勃起障碍的阳痿，为继发性阳痿。只在特定的环境或遇到特定的对象时才发生阳痿，而在另外的场合或别的对象又能完成正常性交，则为境遇性阳痿。

3、射精功能障碍：射精功能障碍常见的类型有不射精症、逆行性射精和早泄。不射精症是指在性交过程中阴茎能勃起，能插入阴道，但缺乏性欲高潮，不能在阴道内排精的一种病症。在同房时不能射精，同房后或睡眠中可能出现遗精，用手淫方法强刺激也可能出现体外射精，为功能性不射精。在任何情况下都不能排精，为器质性不射精。

4、早泄：属于射精功能障碍的一种类型。是指一有性交的意念，就开始排精，或在性交开始后的一分钟内即忍不住而泄精。

5、逆行射精：属于射精功能障碍的另一种类型。是指在性交时，有阴茎勃起，有正常的情欲高潮，还有输精管、精囊腺、射精管，前列腺、尿道阴茎部及肛门外括约肌不自主的阵发性收缩及其伴随的射精快感，但没有按正常通路从尿道外口射出，而是因尿道内口闭锁不全逆流入膀胱的病症。

6、遗精：以不性交而精液自行遗泄，一个月4次以上为遗精。伴有性梦、欣快感为“梦遗”。在白天清醒状态下发生者为“滑精”。

7、血精：男子射出的精液中交杂血液，致精液呈红色或粉红色，严重时精液里可见鲜红血丝，这种现象称为血精。可伴有排精疼痛，精液量减少等，常见于精囊炎、精囊结石及精囊结核。

8、射精疼痛：在射精的前后出现阴囊阴茎甚至下腹部的阵发酸痛或隐痛，称为射精疼痛，或射精痛。常见于生殖系统炎症、结石和肿瘤。

9、强中：阴茎自动勃起，持续数小时，甚至数日，无性欲要求，即便性交，亦无射精，或或少射精，且射精后阴茎仍勃起而不软。多见于阴茎性神经、血管病变。

10、不育：婚后女方正常，有正常性生活而两年未生育者称为不育。多见于精液生成障碍。

11、性感异常：在性交时产生的感觉明显异于常态的一组综合征。常见于性交恐怖症、性交焦虑症、交媾龟头皮奇痒症，交媾阴茎阻塞感症、交媾阴茎疼痛症等。多为心理因素引起。

12、房事昏厥：又称性交昏厥，是指在性交过程中或性交结束后突然发生的以面色苍白、呼吸急促、冷汗淋漓、意识丧失为特征的危急症候。多因性交时过度紧张恐惧、过度兴奋引起。

［检查辨病］

（一） 常规检查

1、尿常规：有白细胞多见于炎症。有红细胞说明尿中有血。

2、血常规：白细胞增多常见于炎症。血红蛋白和红细胞减少常见于贫血。血沉增快多见于结核活动期。

（二）特殊检查

1、前列腺液检查：卵磷脂减少，有白细胞多见于前列腺炎。

2、血液特异检查：血糖升高多见于糖尿病；肾功能减退多见于肾衰；肝功能减退多见于肝硬化或慢性活动性肝炎；甲状腺素降低多见于甲状腺机能减退；血钾低多见于低血钾；甲状腺素升高多见于甲状腺机能亢进。

3、CT及磁共振检查：有助于脑部肿瘤的诊断。

七、阴囊肿物辨病

阴囊壁内内容物（鞘膜、睾丸、附睾与精索）发生病变肿胀，或腹腔内容物下降进入阴囊，致使阴囊体积增大，即谓“阴囊肿物”。

［中医辨病］

阴囊肿物中医称为“疝气”。根据病症又分为“七疝”。肿物坚硬如石，痛控睾丸为寒疝；囊肿如斗，不痒不痛为癲疝；囊肿皮泽，阴汗时出，为水疝；睾丸痛胀，行立下坠，卧则收入为狐疝；血疝和筋疝为外科疾患。在临床上以气疝为多见，亦即一般所说的疝气，俗称“小肠气”。

［西医辨病］

阴囊明显肿大，皱纹消失，透亮而有光泽，压之有明显凹陷。多见于阴囊水肿。如伴有尿道、膀胱外伤或有尿道瘘管，皮肤较正常苍白，多见于尿外渗。

阴囊皮肤、皮下组织广泛肥厚，压之不易出现凹陷，多见于阴囊橡皮肿。

阴囊肿大不明显，皮肤充血水肿有压痛，病变皮肤与正常皮肤有明显界线，常伴有全身症状，如发热、寒颤，多见于丹毒。

阴囊突然充血、水肿、增大，严重者可使阴囊皮肤急性坏死，但内容物一般不受影响，发病时伴有高热、畏寒，多见于蜂窝组织炎或坏死。

阴囊病变皮肤增厚变硬，可伴溃疡，该处皮肤有局限性收缩下陷，周围出现放射状皱纹，多见于阴囊皮肤癌。

阴囊皮肤可有蔓状血管瘤与海绵状血管瘤，呈青紫色或紫红色，压之可消失，体位改变影响不大，擦破时出血不止，多见于阴囊血管瘤。

局限在阴囊壁层上有白色圆形肿块，无压痛，较硬，多见于阴囊皮脂瘤。

鞘膜囊内积有黄色透明渗出液，使睾丸明显增大，有弹性，有波动感，透光试验阳性，肿块呈卵圆形，无蒂，不能触及睾丸与附睾，不能回纳，无冲击感，多见于鞘膜积水。

［检查辨病］

（一）常规检查

血常规：白细胞增多多见于炎症。

（二）特殊检查

1、鞘膜腔积液检查

鞘膜囊内积有黄色透明渗出液，使睾丸明显增大，有弹性，有波动感，透光试验阳性，肿块呈卵圆形，无蒂，不能触及睾丸与附睾，不能回纳，无冲击感，多见于鞘膜积水。透光试验阴性，常伴发热，穿刺可得脓液，多见于鞘膜积脓。透光试验阴性，穿刺可得血液，多见于鞘膜积血。透光试验阴性，穿刺可得乳糜液，多见于鞘膜积乳糜。

2、阴囊增大，肿块透光试验阴性，有冲击感，能触到肿块内容物（肠、网膜），肿块有蒂，多数可回纳，回纳后可触到较大的皮下环，多见于腹股沟斜疝。

八、睾丸疼痛辨病

［中医辨病］

初起阴囊有胀痛和下坠感，很快就出现一侧或两侧睾丸肿胀，剧烈疼痛，阴囊灼热，发红，伴有恶寒发热，头痛口渴，小便短赤。称为子痈。

［西医辨病］

起病急，睾丸疼痛、肿大，压痛明显。严重者可波及阴囊壁，使阴囊皮肤充血水肿粘连，伴全身高热畏寒，多见于睾丸炎。

起病急，附睾突然肿大，疼痛，压痛明显，伴全身发热、畏寒等，多见于急性附睾炎。

急性附睾炎后或起病为慢性感染，大多数在附睾尾部，有结节，轻度压痛，劳累时加剧，一般无全身症状，慢性附睾炎。

突然起病，一侧精索睾丸剧烈疼痛，可放射到脐部，常发生呕吐、昏厥，多见于精索扭转。

睾丸肿块迅速增大，使整个睾丸明显肿大而疼痛，多见于睾丸肿瘤。

［检查辨病］

（一）常规检查

血常规：白细胞增多多见于炎症。

（二）特殊检查

睾丸触诊：睾丸、附睾压痛明显多见于炎症。触诊为实质感，质硬量重，透光试验阴性，伴精索血管怒张，多见于睾丸肿瘤。一侧精索与阴囊内容物增粗，有压痛多见于精索扭转。

九、女性性功能障碍辨病

所谓女性性功能障碍，主要是指正常成年人性生活能力下降，包括女性性交疼痛和性欲低下、性欲高潮缺失等，大部分为精神因素所致。既是一类疾病总称，也是某个疾病的一个症状。包括性欲低下、性欲高潮障碍、性唤起障碍、性交疼痛、外阴干枯、性感异常、房事昏厥。

［中医辨病］

性欲低下：根据病情可辨为命门火衰、肾精不足、肾阳虚弱、气血亏虚等证型。

性欲高潮障碍：根据病情可辨为肝郁气滞、肾阳虚衰、痰湿过盛、胞宫虚寒等证型。

性唤起障碍：根据病情可辨为肝郁气滞、肾阳虚衰、痰湿过盛等证型。

性交疼痛：根据病情可辨为寒凝经脉、肝郁气滞、阴虚阳弱、心肾不交、下焦湿热等证型。

外阴干枯：根据病情可辨为冲任虚衰、血涸气滞、肝肾阴虚、肝郁血热、心脾血亏、命门虚弱、肾阴不足等证型。

性感异常：包括房事后头痛、房事后腰痛、房劳后汗证、房劳后外感、房劳后血证、房劳后痛证等。根据病情可辨为肝郁气滞、肾阳虚衰、血涸气滞、肝肾阴虚、肝郁血热、心脾血亏、命门虚弱等证型。

房事昏厥：根据病情可辨为精气暴脱、火旺血逆、气血不足、肝气郁闭等证型。

［西医辨病］

无性欲或性欲低下：无性欲或性欲低下可称之为性冷淡，有的称之为阴冷，是指性交欲望低于正常，甚至完全无性交欲望的疾病。因精神或手淫等因素所致者为功能性性欲低下。继发于其他疾病后为器质性性欲低下。

性欲高潮障碍：是指女性虽有性的要求，性欲正常，但在性生活时，经历了相对饱和的强度和相对饱和时间的有效敏感刺激后，性高潮仍迟迟未能引出的现象。成年妇女在无感觉障碍的情况下，一生中从未以任何方式体验过性高潮者，称为原发性女性性高潮障碍。若是在过去曾经偶尔或经常获得过性高潮，而现在再难以达到性高潮者，称为继发性性高潮障碍。二者均为精神因素或性交技巧引起。

性唤起障碍：其主要特征是对性刺激完全无反应，或存在性反应的不同程度或不同种类的损伤。几乎完全缺乏性的感受或性的乐趣。这种没有性感觉的现象被人称之为性麻痹，或称为生殖器麻痹。多因精神因素或器质性疾病引起。

性交疼痛：女子性交疼痛是指持续反复出现与性交有关的生殖器疼痛，多为功能性。由于功能性原因所致的性交疼痛多为境遇性性交疼痛。即在某些情况下出现疼痛，而在另一些情况下却一切如常，甚至有时还能享受性交所带来的快乐。因器质性疾病引起者为器质性性交疼痛。

外阴干枯：外阴干枯是指女性外阴脂肪组织萎缩，大阴唇、小阴唇的皮下脂肪明显减少，局部变成十分扁平，阴蒂变小，阴毛脱落，阴道口甚至变得狭窄，有外阴部位刺痛搔痒，性交时疼痛。多为女性妇科疾病导致性激素水平下降或绝经期后。

性感异常：在性交时产生的感觉明显异于常态的一组综合征。常见于性交恐怖症、性交焦虑症等。多为心理因素引起。

房事昏厥：又称性交昏厥，是指在性交过程中或性交结束后突然发生的以面色苍白、呼吸急促、冷汗淋漓、意识丧失为特征的危急症候。多因性交时过度紧张恐惧、过度兴奋引起。少数患者是因其本身存在其它疾病而引起，如颈动脉窦综合征，严重心律紊乱，先兆癫痫小发作及癔病发作等均可诱发房事昏厥。

阴道痉挛：阴道痉挛是以持续反复出现的由试图插入阴道所诱发的阴道外1/3段肌肉以及球海绵体肌、会阴浅横肌和肛提肌均出现非自主性痉挛为特征的心理综合征。严重者阴茎不能插入，无法完成性交。多为心理因素引起。

［检查辨病］

（一）常规检查

血常规：白细胞增多多见于炎症。

（二）特殊检查

主要检查肝肾功能、心功能等以排除肝肾心等重要脏器的疾病。

十、女性不孕辨病

凡育龄夫妇婚后同居2年以上，性生活正常，没有采取避孕措施，仍不能怀孕，或曾有孕育而后又二年以上未再能孕者，称之为不孕症。前者叫原发性不孕症，后者叫继发性不孕症。夫妇一方某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕；夫妇一方某种先天或后天解剖方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者称绝对不孕。

［中医辨病］

婚后久不孕，月经后期，量少、色淡质薄，或月经稀发，闭经，初潮推迟，腰膝酸软，小腹冷感，性欲淡漠，小便清长，大便偶见溏薄，白带多清稀。多见于肾阳虚。

婚后久不孕，月经量少、先期、色红无血块，腰酸、头晕耳鸣、口干、五心烦热，午后低热，带下量少，大便时干，小便黄短。多见于肾阴虚。

婚后多年不孕，月经先后不定期，经行不畅，或痛经，量多少不一，色紫黯或有小血块，经前乳房胀痛，或有精神抑郁，烦躁易怒。多见于肝郁气滞。

婚后久不孕，经行延后甚或闭经，色淡量少质稀，白带增多质粘稠，形体肥胖，头晕倦怠，胸闷泛恶腹胀。多见于痰湿阻滞。

婚久不受孕，或曾经流产或早产及妇科手术后2年不孕，月经量少后期、色黑有块，行经小腹疼痛，痛时拒按。多见于血瘀不孕。

［西医辨病］

由于精神过度紧张，严重时成为精神性的“求子狂”等造成的内分泌紊乱而不孕。植物神经系统功能失调，精神病，环境性闭经，精神性厌食，假孕等。为精神神经性不孕。

患有急性传染病，如腮腺炎、猩红热、霍乱、先天性梅毒、结核等疾病损害卵巢或影响其功能而不孕者。为疾病病理损害导致的不孕。

某些化学物理因素，如铅、汞的中毒，吸烟，饮酒，放射性因素，环境的改变，维生素的缺乏等，对受孕的影响导致的不孕。为化学物理因素所致的不孕。

男性睾丸先天性发育不全，流行性腮腺炎并发睾丸炎，X线照射引起睾丸组织破坏，性生活过频，烟酒中毒等，都能影响精子的数量、形态和生活能力而妨碍受孕者。为精子产生障碍性不孕。

睾丸产生精子后，储存于附睾及输精管中，再由射精管排出。如生殖器畸形、附睾结核、前列腺炎，以及阳痿、早泄、男性结扎等，都不能使精子正常地射入阴道内，从而引起不孕。为精子的排输过程障碍。

输卵管炎使输卵管管腔闭塞不通，卵巢排出的卵子不能通过输卵管和精子相遇；阴道炎时阴道酸度增加，可使精子很快死亡；子宫颈炎时颈管分泌物粘稠，阻碍精子通过；女性生殖器畸形，如阴道横隔、无子宫等，都可造成不孕。为精子和卵子结合障碍。

正常情况下，精子与卵子在输卵管结合后，被运送到子宫，植入内膜中，发育成胚胎。若子宫内膜菲薄，或有其他病变，如子宫内膜结核、粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等，都可妨碍受精卵种植而造成不孕。为受精卵种植障碍。

性交障碍，性交不能（外阴、阴道的先天畸形，阴道痉挛），性交困难，性感异常（性感缺乏，性欲丧失）等。为性交原因。

营养障碍，代谢性疾病，慢性消耗性疾病，单纯性肥胖等。为全身性疾病造成不孕。

有10%左右经过不孕原因的系统检查，双方均未发现明确的不孕原因者，为原因不明的不孕。

男子精子进入女性阴道，作为一种异体蛋白——抗原，使女子体内产生抗体，有些妇女的这种免疫反应特别强烈，使精子凝聚而失去活力，导致不孕。为免疫因素引起的不孕。

［检查辨病］

1、一般检查

血常规：白细胞增高为炎症；

尿液检查：可发现激素的水平

胸透检查：排除结核

2、妇科检查 包括阴毛分布，外生殖器发育状态，阴蒂大小，内生殖器包括子宫位置，大小、宫颈，附件等

女性假两性畸形，外阴萎缩粘连、外阴溃疡、外阴外伤、外阴肿瘤等外阴病变造成不孕。

阴道发育异常：处女膜闭锁、狭窄、僵硬，先天性无阴道，阴道纵隔、横膈，阴道狭窄或上段阴道闭锁，阴道缺如，阴道中膈，炎症及肿瘤等造成的不孕。为阴道原因的不孕。

阴道炎症：滴虫、莓菌、细菌等感染破坏阴道自然防御机能，改变正常的酸性环境，引起阴道炎症，均可降低精子的活动能力和缩短精子的生存时间，造成暂时性不孕。

宫颈异常及炎症：如宫颈缺失、狭窄、松驰、发育不全，宫颈纵隔，宫颈粘连，锥切术后，宫颈炎症、息肉、肌瘤等均可形成不孕。

颈管粘液分泌异常：分泌过少、过稠，精子-宫颈粘液亲和性不良等造成的不孕。为宫颈管原因的不孕。

子宫发育不全或缺如，畸形，粘连性子宫后屈，炎症，肿瘤，宫腔粘连，子宫内膜功能异常等原因造成的不孕，为子宫（体）原因性不孕。

子宫萎缩：如哺乳、年老、子宫内膜过度搔刮、结核、贫血、代谢性疾病、卵巢功能衰退等无可导致子宫萎缩引起不孕。

子宫其他疾病：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫体腺癌，子宫内膜炎、子宫内膜粘连，子宫内膜功能异常、子宫脱垂等均可不利于受孕。

输卵管异常：女性不孕症中有20%~40%素因输卵管不通而不能受孕。常见原因有输卵管炎症，粘连，狭窄，阻塞，结节性峡部输卵管炎，伞部粘连，输卵管周围炎，输卵管结核、输卵管积水、肿瘤等原因造成的不孕，为输卵原因性不孕。

卵巢发育不全，多囊性卵囊，肿瘤，炎症，子宫内膜异位症等原因造成的不孕，为卵巢以及卵子的原因性不孕。

腹膜炎症，子宫内膜异位症，粘连等原因不孕为腹膜原因性不孕。

3、特殊检查

男方检查

全身检查：一般检查，有无体态、外形异常，智能，毛发分布，男性征等。

生殖器官检查：有无畸形，睾丸位置、坚度、大小，附睾、输精管有无结节，阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。

精液常规检查：世界卫生组织1992年制定男性精液正常值：精液容积2毫升以上，pH7.2~8.0，精子密度2000万/毫升以上，每份精液中精子数4000万以上，正常形态30%，活率75%以上，活力3级者占半数以上，液化时间30分钟内。首次精液检查前，宜禁欲一周。首次检查一周后宜重复检查一次，两次精液检查后再下结论为宜。

内分泌测定：临床上遇到精子少、活力差、活率低者，应测定FSH、LH和睾酮含量。发现男性异常者须由泌尿科或内科进一步诊治。

上述各项检查主要检查精子的生成，精子的质量，精液的排出等以决定是否为男性引起的不孕。

女方检查

病史询问：结婚年龄，有无避孕、再婚史。

既往妊娠史：有无流产、早产、死胎史、分娩史、产时产后有无异常，难产、大出血、人工剥离胎盘等。

月经史：初潮、月经周期、经量、持续月经天数，月经周期与生活环境变化关系（排卵期自觉症状，阴道口湿润，分泌增多等）。

体重增减及性功能关系：体重和性欲。

过去史：儿童、青春、成年期疾病史，既往手术史，尤其下腹部手术、宫腔操作等。

不孕症的过去诊治史：时间、地点、检查项目、治疗情况。

家族史：先天性遗传性疾病、性病史、双亲、兄弟姐妹妊娠生育情况。

性生活：性交次数，时间与排卵关系，性欲及有无性交障碍等。

职业、家庭和嗜好。病史询问以发现相关疾病，收集相关资料以利于确诊不孕的原因。

体格检查：全身检查：一般检查、体态、外形、第二性征、智能、毛发分布等。

实验室检查：

白带检查：常规检查，清洁度，pH值，滴虫、白色念珠菌、线索细胞检查等。可发现妇科炎症、肿瘤及相关疾病。

宫颈刮片：排除癌症。

宫颈支原体、衣原体、淋菌检查，以排除相关疾病。

妇科特殊检查：

卵巢功能检查：基础体温：判断有无排卵，预测排卵日，有无黄体功能不全等。

阴道脱落细胞及宫颈粘液检查。

月经前子宫内膜活组织检查。垂体促性腺激素，雌、孕激素测定和催乳激素测定等。

输卵管通畅试验：检查输卵管是否通畅，还可分离轻度输卵管粘连，有一定治疗作用。常用有子宫输卵管碘油造影，输卵管通液术，B超下输卵管通液术

腹腔镜检查：了解盆腔情况，并可同时进行输卵管美蓝通液试验，或作电灼、粘连分离、活检等诊治。

宫腔镜检查：了解子宫内腔有无病变，寻找不孕原因。

性交后精子穿透力试验，性交后试验：夫妇双方检查均无异常发现常行此试验。可了解男性精子数量，活力情况，女方有足够雌激素，精子与宫颈粘液的相容性是好的。

宫颈粘液、精子相合试验（体外精子穿透试验）：在光镜下观察精子穿透力，精子能穿过宫颈粘液并向前运行，表示精子活力及宫颈粘液性状正常，提示宫颈粘液中无抗精子抗体。

女性激素水平检查：如雌激素、雄激素水平、排卵情况。以了解可能因激素水平低造成的不孕等

B超：了解卵泡发育、排卵、黄体等征象，有无黄素化未破裂卵泡综合征，子宫内膜等。可发现妇科肿瘤、息肉、炎症、囊肿、畸形、粘连、子宫内膜异位、子宫大小形态、输卵管形态等。

CT检查：可发现妇科肿瘤、息肉、炎症、囊肿、畸形、子宫内膜异位等

十一、阴道出血辨病

阴道出血是指来自生殖道任何部位的出血，如外阴、阴道、宫颈、子宫等处。其表现形式可为月经过多、经期延长、不规则出血、接触性出血、癌性出血、炎性出血、与妊娠有关的出血、手术后出血、与内分泌有关的出血和全身及血液系统功能障碍所致的出血等多种。但不论其来自何处，除正常月经外，一般统称为“阴道出血”。

女性生育期内有规律的周期性的阴道出血称为月经，属正常现象。阴道病理性出血称为月经病。月经病是指月经周期、经期、经量、经色、经质的异常，或伴有月经周期出现的症状为特征的疾病。

［中医辨病］

1、崩漏

妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断称为“崩漏”，亦称“崩中漏下”。一般以来势急、出血量多的称“崩”；出血量少或淋漓不净的为“漏”。

经血非时而下，量多如崩或量少淋漓，色鲜红，质稠，潮热颧红，手足心热，咽干口燥。为虚热之血热证。

经血非时而下，量多如崩或淋漓日久，血色深红，质稠，面赤口渴喜冷饮，心烦少寐，小便黄，大便秘结。为实热之血热证。

经血非时而下，淋漓难净，血色紫暗，质粘稠，夹有粘液，味臭秽，小腹及腰骶酸痛，困倦肢重，口中粘腻，大便不爽。为湿热之血热证。

经血非时而下，量多如崩或量少淋漓不断，色紫暗，有块，小腹疼痛拒按，血块下后痛减。为血瘀证。

经血非时而下，量多如崩或量少淋漓不净，血色淡，质稀，神疲乏力，气短懒言，小腹空坠，纳少便溏，面浮肢肿。为脾虚证。

经血非时而下，量多或量少、淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热。为肾阴虚。

经血非时而下，量多或淋漓不净，色淡红，质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦暗。为肾阳虚。

2、月经先期

月经周期提前七天以上，甚至一月两潮者，称为“月经先期”，亦称“经期超前”或“经早”。如仅超前三五天，且无其他明显症状，属正常范围；或偶尔超前一次者，亦不作先期论。

月经提前，量多色深红或紫红，质粘稠，心胸烦闷，面红口干，尿色黄，大便结。多为实热。

经行提前，量少色红，质粘稠，两颧潮红，手足心热。多为虚热。

经行先期，量或多或少，色红或紫，或挟有瘀块，经行不畅，乳房、胸胁、小腹胀痛，心烦易怒，口苦咽干。多为肝郁化热。

经行先期，量多色淡，质清稀，神疲肢软，心悸气短，或纳少便溏，或小腹空坠。多为气虚。

3、月经后期

月经周期退后七天以上，甚至每隔四五十天至的，称为“经行后期”，亦称“经期退后”、“经期错后”或“经迟”。如仅延后三五天，且无其他不适者，不作月经后期论。若偶见一次，下次来潮，仍然如期者亦不属病态。

经期延后，色黯量少，小腹冷痛，得热则减，或畏寒肢冷，面色苍白。多为实寒。

经行延后，色淡量少，质清稀，小腹绵绵作痛，喜热熨，按之痛减，腰酸无力，小便清长，大便稀溏。多为虚寒。

经期延后，量少色淡，质清稀，头晕眼花或心悸少寐，面色苍白或萎黄。多为血虚。

月经延后，量少色黯有块，小腹胀甚而痛，胸胁乳房作胀。多为气滞。

4、月经先后无定期

月经不按周期来潮，或先或后，称为“月经先后无定期”，又称“月经愆期”。

经期或前或后，经量或多或少，经行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，胸闷不舒，时欲叹息，郁郁不乐，哎气食少。多为肝郁。

经来或先或后，量少色淡，头晕耳鸣，腰酸如折，或小腹空坠，夜则尿多，大便不实。多为肾虚。

5、经期延长

月经周期基本正常，行经时间延长七天以上，甚至淋漓不净达半月之久，称“ 经期延长”。

月经淋漓不净，色淡质清，神疲乏力，心悸少寐，纳少便溏。多为气虚。

经行持续不净，时少色红，两颧潮红，手足心热，咽干口燥。多为血热。

6、月经过多

月经周期正常，而经量明显超过正常月经者，称为“月经过多”。

月经量多，色淡质薄，清稀如水，面色苍白，心悸怔忡，气短懒言，小腹空坠，肢软无力。多为气虚。

经来量多，色深红或紫红，质稠有小血块，腰腹胀痛，心烦口渴，尿黄便结。多为血热。

7、月经过少

月经周期基本正常，而经量明显减少，或行经时间缩短，甚或点滴即净，称为“月经过少”。

经来量少色淡，或点滴即净，小腹空痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄。多为血虚。

月经量少，色鲜红或淡红，腰膝酸软，足跟痛，或头晕耳鸣。多为肾虚。

经来量少，色紫黑有块，小腹胀痛拒按，血块排出后其痛减轻。多为血瘀。

［西医辨病］

以月经周期异常为主的月经病有：月经先期、月经后期、月经先后无定期、经间期出血。

以月经量异常为主的月经病有：月经过多、月经过少。

以月经经期异常为主的月经病有：经期延长。

月经的非生理性停经：闭经。

以月经周期、经期和经量都发生异常的月经病有：崩漏。

以伴随月经周期出现有关症状的月经病有：痛经、经行眩晕、经行浮肿、经行风疹块、经行乳房胀痛、经行身痛、经行头痛、经行口糜、经行情志异常、绝经前后诸症等。

阴道流血时间长了会造成贫血，影响健康，影响工作，日后还可带来感染；大出血者甚至会发生休克或死亡。因此不能不引起人们充分的重视与警惕。

1、与内分泌有关的出血

少数女婴于出生后，由于母体血管的雌激素中断，子宫内膜即可发生激素撤退性出血。称为新生儿阴道出血。一般数天即止，不需处理。

应用避孕药物，可出现阴道出血，称为避孕药物有关的出血，又称为突破性出血。多发生在漏服避孕药后，少数未漏服者也可因激素水平不足，也可有出血。出血常为不规则点滴状，或月经量增多，经期延长。

青春期及更年期出现经期长短不一，血量多少不定。多为无排卵性功能失调性子宫出血。

中年妇女经期延长，经血量增多，月经周期有一定规律。多为排卵性功能失调性子宫出血。

发生在月经周期第12~16天，历时1~2小时或1~2天，量少，其原因多为排卵时卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致。称为排卵期出血。

绝经一年后又有阴道出血称为绝经后阴道出血。应首先考虑除外恶性病变，如子宫颈癌、子宫内膜癌等。其次为炎症、内分泌因素、息肉等。

因有关疾病，应用雌激素停药后，可以引起撤退性出血，若滥用激素，引起不规则阴道出血。称为外源性激素撤退性阴道出血。

2、与妊娠有关的阴道出血

育龄妇女有停经史，子宫增大而软，出现阴道流血，妊娠试验（+）或由阳性转为阴性。应疑为流产。

育龄妇女有停经史，下腹隐痛后一侧剧痛，伴有阴道点滴状或少量出血，有时有小片状子宫膜样物排出，妊娠试验可阳性或阴性，妇科检查时子宫颈有抬举痛，附件可触及不整形肿块。多为异位妊娠。

育龄妇女，有停经史，早孕反应剧烈，阴道间断流血，量多少不定，色泽暗红或鲜红，子宫常大于停经月份，HCG值升高明显， 常见于葡萄胎、流产或足月分娩后，不规则阴道出血，HCG值升高明显，肺部易见癌性灶出现，也可见有阴道结节，子宫可增大，柔软。多为恶性滋养细胞肿瘤，主要是侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。

妊娠晚期无腹痛性阴道出血，色鲜红，出血反复，常无诱因。多为前置胎盘。

妊娠晚期，有腹部外伤，重度妊娠高血压综合征等明显诱因。病初时有急腹痛，阴道流血呈暗红色，或有血块，子宫呈强直收缩，发硬、压痛，胎动胎心突然消失等。多为胎盘早期剥离。

妊娠晚期，或临产时，原有疤痕子宫，或滥用催产素，或有梗阻性难产等。发病时有剧烈腹痛，阴道出血中混有血块，羊水混浊，胎心突然消失，出现休克。子宫轮廓不清，腹部压痛，胎体清楚可及，阴道检查先露高浮，阴道有血性羊水外流。多为子宫破裂。

分娩后数日或10~20天后，反复出血，有第三产程处理不当史。多为产后胎盘残留。诊断性刮宫和病理检查刮出物可确诊。

子宫较正常复旧为大。胎盘附着面复原不全，因感染、血栓溶解脱落、血窦重新开放而发生大出血。多为子宫复旧不全。

因剖宫产后子宫切口愈合不良，切口两端缝合过密、过紧，影响愈合，形成感染，溃疡、窦道等可引起各种不同的阴道出血。称为剖宫产后切口愈合不良所致的出血。

3、与炎症有关的阴道出血

阴道炎、阴道溃疡、老年性阴道炎、子宫托压迫形成阴道坏死，幼女阴道内异物等，均可引起阴道出血。

急性、慢性宫颈炎、糜烂、粘膜外翻、息肉引起出血。其量少或点滴状或接触性出血，血色常鲜红色。

平时有较多黄色白带，流产或足月产后阴道出血，流血量少。多为子宫内膜炎。

月经过多或不规则出血。可能为子宫内膜息肉。

月经不规则，月经量过多或不规则出血。妇科检查子宫增大，附件压痛。多为子宫肌炎、输卵管炎、盆腔蜂窝织炎。

子宫切除术后阴道残端肉芽形成：常有白带增多，血性白带或少量出血和接触性出血。

宫颈局部物理治疗后结痂，脱落时出血有时较多，或在物理治疗后即有出血。多为宫颈糜烂、电烙、激光等物理治疗后。

4、与肿瘤有关的阴道出血

绝经前后数年内，病变早期时有接触性出血，伴白带增多，晚期时，出现不规则出血，量多少不定，伴腐臭味的黄色或血性白带。多为宫颈癌。

绝经后阴道出血，少量出血伴黄色或血性白带。多为子宫内膜癌。

月经过多、经期延长、周期缩短。多为子宫肌瘤。子宫粘膜下肌瘤常有不规则阴道出血，阴道分泌物增多。

卵巢颗粒细胞和卵泡膜细胞瘤，因分泌雌激素，使子宫内膜增生，出现不规则出血或绝经后出血。卵巢上皮性肿瘤的间质细胞也可分泌雌激素，故也可有不规则出血或绝经后出血。多为卵巢肿瘤。

阴道浆液性和血性分泌物增多。常为输卵管癌特征性的表现。

恶性程度很高的子宫肉瘤，可有不规则或绝经后出血等表现。有时有鲜血流出，或带有血块或烂肉状物排出。

5、与创伤有关的阴道出血

外阴血液循环丰富，皮肤和粘膜下组织疏松，受伤后易引起出血及血肿，表皮破裂可引起出血。

初次性交，处女膜破裂可出血。

阴道发育不良，年龄较大妇女或产后性交，因阴道组织脆弱，雌激素水平低下，或性行为过于粗暴引起阴道壁裂伤，后穹窿裂伤出血。为性交后出血。

尿道肉阜，阴道、宫颈肿瘤，宫颈息肉，宫颈糜烂等，性交后也易出血。

外阴、阴道静脉曲张，在妊娠期、分娩期破裂可引起出血。

6、与全身性疾病有关的阴道出血

以肝脏疾病、血液病及弥散性血管内凝血等多见，均因凝血功能障碍所致多部位出血，也包括阴道出血或月经过多。

［检查辨病］

(一) 血液常规检查

1、主要检查血小板计数，出凝血时间及其他有关凝血功能检测。

2、尿液妊免检查：阳性为妊娠的阴道出血。

(二) 特殊检查

1、妇科检查：检查外阴及阴道有无损伤、血肿、溃疡、触痛等；宫颈有无裂伤、糜烂、息肉等；子宫口开大、子宫增大、压痛等；附件增厚、肿块等。发现相关的疾病。

2、全身性系统检查：以排除肝脏、脾脏等引起出血的疾病。

3、HCG测定：HCG值升高，多见于葡萄胎，恶性滋养细胞肿瘤。

4、诊断性刮宫：取子宫内膜检查。经前或经期子宫内膜为增生期、囊腺型或腺瘤型甚至不典型增生，少数呈萎缩型内膜，无分泌期变化，多为无排卵型功能失调性子宫出血；经前1~2天或出血6~12小时内刮取子宫内膜，显示分泌反应不足，多为有排卵型功能失调性子宫出血，且为黄体功能不足。在月经第5天刮取子宫内膜仍可看到分泌期和增殖期子宫内膜，多为有排卵型功能失调性子宫出血黄体萎缩不全。诊断子宫内膜息肉、结核 、腺癌。

5、激素测定：卵泡期雌激素水平偏低，为有排卵型功能失调性子宫出血子宫内膜修复延长（卵泡出血）。无周期性波动，特别是孕激素始终停留在增殖期水平，为无排卵型功能失调性子宫出血；月经期血中孕酮分泌量仍高者，为有排卵型功能失调性子宫出血黄体萎缩不全。

6、B超：了解卵泡发育、排卵、黄体等征象，有无黄素化未破裂卵泡综合征，子宫内膜等。可发现妇科肿瘤、息肉、炎症、囊肿、畸形、粘连、子宫内膜异位、子宫大小形态、输卵管形态等。

7、CT检查：可发现妇科肿瘤、息肉、炎症、囊肿、畸形、子宫内膜异位等

8、基础体温：基础体温呈单相型，多为无排卵型功能失调性子宫出血；呈双相型，出血发生在曲线转变时期，多为有排卵型功能失调性子宫出血排卵期；基础体温测定呈双相型，但上升缓慢，上升幅度<.0.5℃，升高的时间仅维持9~10天，多为有排卵型功能失调性子宫出血黄体功能不足。基础体温测定呈双相型，但下降缓慢，多为有排卵型功能失调性子宫出血黄体萎缩不全。基础体温及子宫内膜检查均正常，为有排卵型功能失调性子宫出血子宫内膜修复延长（卵泡出血）。

9、阴道脱落细胞学检查：细胞成熟指数在经前角化细胞比例仍较高，为无排卵型功能失调性子宫出血；在黄体期可见细胞堆积和皱褶不佳，多为有排卵型功能失调性子宫出血黄体功能不足。

10、宫颈粘液检查：经前出现羊齿状结晶，为无排卵型功能失调性子宫出血；

11、宫腔镜检查：子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血，多为无排卵型功能失调性子宫出血。

十二、痛经辨病

凡在行经前后或正值经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作者称为痛经。痛经分为原发和继发两类，前者又称功能性痛经，系指生殖器官无器质性病变的痛经；后者系指由于盆腔器质性疾病，如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等所引起的痛经。

［中医辨病］

中医学认为本病的发生有虚、实、寒、热之分，但以实证为多。实者，如气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热壅阻等。皆因邪气阻滞经脉，气血运行不畅，不通则痛。虚者，或气血虚弱，或肝肾亏损，行经之后，血气外泄而更虚，冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。其所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。

经前或经期小腹胀痛拒按，胸胁乳房胀痛，行经不畅，经色紫黯有血块，块下痛减。为气滞血瘀。

经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白。为寒凝血瘀。

经前或经期，小腹灼痛拒按，痛连腰骶，或平时小腹痛，至经期疼痛加剧，经量多或经期长，经色紫红，质稠或有血块，平素带下量多，黄稠臭秽，或伴低热，小便黄赤。为湿热蕴结。

经前或经期小腹隐痛喜按，或小腹及阴部空坠，月经量少，色淡质稀，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色不华。为气血虚弱。

经前或经期小腹隐隐作痛，喜按，月经量少，色淡黯，质稀薄，头晕耳鸣，腰酸腿软，或小便清长，面色晦暗，为肝肾亏损。

［西医辨病］

痛经的特点为月经来潮前1~2天开始，经期第一天最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失，为渐进性。多为子宫内膜异位症。

有周期性腹痛，伴月经过少或闭经。如先天性阴道畸形、宫颈手术后瘢痕形成，使宫颈口狭窄甚至闭锁。吸宫刮宫后形成宫颈管及宫腔粘连，使经血外流受阻，而形成周期性腹痛。多为经血引流不畅所致腹痛。

子宫畸形，如双子宫、子宫纵隔等可引起痛经。

痛经进行性加重，月经过多。多为子宫腺肌病。

腹痛持续性，非月经期也可发作。多为盆腔炎。

［检查辨病］

1、妇科检查

子宫骶韧带或子宫直肠窝处扪及触痛性结节，或子宫旁有不活动的囊性包块，肿块的大小常月经周期而改变。多为子宫内膜异位症。

盆腔有压痛，附件增厚或可触及粘连性肿块。多为盆腔炎。

妇科检查还可发现阴道畸形、子宫颈炎症、子宫畸形等。

2、子宫碘油造影，可发现子宫畸形。

3、腹腔镜检查：可发现子宫内膜异位症。

4、活体组织检查，可确诊子宫内膜异位症。

十三、闭经辨病

闭经是妇科疾病中常见的症状，可以由各种不同的原因引起。通常将闭经分为原发性和继发性两类，前者系指18岁女性仍无月经来潮者；后者则指以往曾有正常月经，但因某种病理性原因而月经停止6个月以上者。根据其发生原因，闭经又分为生理性和病理性两大类。青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经期后的闭经均属生理现象。另外由于生殖道下段，如子宫颈、阴道和处女膜的先天性缺陷，或后天性损伤而引起粘连闭锁，使月经血不能外流称为隐经，或假性闭经，不属于闭经的疾病范畴。

［中医辨病］

中医认为，闭经的原因不外虚实两类。虚者多因肾气不足、肝肾亏虚或气血虚弱致冲任虚损，血海不盈、无血可下。实者多因气郁血阻，或寒凝血滞，或痰湿壅阻，致气血阻滞，冲任不能，脉道阻隔而成。

年逾十八周岁，月经尚未初潮，或由月经后量少逐渐至经闭。头晕耳鸣，腰酸腿软，性欲淡漠，小便清长，畏寒肢冷。多为肾阳虚。

月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，腰膝酸软，头晕耳鸣，或足跟痛，手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，颧红唇赤。多为肾阴虚。

月经停闭数月，头晕眼花，心悸怔忡，少寐多梦，面色萎黄。多为血虚。

经闭不行，神疲肢倦，食欲不振，脘腹胀闷，大便溏薄，而色淡黄。多为脾虚。

月经停闭数月，小腹冷痛，得热痛减，形寒肢冷，面色青白。多为寒凝血瘀。

月经停闭数月，小腹胀痛拒按，胸胁胀满，精神抑郁，哎气叹息，或烦躁易怒。多为气滞血瘀。

月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多，色白质稠。多为痰湿阻滞。

［西医辨病］

原发性闭经，发育期后周期性腹痛，多为阴道闭锁或先天性无孔处女膜。

原发性闭经或开始时月经周期不规则，周期间隔延长，经量少，以后过早绝经。第二性征缺乏，乳房不发育，阴毛少。多为子宫卵巢发育不良。

有结核史或不孕史，原发性或继发性闭经，有腹痛、低热。多为生殖道结核。

闭经伴性早熟可能为颗粒细胞分泌过量雌激素。

闭经伴生殖器及第二性征不发育。可能为垂体细胞瘤、睾丸细胞瘤。

闭经伴向心性肥胖，高血压，多毛，皮肤有紫纹等。可能为嗜硷细胞瘤。

刮宫过度破坏子宫内膜基底层后，子宫内膜对雌激素丧失反应，或手术切除子宫或双侧卵巢、宫腔上镭或外照射致卵巢功能及子宫内膜破坏。易造成闭经。

青年妇女继发性闭经，有不孕、肥胖、轻度多毛。检查发现双侧卵巢白膜增厚，有多数不排卵的囊性滤泡存在，持续分泌雌激素。多为多囊性卵巢综合征。

因产后大出血，脑垂体缺血坏死致产后无乳、乳房萎缩、月经不再来潮，有消瘦、疲乏、畏寒、毛发脱落、皮肤干宜和生殖器官萎缩等。多为产后脑垂体坏死与萎缩。

闭经，肥胖、嗜睡、视力障碍、食欲异常、尿崩症和生殖器官退化萎缩等。多为肥胖性生殖无能营养不良综合征。

闭经伴有更年期综合征。多为卵巢早衰。

年轻未婚妇女，从事于紧张脑力劳动者，多为精神紧张性下丘脑性闭经。

青春女性，因畏惧肥胖而过分限制饮食而致闭经，精神性厌食、严重消瘦；促性腺激素释放激素(GnRH)浓度降至青春期前水平。多为营养缺乏性下丘脑性闭经。单纯性体重下降指体重减轻至标准体重的15~25%，也可诱发闭经。

长跑等运动过剧使GnRH的释放受到抑制也可闭经。正常月经的维持有赖于一定比例（22%）的机体脂肪，若肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。

服避孕药、吩噻嗪类、利血平、神经节阻滞剂可引起下丘脑功能失调可引起闭经。<1%妇女停用避孕药后闭经，多在用药前已有月经不规则。

全身性疾病：如早期甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进或减退均可导致闭经。皮质醇过多时出现向心性肥胖、多毛等。皮质醇过少则表现。

［检查辨病］

1、妇科检查

阴道检查处女膜向外突出，蓝色，阴道被积血扩大，经血可积聚至宫腔及输卵管形成肿块。切开处女膜流出多量陈旧性经血。多为阴道闭锁或先天性无孔处女膜。

阴道萎缩，子宫少。多为子宫卵巢发育不良。

阴道检查子宫大小正常或较小，附件或有炎性粘连或肿块。多为生殖道结核。

阴道检查双侧卵巢轻度增大，囊性；多为多囊性卵巢综合征。

2、实验室检查

经血培养有结核菌。经血，子宫内膜豚鼠接种，阳性为生殖道结核。

尿中卵泡刺激素低于正常；多为产后脑垂体坏死与萎缩。

基础代谢率低，一般在20%以下；甲状腺摄碘(131I)率低，一般在15%以下；24小时尿中17-酮类固醇与17-羟皮质类固醇含量明显低于正常。多为产后脑垂体坏死与萎缩。

血清T3、T4均低于正常水平，为甲状腺功能减退。

尿17-酮皮质类固醇增高、17-羟皮质类固醇减少，血ACTH值显著升高，睾酮高而雌激素水平低。为先天性肾上腺皮质增生。

雌、孕激素检查：以评价内源性雌激素水平和子宫内膜功能，鉴别子宫性和非子宫性闭经。

宫颈粘液结晶检查：结合月经周期观察宫颈粘液可了解雌激素水平及排卵情况。随着卵泡发育雌激素分泌增加，宫颈口张开，粘液分泌量增多，清澈透明如蛋清，拉丝度渐增，出现羊齿状结晶；排卵后在孕激素作用下，宫颈口闭合，粘液量减少且质稠，拉丝度迅速减弱，出现椭圆体。

阴道脱落细胞检查：每周2次作阴道脱落细胞检查，可动态观察体内雌激素变化和治疗后反应。观察表、中、底层细胞的百分比，表层细胞的百分比越高反映雌激素水平也越高。卵巢早衰患者的涂片出现不同程度的雌激素低落或持续雌激素轻度影响。

血、尿甾体激素测定：通过血雌二醇、孕酮、睾酮的放射免疫测定，可从体内激素的周期性变化了解卵巢功能及排卵与否。

血垂体激素测定：用放免法测定血催乳素(PRL)、腺垂体卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)，必要时测定促甲状腺素（TSH）、促肾上腺皮质素（ACTH）水平。上述激素水平过低提示垂体功能减退，但起因于垂体还是垂体以上，需进一步检查。PRL水平过高提示为高催乳素血症性闭经，也可能为垂体肿瘤。FSH水平过高提示卵巢功能衰竭。LH水平过高可能为多囊卵巢。

垂体兴奋试验（LHRH刺激试验）：了解垂体功能减退起因于垂体或下丘脑。若多次试验，LH均不升高或升高不显著，提示病变在垂体。

染色体检查：原发闭经、过早绝经、先天性畸形及两性畸形患者常有染色体异常，必须进行染色体核型分析及分带检查，以确定遗传性别。

3、特殊检查

子宫诊刮：诊刮子宫内膜病理检查查找结核菌。可确诊生殖道结核。

宫腔镜检查：可确定有无功能性子宫内膜，了解宫腔有无粘连、子宫有无畸形。

子宫输卵管造影：用以诊断生殖系统发育不良、畸形、结核及宫腔粘连等病变。

气腹加子宫碘油造影检查双侧卵巢增大。多为多囊性卵巢综合征。

腹腔镜检查：用于诊断卵巢肿瘤、卵巢早衰、多囊卵巢、子宫畸形、两性畸形等。

基础体温测定：连续测定基础体温用于观察促排卵药疗效。基础体温由单相转为双相提示排卵；周期后半期体温升高0.4~0.6℃，并持续14±2天，提示黄体功能正常。

B超：了解卵泡发育、排卵、黄体、子宫内膜等。可发现肾上腺及盆腔肿瘤、息肉、囊肿、畸形、粘连、子宫内膜炎、子宫大小形态、输卵管形态等。

CT、核滋共振(MRI)检查：可发现垂体肿瘤，妇科肿瘤、息肉、囊肿、畸形、子宫内膜炎等

十四、白带异常辨病

阴道分泌物是女性生殖系统分泌的液体，俗称为“白带”。主要由子宫颈腺体和阴道口旁边的一对前庭大腺的分泌物组成，同时也含有子宫内膜和阴道粘膜的分泌物。阴道分泌物中含有细菌、白细胞、宫颈及阴道脱落的上皮细胞等。此为生理性生殖道排液，也称正常白带。白带呈白色粘液状或蛋清样，无腥臭味，量少，对妇女健康无不良影响，强酸性pH值4~5，其分泌量及酸性程度与雌激素水平的高低有关。近排卵期时白带量多、清澈透明、质地稀薄似鸡蛋清。排卵期2～3天后，阴道分泌物减少，外观浑浊质地粘稠，至行经前又再次增多；妊娠期分泌物相对较多。

从阴道分泌物的颜色、气味、量的多少的变化中，可以初步确定一些疾病。现在，广大人民群众已经解决了温饱问题，许多家庭物质文化生活已经达到小康水平，那么，如何提高生活的质量，已经不是一个奢侈的问题了。而提高生活质量在很大程度上，决定于夫妻之间的性生活质量。从这一点上说，妇女的阴道分泌物的变化，决不是一个可以小看的问题。对女性生殖系统疾病的早期诊断和早期治疗，对一个和谐的家庭是至关重要的，因此，阴道分泌物(白带)辨病对家庭辨病具有十分重要的意义。

白带疾病是指阴道排出液量增加，性状变化，常提示有某些妇科疾患。中医称为带下病。

［中医辨病］

产生白带的主要原因是由于脾虚肝郁，湿热下注，或肾气不足，下元亏损所致。亦有因感受湿毒而引起者。临床上以白带、黄带、赤白带为多见。

带下色白或淡黄，质粘稠，无臭气，绵绵不断，面色苍白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏，两足跗肿。多为脾虚。

白带清冷，量多，质稀薄，终日淋漓不断，腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄。多为肾阳虚。

带下量多，色黄绿如脓，或挟有血液，或浑浊如米泔，有秽臭气，阴中瘙痒，或小腹痛，小便短赤，口苦咽干。多为湿毒。

［西医辨病］

若生殖道出现炎症、癌肿或异物等白带量将显著增多，且性状也有改变，则为病理性白带。

(一) 根据白带的颜色性状辨病

1、白色水样白带

为非炎症性白带，凡使盆腔充血的各种情况，如子宫位置倾屈、肿块压迫；或全身慢性疾病，如贫血、结核，术后、病后、产后身体虚弱等，均可使子宫颈分泌增多，阴道粘膜渗出增加，呈现白色透明的水样白带。

2、黄色水样白带

常见于子宫颈癌早期，子宫内膜癌、输卵管、子宫粘膜下肌瘤等病变时，或幼女有阴道异物时。

3、脓性白带

色黄或黄绿，粘稠、多有臭味，常提示有生殖系统炎症性病变。如滴虫、淋菌或其他细菌所致的急性阴道炎、宫颈炎、宫腔积脓等。此外，宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留也可导致脓性白带。

4、血性白带

白带中混有血液，或为完全血性，稀薄或粘稠。子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫颈重度糜烂、子宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤，安置宫内节育器引起出血，以及老年性阴道炎时，常可见血性白带。

5、凝乳状白带（或乳酪状白带）

白带呈乳酪状或豆腐酒量状，此是白色念珠菌阴道炎（一般常称霉菌性阴道炎，但不确切和科学）的典型表现，常伴有外阴瘙痒。

6、泡沫状白带

稀薄的泡沫状白带增多是滴虫阴道炎的典型表现。因滴虫消耗阴道细胞的糖原，阻碍阴道内乳酸的生成，使阴道酸度降低，破坏机体自然防御机制，促使继发感染，白带呈脓性泡沫状。

7、淘米水样白带

淘米水样，且奇臭，一般为晚期宫颈癌、阴道或粘膜下肌瘤伴感染。

8、灰色均质鱼腥味白带 常见于细菌性阴道病时的白带。

(二) 根据引起白带的疾病性质辨病

1、感染

外阴与阴道有刺痒烧灼感；白带量多、黄色、稀薄，有时可呈血色。多为滴虫性阴道炎。

孕妇、糖尿病与大量用抗生素（特别是金霉素）治疗的患者，外阴及阴道瘙痒、灼热；白带量多、白色稠厚，成片状或块状。多为霉菌性阴道炎。

患者有阿米巴痢疾的病史，白带脓性，含有坏死组织与血液，阴道内剧痛。多为阿米巴性阴道炎。

患者常伴有生殖道结核病史，水样白带，宫颈有接触性出血。多为结核性宫颈炎。

老年妇女因雌激素水平低落，阴道上皮变薄，阴道杆菌减少，其他细菌侵入生长，而致炎症。表现为白带多、色黄、浆粘性或脓性。多为老年性阴道炎。

流产或分娩时感染，宫颈组织有葡萄状腺体，细菌入侵后，引流不畅，感染易变成慢性的炎症。白带色黄、粘性或粘脓性，量多时刺激外阴引起瘙痒与外阴炎。多为慢性宫颈炎。

2、肿瘤

子宫颈管内膜在慢性炎症刺激下，局部可增生成为息肉，粘液分泌增多，造成白带增多。伴有少量不规则出血或接触性出血。多为宫颈息肉。

白带为白色浆液性，如为粘膜下肌瘤，易伴发感染，则白带呈黄色、水样或脓性，可有恶臭。因盆腔充血，子宫内膜面积扩大，肥厚，造成月经过多与腺体分泌增加，主要症状是月经过多。多见于生育年龄妇女，有原发或继发不育史。肌瘤较大时，有膀胱及直肠压迫症状。多为子宫肌瘤。

40岁以上妇女白带呈水样、色黄、有臭味，当肿瘤组织大量坏死脱落，伴有感染时，白带呈米汤样，内含有坏死组织，有恶臭。有接触性出血，有不规则阴道出血，量时多时少。多为宫颈癌。

白带稀脓性，常带血性，有臭味，当肿瘤坏死，伴有感染时，可有大量恶臭的脓液排出。如引流不畅，可致宫腔积脓。典型症状是绝经后阴道出血，盆腔疼痛。多为子宫体癌。

50岁以上妇女，血性白带，有恶臭味，有接触性出血。多为阴道癌。

阴道有金黄色溢液，常伴有阵发性腹痛。可能为输卵管癌。

［检查辨病］

1、妇科检查

阴道穹窿部白带呈泡沫状；阴道壁充血，上有小红点，易出血。多为滴虫性阴道炎。

外阴皮肤有湿疹样表现，阴道内有稠厚、成片状或块状白带粘附，容易揩去，揩去后阴道粘膜有轻度红肿。多为霉菌性阴道炎。

阴道检查可发现阴道壁有多块大小不等的溃疡，有时累及宫颈。多为阿米巴性阴道炎。

宫颈肥大、糜烂或有溃疡，外观似肿瘤，但触诊柔软，有丝绒样感觉。多为结核性宫颈炎。

阴道粘膜平坦、苍白，局部或有粘连，粘膜上有小红点或红斑，尿道口周围常有类似红斑。多为老年性阴道炎。

宫颈表面有鲜红色糜烂面，常为颗粒状或乳头状，触诊柔软。多为慢性宫颈炎。

阴道检查能见到息肉自颈管向外突出，一般较小，扁圆形，与子宫粘膜下肌瘤不同，恶变极少见。多为宫颈息肉。

阴道检查发现壁间及浆膜下肌瘤时，子宫扩大，质硬，表面结节状突出，肌瘤常为多发性。粘膜下子宫肌瘤可突出宫口，伸入阴道内。检查时见表面多光滑，质实，有时易出血，四周宫颈存在，肌瘤有蒂，自宫腔内伸出，如循环障碍时，易并发感染。多为子宫肌瘤。

阴道检查，宫颈质脆易出血，呈糜烂、菜花、溃疡、结节各型，病变累及颈管时颈稳定局势扩大。病变局限于子宫颈者为?期宫颈癌。癌瘤已超出宫颈本身而浸润到子宫旁一侧或双侧结缔组织，但尚未达骨盆壁，或者侵犯到阴道，而未抵达阴道的下1/3为第П期。浸润到一侧或双侧宫旁结缔组织直达盆壁，或已侵及阴道下1/3为第Ш期。癌瘤已延及膀胱或直肠，或已转移至骨盆以外的器官为第IV期。

阴道检查时，血液或血性排液自宫腔内流出，有时内膜腺癌可呈息肉样，突出于宫颈口，子宫常有不同程度的长大，质较软。多为子宫体癌。

阴道检查时阴道壁肿瘤呈菜花状突起或溃疡。多为阴道癌。

阴道检查，输卵管有肿块，可能为输卵管癌。

2、实验室检查

将白带放入温热的生理盐水，悬液显微镜检查，可见活动的滴虫。多为滴虫性阴道炎。

阴道分泌物涂片检查：找到霉菌者多为霉菌性阴道炎。呈慢性炎症表现者，多为慢性宫颈炎。找到癌细胞为宫颈癌、子宫体癌、阴道癌。将子宫帽置于后穹窿内积聚的水样排液作涂片检查，能提高输卵管肿瘤细胞发现率。

白带检查：找到阿米巴原虫，多为阿米巴性阴道炎。

病理组织活检：宫颈组织活检为结核样改变，多为结核性宫颈炎。呈慢性炎症表现者，多为慢性宫颈炎。宫颈切片病理检查，宫颈癌95%是鳞癌，5%是腺癌，后者预后较差。刮宫取得内膜，灰白色，质脆，量多，病理检查为内膜腺癌者，多为子宫体癌。

阴道镜检查：呈慢性炎症表现者，多为慢性宫颈炎。可早期发现宫颈癌。

B超：了解卵泡发育、排卵、黄体、子宫内膜等。可发现肾上腺及盆腔肿瘤、息肉、囊肿、畸形、粘连、子宫内膜炎、子宫大小形态、输卵管形态等。

CT、MRI检查：可发现垂体肿瘤，妇科肿瘤、息肉、囊肿、畸形、子宫内膜炎等

3、全身检查

由于宫颈癌阻塞淋巴道可引起下肢浮肿，也为宫颈癌的晚期表现。

浅表淋巴结肿大可能为恶性肿瘤。

腹部扪及肿瘤者，多为良性肿瘤。