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仝小林运用生白术、晚蚕砂、神曲治疗腐腻苔经验

原创 何莉莎 等 2022-01-11 15:57

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1. 成都中医药大学,成都 611137;

2. 中国中医科学院广安门医院,北京 100053;

3. 北京中医药大学东直门医院,北京 100007;

4. 成都市中西医结合医院,成都 610041



摘要:腐腻苔是常见的病理舌苔,其临床意义多为脾气亏虚,运化失司,进而产生湿邪、痰浊、食积等病理产物,秽浊之邪上泛所致。脾失健运,气机失调,浊邪凝聚是其主要病机,治疗上以健运脾胃,消导化浊为主要的治法。生白术、晚蚕砂、神曲是仝小林院士临床常用的辨治腐腻苔的靶方,临床各种病证中但见舌苔腐腻者,皆可配伍使用。方中生白术常用剂量为 9 ~ 90 g,晚蚕砂常用剂量为 6 ~ 15 g,神曲常用剂量为 9 ~ 15 g。

关键词:生白术;晚蚕砂;神曲;腐腻苔;仝小林



舌诊是中医临床重要的诊断方法之一。《临症验舌法》曰:“凡内外杂症,亦无一不呈其形、着色于舌。”[1]舌质赖气血充盈,舌苔禀胃气而生,观察舌象可以诊察全身气血的盛衰和脾胃的病理变化,故“舌为脾胃外候”。而脏腑的病变亦可以通过经络气血的联系反映于舌,观察舌象有助于诊察脏腑的病变,正如《辨舌指南》云:“辨舌质,可决五脏之虚实;视舌苔,可察六淫之浅深。”[2]可见舌诊作为临床辨识疾病本质的重要途径,受到历代医家的重视,具有举足轻重的地位。

腻苔多由浊气内蕴,阳气被遏所致,主湿浊、痰饮和食积;腐苔多为胃气衰败,湿浊上泛所致,多见于食积、痰浊久积不化,胃气大伤所致,多属邪气有余。腻苔为腐苔之轻,腐苔为腻苔之渐。腐、腻苔在临床常并见于多种疾病,其关键病机乃脾失健运,气机失调,浊邪凝聚;治疗的关键在于健运脾胃,调畅气机,消浊化积,并兼顾寒热,平调脏腑功能。仝小林院士临床提出“态靶辨治”理论,常用生白术、晚蚕砂、神曲作为治疗腐腻苔的靶药,并结合脏腑寒热虚实,随证配伍应用。

1 脾失健运,气机失调,浊邪凝聚是腐腻苔的基本病机

舌苔是附着舌面的一层苔状物,为脾胃阳气蒸化水谷之气,上聚于舌面而形成。脾主运化,胃为水谷之海,脾胃为后天之本,气血生化之源,舌象的形成和变化是脾胃功能状态的直观反映。

腻苔是苔质颗粒细腻,紧贴于舌面,或舌面上如涂油一层的病理舌象;腐苔则是苔质颗粒厚腻,甚者或见松浮而厚。《辨舌指南·辨舌之津液》[3]记载:“腻者有形,揩之不去,为秽浊盘踞中宫”。《察舌辨证新法·浓腐与浓腻不同辨》[4]中指出:“浓腐与浓腻不同……若浓腻则中心稍浓,其边则薄,无毛孔,无颗粒,如以光滑之物刮一过者,此为浓腻,为阳气被阴邪所抑,必有湿浊、痰饮、食积、瘀血、顽痰为病,宜宣化。”由此可见,腐腻苔形成的直接原因为体内秽浊之气(如湿浊、痰饮、食积、血瘀等)积聚太过,以致气机不畅、上泛于口而形成;而究其本质在于正气不足,脾气亏虚,运化失司,推动无力,导致体内气血津液积聚,邪气郁遏正气,浊邪凝聚而成。

故临床治疗腻苔时当以健脾益气,调畅气机为主,宣化利导,使邪气得出。针对腐腻苔,仝小林院士自拟生白术、晚蚕砂、神曲“三味小方”,健运脾胃,消积化浊,临床不论何种病证,舌苔或黄或白,但见苔质腐腻,皆可配伍使用。

2 三味小方,健运脾胃,消浊导滞

白术,味苦、甘,性温,归脾、胃经。功效为健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎。用于脾虚食少,腹胀泄泻,痰饮眩悸,水肿,自汗,胎动不安。补气健脾宜炒用,燥湿利水宜生用。药理研究显示,生白术通过调控胆碱能神经靶点 CHRM3,进而调控胆碱能突触相关信号通路,刺激肠道蠕动,增强肠道动力[5]。生白术的有效成分通过降低结肠组织中AQP4的表达,并上调AQP3 表达水平,维护结肠中水液代谢的平衡,调节排便,恢复肠道功能[6]。此外,生白术可以促进双歧杆菌和乳杆菌的增殖,调控肠道内菌群平衡[7]。

神曲,味甘、辛,性温,归脾、胃经。具有健脾和胃、消食调中等功效,多用于脾胃虚弱、饮食停滞、胸痞腹胀、小儿食积等症。神曲是常用的曲类药物之一,中药制曲是我国独有的一门发酵工艺,李时珍曰:“昔人用曲,多是造酒之曲。后医乃造神曲,专以供药,力更胜之。盖取诸神聚会之日造之,故得神名。”功用上,时珍谓其“化水谷宿食,癥结积滞,健脾暖胃”[8]。曲类中药是中药复方,在合适的温度、湿度及相应的霉菌和各种酶的催化分解作用下,发酵而制成[9]。神曲中含有酵母菌,多种消化酶,如淀粉酶、蔗糖酶、蛋白酶等,维生素 B 复合物,麦角甾醇,脂肪油,挥发油及苷类,具有促进消化,增进食欲,促进消化液分泌,提高消化能力等作用。炒焦后有止泻之功,对食积腹泻者有消食和止泻双重作用,并常与焦山楂、焦麦芽同用。

晚蚕砂,味甘、辛,性温。主要功效为祛风除湿、和胃化浊。本品始载于《本草经集注》,为蚕蛾科昆虫家蚕幼虫的干燥粪便,《本草纲目》转引苏颂曰“蚕沙、蚕蛾,皆用晚出者良”。《本草纲目》载:“主治肠鸣,热衷消渴,风痹瘾疹。”并曰:“蚕属火,其性燥,燥能盛风祛湿,故蚕沙主疗风湿之病”[8]。晚蚕砂可使湿热从大便而去,浊邪下走,清阳复升,中焦气机得通,舌苔自复。且晚蚕砂是典型的动物粪便类中药,主要成分含有叶绿素衍生物,脱镁叶绿素a 及 b,10- 羟基脱镁叶绿素 a 等,并含有丰富的菌群微生物,能调节水液代谢,对维持和调节肠道菌群的平衡和丰度具有良好的作用[10]。

3 合理用量是临床起效的关键

2015 版《中国药典》规定白术用量范围为 6 ~12 g;《中药大辞典》记载蚕沙的内服煎汤的用量是10 ~ 15 g,也可入丸、散剂;《中华本草》《中药大辞典》均记载神曲的临床用量 10 ~ 15 g。

有文献研究显示[11],白术临床用量范围为1.37 ~ 150 g,当白术发挥健脾益气功效时,剂量选择灵活,发挥燥湿利水功效时,剂量常常偏大。仝小林院士在腐腻苔的辨治中,根据患者情况灵活选择生白术剂量,常用范围在 9 ~ 90 g。当用于利脾湿、运脾阳时剂量常在 15 ~ 45 g;用于便秘者,则加大生白术用量,可用至 90 g。王景红等[12]统计其所在医院中药处方中焦神曲的平均使用剂量为 11 g。仝小林院士在临床中神曲剂量一般为 9 ~ 15 g,根据中焦积滞程度适当调整神曲剂量。仝小林院士临床使用晚蚕砂剂量在6~15 g,当舌苔厚腐腻时,晚蚕砂剂量应酌情增加,以加强化浊功效。

4 病案举例

霍某,女,66 岁。2021 年 5 月 18 日初诊。主诉:发现 2 型糖尿病 10 年,糖尿病肾病 6 年。现病史:患者于 2011 年体检时发现血糖升高,FBG 8.9 mmol/L,2 hPG 13.2 mmol/L,服用格列齐特缓释片30 mg,日1次,血糖控制不稳定。患者于 2015 年发现尿蛋白增加,诊断为糖尿病肾病,间断口服厄贝沙坦 1.5 g,日 1 次,尿蛋白控制不稳定。刻下症见:乏力明显,身体沉重,睡眠欠佳,夜尿每晚 2 ~ 3 次,口黏,食欲不佳,大便偏黏,排出困难。辅助检查:FBG 6.35 mmol/L,2 hPG 10.8 mmol/L,HbA1c 7.4%,MA 81.9 mg/L,ACR120.3,24 h-UTP 0.18 g/24 h,血常规HGB 98 g/L,RBC 3.05×109/L,血压147/65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌体胖大边有齿痕,舌色暗红,苔厚腐腻,舌底络脉瘀滞;脉缓、沉弦硬。既往史:患者既往有高血压病12年,平素服用硝苯地平缓释片30 mg,日1次,血压控制尚可;高脂血症8年,未规律服药。西医诊断:2型糖尿病,糖尿病肾病,高血压病,高脂血症。中医诊断:消渴,眩晕。中医辨证:脾失健运,痰浊内生,兼有肾虚血瘀。治法:健运脾胃,化痰消浊,兼补肾活血。处方:二陈汤加减。具体方药:清半夏15 g,陈皮15 g,生白术45 g,神曲10 g,晚蚕砂15 g,丹参15 g,制水蛭7.5 g(打粉分冲),川牛膝45 g,盐杜仲30 g,生大黄4.5 g,黄连12 g,红曲6 g。

二诊服药 28 剂,乏力明显减轻,大便 1 日 1 行,质软成形,夜尿 1 次左右。舌暗,胖大齿痕减轻,舌底络脉瘀滞,舌苔腐腻,脉缓。上方生白术加为 60 g,丹参加为 30 g,加夜明砂 9 g,五灵脂 9 g,晚蚕砂减为 9 g。

三诊服药 28 剂,乏力明显好转,纳食增加,大便正常,舌苔由厚腐腻转为薄腻,生化检查:FBG 6.0 mmol/L,2 hPG 9.6 mmol/L,HbA1c 6.6%,MA 66 mg/L,ACR 105,24 h-UTP 0.12 g/24 h,血常规 HGB 106g/L,RBC 3.57×109/L ,血压 123/56 mm Hg。患者病情稳定,持续好转,可守方加减继服。

按:腐腻苔可见于多种疾病当中,仝小林院士以生白术、晚蚕砂、神曲作为治疗该症状的靶药,在各种疾病中均可随证配伍使用。本案中,清半夏、陈皮清化痰浊;生白术健脾除湿,剂量从45 g增加至60 g,重用以加强健脾之功,脾运则湿浊无化生之源,配伍神曲、晚蚕砂共奏健脾化浊之功;川牛膝和杜仲补益肾气;丹参、水蛭粉、生大黄为仝小林院士常用治疗糖尿病肾病之靶药,可通肾络、活瘀血、降蛋白;黄连清中焦之积热,为降糖之靶药;红曲为降脂靶药。此案凝结仝小林院士多种靶方靶药,全方态靶同调,共奏健运脾胃,化痰消浊,兼补肾活血之功。

本文引用格式

何莉莎,王涵,尹楠,等.仝小林运用生白术、晚蚕砂、神曲治疗腐腻苔经验[J].吉林中药,2021,41(8):1007-1009

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