中医症状辨证思维篇（附脾胃病症辨证）

吕氏三才今天

什么是症状鉴别诊断方法？

它主要是根据具体的病象，它的现症特点来区别这个疾病现象，它的病理类别的，它的病因类别，病位类别，病机类别来区别这个的。

而其中“现症特点”它包括两大方面：一个叫本症特点，就是这个症状自身具有的特点；第二个伴症特点，就是这个症状很容易和其他某些症状相伴而行，这样一种特点，所以症状鉴别诊断方法，要掌握也比较容易，就是从这两个方面，本症鉴别和伴症鉴别。

（本症鉴别思维框架）

我们关键掌握“本症的鉴别”，就是根据你所关注的那个症状它自身的特点，来区别到底是病因上有差别，还是病所上有区别，还是病机上有不同。

举例说明1-喘

举喘证为例，喘证有寒热虚实不同种的类型，牵涉到不同病因、病位。之于喘证而言，可以从本症上发现它的特点。

比如说，有“但坐不得卧者”，就是喘但坐不得卧，这人躺下去特别喘，坐起来就能缓解，平卧就不能缓解。

究其原因？这个是有水饮，水饮射肺，水饮凌肺。因为水饮具有流动性，所以当你躺下去的时候呢，水饮顺着它的流动性，对肺就要一个压迫，就会影响肺的呼吸。当你坐起来的时候呢，水饮重力的作用，它对肺的压力会减轻，所以通过“但坐不得卧”，我们知道这个喘是由“水饮”引起的。

还有的喘是阵发性的，突然发作性的，那么这个一定有发作的原因，它不是持续性的原因，一定有突发性的原因。

比如，有的喘是半夜里睡着的过程中，突然会觉得憋闷，气喘，要坐起来。我们讲要坐起来有水饮，那为什么半夜才突然发生这样情况？而刚睡着的时候没有呢？

因为这个喘，水饮不是在肺，而是“水气凌心”。

水气凌心为什么会夜半突然发作呢？

因为夜半之时为少阴主时，那个时候心肾的阳气最弱，所以水气会趁其虚而发作。所以夜半忽坐而起的这种喘，西医叫做心性哮喘，中医讲就是水气凌心。

那么，还有的喘呢，稍动即喘甚，我们知道喘活动起来都厉害一点；但有一种反差特别大，你坐在那里的时候呢，他的喘不太明显，甚至有的时候他不喘，但稍一走动，马上就喘的很厉害，就是这个气啊往上顶，下不来。我们描述为稍动而喘甚，气高不下，这个呢，是属于肾不纳气的，肾不纳气的，因为呼气在心肺，纳气在肝肾。那么，肾不纳气，病人稍一活动，气就容易往上窜。这是通过喘证的本身特点进行分析鉴别。

当然还有喘中伴有喉鸣声，一喘喉中就呼呼呼的声音，这时候也是跟痰饮有关系。

那么，“喘”也可以通过伴症来鉴别，通过伴症来鉴别。

比如说，如果“热气壅肺”，它的喘往往具有喘息而气粗，就喘的过程中可以感觉到它的气息粗，非常的响，非常的有力，胸膈就比较胀满。

为何？因为热气壅于肺。所以肺中之气壅实，壅实气满则较有力。同时，对心肺就有一个嗔满的作用。古人形容为：“胸膈胀满，膨膨若不能吞”，胸比较高，这是热气壅滞的。

如果这个人的喘息感到胸闷、憋闷，喘息憋闷的，在喘的过程中，病人自觉胸中憋闷，那这个是痰浊闭阻型的。因为痰浊为阴邪，它能闭阻胸中阳气的运动，所以除了喘，它有胸中憋闷，甚至会引起胸中闷痛，类似于胸痹。

再如还有一种喘，喘的频率非常快的，叫“喘促”。呼气上气不接下气，会有胸中一阵阵发烦热，有一股气冲上来导致咳嗽，临床表现为“喘粗、烦渴、烦咳”。喘就连声咳嗽，此多为“燥火犯肺”，因火性急迫，燥气亦急迫。总所周知“肺为清金”，它是以凉润为主，当燥火克肺的时候，就会使肺气急迫，形成急促型的喘咳。

那么还有其他伴症见咳，有喘而咳者，喘而不咳者，这有所不同，有所区别，这个通过“伴症”可以鉴别。

那么，不同的症状呢，对病理本质的鉴别的意义也会有不同，有的症状对病因比较直接，有的症状对病位的鉴别上，有的症状却是对病机进行鉴别。

举例说明-2-头痛

再以“头痛”为例。

1、我们该如何来对“头痛”进行本症鉴别呢？比如说

就疼痛的性质而言，它有紧痛、抽痛、重痛、刺痛、胀痛，甚至还有麻木痛等。性质的鉴别，它往往对病因鉴别比较多：

头紧痛，多为寒束，寒的凝闭；头抽痛，是有风；头重痛，就是头痛的时候像压了东西一样，就是湿困的；头刺痛，那当然往往是有瘀血。还有一种痛叫头痛如劈，脑袋像劈开一样的，那个是风火上冲。那么，肝阳上亢往往头痛、胀痛。那么，还有一种像麻木一样痛，病人讲这个头痛麻麻木木的，这个往往是血虚风痰，既有血亏，又有风痰闭阻。

2、就其发生部位来鉴别。有后枕痛、前额痛、头角痛、巅顶痛、眉心痛等等。对病位的鉴别比较直接，就是：

后枕痛多属太阳，

前额头多属阳明，

头角痛多属少阳，（但太阳经脉，起于目内眦，上额，交 巅。其支者：从巅至耳上角。所以太阳经的头痛，部分也可出现两颞疼痛）

巅顶痛多属厥阴。

如果病在脑髓之中，甚至痛连眉心，这个往往属病在督脉。

这个在临床上呢，都非常有鉴别意义。所以根据它疼痛的部位，可以进行病所鉴别。

3、通过它的这个疼痛程度，发作的特点，时间特点，诱发因素，缓解因素等角度来分析。根据疼痛程度轻重、缓急，可以鉴别它的虚实：

实性的疼痛呢，往往发作较急，痛处清楚、程度明显，

而疼痛时作时止，缠绵不愈，往往虚的成分比较多。

4、通过诱因来鉴别，例如：

用脑疼痛型头痛，一用脑、一思考就疼痛的，这往往不是血亏，就是精亏。因为用脑的过程中就要消耗精血，精血不能濡润脑窍，就引起头痛。

而郁怒作痛的头痛，此为气郁，特别是有郁火的人，其内有郁又有热时，一怒火便上冲，而上又被气机阻塞住了，这个火又不得宣泄，在脑中宣胀，便引起疼痛。

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另外有一种见风而痛者，常发于中年妇女，受风之后，头痛明显，若产后易发，那十有八九是血虚受风。

还有一些头痛呢，稍休息后便缓解，这个往往是气虚头痛。就是气不能上升，把精血带于上，引起脑子失养，当你休息一下后脑子得到一点气血充养以后，他就缓解了，这是通过不同特点来鉴别。

这是本症鉴别最基本的方法，通过本症特点进行鉴别，非常具有中医特色。比如“发热”，中医在鉴别症状时，非常注重自觉症状。如之前所述，发热通过伴症来鉴别：是否伴有恶寒？是否伴有恶热？这是伴症鉴别。

举例说明-3-发热

而“发热”的本症鉴别举例？

比如说，有“翕翕发热”、“蒸蒸发热”、“身热不扬”，“热自骨蒸”等。

1、“翕翕发热“是指皮肤表面有些发热，好像被东西包裹住了一样，闷闷热，就老百姓讲的皮中烧热。

2、而“蒸蒸发热“，是患者感到胸腹里头热，热气是往外蒸。

3、“身热不扬”就是病人它的体温实际比较高，而病人却感觉不明显。我们中诊讲身热不扬是初扪不热，久扪热，摸久了热，是他觉症状。其实身热不扬，一个自觉症状叫身热不能自觉，就是明明自己发烧很明显，而自己感觉不明显。

4、“热自骨蒸”，患者感觉这个热是从骨头里放射出来的，不同于“蒸蒸发热”，蒸蒸发热是整个弥漫性的。而“热自骨蒸”，他是放射性的热，感觉到有一股热从骨头里窜出来。我们之前见到一个病人，他自觉的骨蒸热。而我们的感觉是什么呢？手不要挨着他，离他一定距离，就感觉一股热窜到你手上来，那个就是“辐射热”。

所以像这样一些自觉症状，自觉特点，非常具有特异性，非常具有中医特色。特别是在辨别真假的时候，“身大热反欲得近衣，身大寒反不欲得近衣者”，这都是鉴别真假的关键点。

讲授 | 刘英锋

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实用辨证论治程式通论

作者：刘英锋，黄利兴

京东

附：脾胃病症辨证

脾胃病症辨证之一：脾虚四证

脾胃共处中焦，经脉互为络属，具有表里的关系。

脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾升胃降，共同完成饮食物的消化吸收与输布，为气血生化之源，后天之本，脾又具有统血，主四肢肌肉的功能。

脾胃病证，皆有寒热虚实之不同。

脾的病变主要反映在运化功能的失常和统摄血液功能的障碍，以及水湿潴留，清阳不升等方面；胃的病变主要反映在食不消化，胃失和降，胃气上逆等方面。

脾病常见腹胀腹痛，泄泻便溏，浮肿，出血等症。

胃病常见脘痛，呕吐，嗳气，呃逆等症。

（一）脾气虚证

脾气虚证，是指脾气不足，运化失健所表现的证候。

多因饮食失调，劳累过度，以及其它急慢性疾患耗伤脾气所致。

【临床表现】纳少腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或晃白，形体消瘦或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。

【证候分析】本证以运化功能减退和气虚证共见为辨证要点。

脾气虚弱，运化无能，故纳少，水谷内停则腹胀，食入则脾气益困，故腹胀尤甚。

水湿不化，流往肠中，则大便溏薄。

脾气不足，久延不愈，可致营血亏虚，而成气血两虚之证，则形体逐渐消瘦，面色萎黄。

舌淡苔白，脉缓弱，是脾气虚弱之征。

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（二）脾阳虚证

脾阳虚证，是指脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证候。

多由脾气虚发展而来，或过食生冷，或肾阳虚，火不生土所致。

【临床表现】腹胀纳少，腹痛喜温喜按，畏寒肢冷，大便溏薄清稀，或肢体困重，或周身浮肿，小便不利，或白带量多质稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

【证候分析】本证以脾运失健和寒象表现为辩证要点。

脾阳虚衰，运化失健，则腹胀纳少。

中阳不足，寒凝气滞，故腹痛喜温喜热。

阳虚无以温煦，所以畏寒而四肢不温。

水湿不化流注肠中，故大便溏薄较脾气虚更为清稀，甚则完谷不化。

中阳不振，水湿内停，膀胱气化失司，则小便不利；流溢肌肤，则肢体困重，甚则全身浮肿；妇女带脉不固，水湿下渗，可见白带清稀量多。

舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力，皆为阳虚湿盛之征。

（三）中气下陷证

中气下陷证，是指脾气亏虚，升举无力而反下陷所表现的证候。

多由脾气虚进一步发展，或久泄久痢，或劳累过度所致。

【临床表现】脘腹重坠作胀，食后尤甚，或便意频数，肛门坠重；或久痢不止，甚或脱肛；或子宫下垂；或小便浑浊如米泔。伴见气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，头晕目眩。

舌淡苔白，脉弱。

【证候分析】本证以脾气虚证和内脏下垂为辨证要点。

脾气上升，能升发清阳和升举内脏，气虚升举无力，内脏无托，故脘腹重坠作胀食入气陷更甚，脘腹更觉不舒。

由于中气下陷，故时有便意，肛门坠重，或下利不止，肛门外脱。

脾气升举无力，可见子宫下垂。

脾主散精，脾虚气陷致精微不能正常输布而反下流膀胱，故小便浑浊如米泔。中气不足，全身机能活动减退，所以少气乏力，肢体倦怠，声低懒言。

清阳不升则头晕目眩。舌淡苔白，脉弱皆为脾气虚弱的表现。

（四）脾不统血证

脾不统血证，是指脾气亏虚不能统摄血液所表现的证候。

多由久病脾虚，或劳倦伤脾等引起。

【临床表现】便血，尿血，肌衄，齿衄，或妇女月经过多，崩漏等。

常伴见食少便溏，神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌淡苔白，脉细弱等症。

【证候分析】本证以脾气虚证和出血共见为辨证要点。

脾有统摄血液的功能，脾气亏虚，统血无权，则血溢脉外。

溢于肠胃，则为便血；渗于膀胱，则见尿血；血渗毛孔而出，则为肌衄；由齿龈而出，则为齿衄。

脾虚统血无权，冲任不固，则妇女月经过多，甚或崩漏。

食少便溏，神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌淡苔白，脉细弱等症，皆为脾气虚弱之症。

小结 脾病虚证鉴别如下

相同症：腹胀纳少，食后尤甚，便溏肢倦，少气懒言，面色萎黄。

不同症：

脾气虚：形体或浮肿或消瘦。

舌苔：舌淡苔白。

脉象：缓弱。

脾阳虚：腹痛喜温喜按，肢冷尿少，或肢体困重，或浮肿，或带下清稀。

舌苔：舌淡胖，苔白滑。

脉象：沉迟无力。

中气下陷：脘腹坠胀，或便意频数，肛门坠重；或久痢脱肛，或子宫下垂，或小便浑浊如米泔。

舌苔：舌淡苔白。

脉象：弱。

脾不统血：便血，尿血，肌衄，齿衄，或妇女月经过多，崩漏等。

舌苔：舌淡苔白。

脉象：细弱。

脾胃病症辨证之二：寒热伤脾

按照传统中医的说法，脾喜燥恶湿，脾出问题，往往是湿邪困脾所致。

而湿邪伤脾又有寒湿与湿热之分，辨证必须分明，才好对症下药。

1.寒湿困脾证

寒湿困脾证，是指寒湿内盛，中阳受困而表现的证候。

多由饮食不节，过食生冷，淋雨涉水，居处潮湿，以及内湿素盛等因素引起。

【临床表现】脘腹痞闷胀痛食少便溏，泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，面色晦黄，或肌肤面目发黄，黄色晦暗如烟熏，或肢体浮肿，小便短少。舌淡胖苔白腻，脉濡缓。

【证候分析】本证以脾的运化功能发生障碍和寒湿中遏的表现为辨证要点。

寒湿内侵，中阳受困，脾气被遏，运化失司，故脘腹痞闷胀痛，食欲减退。

湿注肠中，则大使溏薄。胃失和降，故泛恶欲吐。

寒湿属阴邪，阴不耗液，故口淡不渴。寒湿滞于经脉，故见头身困重。

湿阻气滞，气血不能外荣，故见面色黄晦。

脾为寒湿所困，阳气不宣，胆汁随之外泄，故肌肤面目发黄，黄色晦暗如烟熏。

湿泛肌肤可见肢体浮肿；膀胱气化失司，则小便短少。

舌淡胖苔白腻，脉濡缓，皆为寒湿内盛的表现。

2.湿热蕴脾证

湿热蕴脾证，是指湿热内蕴中焦所表现的证候。

常因受湿热外邪，或过食肥甘酒酪酿湿生热所致。

【临床表现】脘腹痞闷，纳呆呕恶，便溏尿黄，肢体困重，或面目肌肤发黄，色泽鲜明如橘子，皮肤发痒，或身热起伏，汗出热不解。舌红苔黄腻，脉濡数。

【证候分析】本证以脾的运化功能障碍和湿热内阻的症状为辩证要点。

湿热蕴结脾胃，受纳运化失职，升降失常，故脘腹痞闷，纳呆呕恶。

脾为湿困，则肢体困重。湿热蕴脾，交阻下迫，放大便溏泄，小便短赤。

湿热内蕴，熏蒸肝胆，致胆汁不循常道，外溢肌肤，故皮肤发痒，面目肌肤发黄，其色鲜明如橘子。

湿遏热伏，热处湿中，湿热郁蒸，故身热起伏，汗出而热不解，舌红苔黄腻，脉濡数，均为湿热内盛之象。

脾胃病辨证之三：胃病寒热虚实四证

按照传统中医，胃病的原因主要有食不消化，胃失和降，胃气上逆等方面，而胃病常见的症状有脘痛，呕吐，嗳气，呃逆等症。

实践中，首先要辨明胃病的寒、热、虚、实，才好对症下药，做到药到病除。

胃病的病证主要以下四种:

虚证：胃阴虚证:

胃阴虚证，是指胃阴不足所表现的证候。

多由胃病久延不愈，或热病后期阴液未复，或平素嗜食辛辣，或情志不遂，气郁化火使胃阴耗伤而致。

【临床表现】胃脘隐痛，饥不欲食，口燥咽干，大便干结，或脘痞不舒，或干呕见逆，舌红少津，脉细数。

【证候分析】本证以胃病的常见症状和阴虚证共见为辨证要点。

胃阴不足，则胃阳偏亢，虚热内生，热郁胃中，胃气不和，致脘部隐痛，饥不欲食。

胃阴亏虚，上不能滋润咽喉，则口燥咽干；下不能濡润大肠，放大便干结。

胃失阴液滋润，胃气不和，可见脘痞不舒，阴虚热扰，胃气上逆，可见干呕呃逆。

舌红少津，脉象细数，是阴虚内热的征象。

实证：食滞胃脘证

食滞胃脘证，是指食物停滞胃脘不能腐熟所表现的证候。多由饮食不节，暴饮暴食，或脾胃素弱，运化失健等因素引起。

【临床表现】胃脘胀闷疼痛，嗳气吞酸或呕吐酸腐食物，吐后胀痛得减，或矢气便溏，泻下物酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑。

【证候分析】本证以胃脘胀闷疼痛，嗳腐吞酸为辨证要点。

胃气以降为顺，食停胃脘胃气郁滞，则脘部胀闷疼痛。胃炎和降而上逆，故见嗳气吞酸或呕吐酸腐食物。

吐后实邪得消，胃气通畅，故胀痛得减。

食浊下移，积于肠道，可致矢气频频，臭如败卵，泻下物酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑为食浊内积之征。

寒证：胃寒证

胃寒证，是指阴寒凝滞胃腑所表现的证候。多由腹部受凉，过食生冷，过劳倦伤中，复感寒邪所致。

【临床表现】胃脘冷痛，轻则绵绵不已，重则拘急剧痛，遇寒加剧，得温则减，口淡不渴，口泛清水，或恶心呕吐，或伴见胃中水声漉漉，舌苔白滑，脉弦或迟。

【证候分析】本证以胃脘疼痛和寒象共凶为辨证要点。

寒邪在胃，胃阳被困，故胃脘冷痛。寒则邪更盛，温则寒气散，故遇寒痛增而得温则减。

胃气虚寒，不能温化精微，致水液内停而为水饮，饮停于胃，振之可闻胃部漉漉水声，水饮不化随胃气上逆，可见口淡不渴，口泛清水，或恶心呕吐，舌苔白滑，脉弦或迟是内有寒饮的表现。

热证：胃热证:

胃热证，是指胃火内炽所表现的征候。

多因平素嗜食辛辣肥腻，化热生火，或情志不遂，气郁化火，或热邪内犯等所致。

【临床表现】胃脘灼痛，吞酸嘈杂，或食入即吐，或渴喜冷饮，消谷善饥，或牙龈肿痛齿衄口臭，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。

【证候分析】本证以胃病常见症状和热象共见为辩证要点。

热炽胃中，胃气不畅，故胃脘灼痛。

肝经郁火横逆犯胃，则吞酸嘈杂，呕吐，或食入即吐。

胃热炽盛，耗津灼液，则渴喜冷饮；机能亢进，则消谷善饥。

胃络于龈，胃火循经上熏，气血壅滞，故见牙龈肿痛，口臭。

血络受伤，血热妄行，可见齿衄。

热盛伤津耗液，故见大便秘结，小便短赤。

舌红苔黄，脉滑数为胃热内盛之象。

小结 胃病寒热虚实的鉴别

胃寒：疼痛性质：冷痛。呕吐：清水。

口味与口渴：口淡不渴。大便：便溏。

舌象：舌淡苔白滑。

脉象：沉迟。

胃热：疼痛性质：灼痛。呕吐：清水。

口味与口渴：渴喜冷饮。大便：秘结。

舌象：舌红苔黄。

脉象：滑数。

胃阴虚：疼痛性质：隐痛。呕吐：干呕。

口味与口渴：口咽干燥。

大便：干结。舌象：舌红少苔。

脉象：细数。

食滞胃脘：疼痛性质：胀痛。

呕吐：酸腐食物。

口味与口渴：口中腐酸。

大便：酸臭。舌象：舌厚腻。

脉象：滑。

实脾散临床运用:

实脾散出自《济生方》，又名实脾饮，由厚朴、白术、木瓜、木香、草果、大腹皮、炮附子、茯苓、干姜、甘草组成。

该方针对脾阳虚衰、土不制水、泛溢肌肤，证属里、虚、寒之阴水而设。

临床症见身半以下肿甚，按之凹陷不易恢复，胸腹胀满，身重懒食，手足不温，便溏口不渴，舌苔厚腻而润，脉沉迟。

“治水当以实脾为首务也”，“治阴水先实脾”。

盖人体水液代谢与肺脾肾密切相关，脾居中州，通连上下，为升降运动之枢纽。

肺通调水道，下输膀胱；肾主开阖，蒸化水液，通利小便，无不由脾斡旋其间。

本方温阳健脾为主，土实则水治，故方名“实脾”，体现了治病求本的内涵。

方中干姜、附子、白术、甘草、大枣、草果温中祛寒，扶阳抑阴，使脾阳健运，水湿得以温化，水去则肿自退，故该方不以利水药为主。

然水湿内阻气机，土虚木贼，故又当行气助利水，扶土抑木。

方中茯苓、大腹皮、木香、木瓜宽中降逆、行气导水，使气行湿化。

诸药合用，温阳健脾、行气利水。

但方中温阳行气之药有余，扶正益气之力不足，对阴水寒胜而气滞者相宜；若见少气声微，正气过虚者，《医宗金鉴》主张配用附子理中，重用茯苓，温补元气以行水。

至于方中用甘草，虽能泥膈满中，于水肿不合，但一取其实脾，二是与茯苓、大腹皮、木香等同用，则泥膈之性衰，实脾之用存。

故汪昂曰：“甘草得茯苓则不资满而反泄满”，一开一合，深得配伍之妙。

实脾散临床应用：

1.复发性口腔溃疡

任某，男，41岁。口腔溃烂、灼痛，迁延2年余。

口腔病损处呈园形溃疡创面3处，直径均在0.5cm内，呈黄白色，分泌物不易拭掉。

上下牙龈红肿，黎明前急须入厕，大便稀溏，饮食少思，手足逆冷，时有肿胀，舌苔微黄腻，脉沉细。证属脾肾阳虚，浮火上越。

治以实脾散加减：

方：白术、党参、云苓各15g，厚朴、大腹皮、木瓜各10g，干姜、制附子各8g，益智仁9g，甘草6g，黄柏6g。5剂水煎服。

药后口腔溃疡减大半，便溏已有改善。

原方再服5剂，溃疡逐渐愈合，大便成形。

改用金匮肾气丸与香砂六君子丸合用，继服20天巩固。

随访2年未发。

复发性口腔溃疡与脏腑功能失调、精神情志失常密切相关。

多因心火上炎、脾胃湿热、阴虚火旺、脾肾阳虚等。

本例属脾肾阳虚，故用实脾散激发肾气，鼓舞脾阳，促其运化，破阴寒之凝结，引无根上浮之火得以归原，即尤在泾所谓“厚土敛火”法。

尤氏说：“盖土温则火敛，人多不能知。

此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮。”

临证最宜细查。

2.寻常型痤疮

陈某，女，21岁。面部痤疮反复发作4年余，经内外用药，时愈时发，每因食肥甘、生冷而加剧，心情郁闷。

颜面、额部散在性丘疹、粉刺，间有少许脓疮，伴面部油腻，胃脘饱闷不适，四肢欠温，倦怠乏力，舌苔白腻，脉弦。证属脾肾阳虚，肝郁脾湿。

治宜补脾益肾、调肝化湿。

方拟实脾散加减：方：白芷、柴胡、夏枯草各12g，云苓、苡仁、杏仁、木瓜各15g，干姜、制附子、草果各8g，厚朴、大腹皮各10g。

每日1剂水煎服，服药7剂，四肢已温，纳食好转。

上方连服3周，面部痤疮消失，舌脉诸症亦见正常。

2年后追访，诉面部偶有发疹，未见大碍，余皆无恙。

按语痤疮病因有三：

一、为肺热失宣，血热蕴阻肌肤；

二、为脾失健运，肾少蒸化，水湿内停，酿湿成痰，凝滞肌肤；

三、为饮食不节，过食肥甘厚味，肠胃湿热，阻于肌肤。

经络研究发现，面部痤疮的病损部位与肝、脾、肾、胃等功能失调似有一定规律可循，“有诸内而形诸外”。

因此，对痤疮的认识不能囿于肺热之说，而应拓宽诊治思路。

本例显见脾湿肾虚，故用调理肝脾、益肾祛湿法，即能切中病机取效。

3.慢性荨麻疹

钱某，男，54岁。

每于进食肉类食物后出现腹痛，皮肤泛起淡红色疹块，病已反复3年余，经某医院多项检查后诊为慢性荨麻疹。

刻下疹色淡红，皮肤搔痕可见，形寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉迟。

证属正虚邪实、脾肾阳虚。

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治宜温补脾肾、行气除湿，方选实脾散加减：

方：制附片8g，干姜8g，木瓜15g，云苓20g，白术20g，大腹皮30g，蝉蜕12g，地龙9g，厚朴10g，黄芪20g，浮草9g，当归15g，红花9g，每日1剂。

服5剂诸症减轻，再进7剂而愈，随访1年未再复发。

按语：荨麻疹与感受时邪有关。

本例属风寒型，久病多虚，正虚邪实，卫外不固，根在脾肾。

以实脾散补脾肾之阳、消肿祛湿，标本兼治，再加蝉蜕、浮草、地龙搜风透邪；因慢性荨麻疹属风邪深入脏腑、营血，故加当归、红花以“治风先治血”，正复邪无所留，即能获效。

4.病态窦房结综合征

黄某，男，47岁。头晕胸闷3年余，加重2周，在某医院诊为冠心病及病态窦房结综合征。

心电图提示窦性心动过缓（49次/分），心律不齐，II度窦房传导阻滞，阿托品激发试验心率均低于90次/分。

刻诊：心悸，胸闷，眩晕，乏力，畏寒肢冷，大便不实，下肢浮肿，面色少华，唇舌紫暗，舌苔薄白，脉沉迟而细，偶见结代。

证属心肾阳虚，脾湿不运，阴寒内侵，脉失通畅。

治宜温补心肾、健脾利水，通阳活络，以实脾散加减：

方：制附片9g，白术30g，云苓20g，大腹皮30g，厚朴12g，干姜6g，细辛3g，补骨脂15g，木通20g，麦冬12g，桂枝9g，丹参20g，土茯苓30g，五味子15g。

每天1剂水煎服，服7剂胸闷心悸减轻，大便成形，再以上方略有进退，服药46天，诸症消失，心电图示窦性心律，心率76次/分，I度窦房传导阻滞，阿托品激发试验后心率为98次/分。

以上方去细辛、桂枝，善后调服月余，巩固疗效，追访3年未见复发。

按语：该病的病理基础是本虚。

心与肾同属少阴，经络相连，水火相交。

张景岳说：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不固乎精。”

脾为后天之本，元气虚衰，气血生化不足，湿浊不运，气血阻滞，则百病皆生。

沈金鳌说：“脾统四脏，……

凡治四脏者，安可不养脾哉。”

所以，对本病的治疗，除注重补肾以温阳外，还关注脾胃之气的存亡，用实脾散加减既能益心气、振心阳，又兼顾肺、脾、肾、肝四脏，阳回阴守，相得益彰。

阴盛阳虚，肾精敛不住虚火，虚火上炎。引发 症状:上火.口腔溃疡.早泄

下面是中医的辨证机制 :

阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状：

一是肾阳虚，是疾病的本质：

面色白光白或黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，男子阳痿、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见便泄稀溏，五更泄泻，或小便频数、清长，夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚等症状，如果临床上单纯出现上述症状，阳虚的辨证并不为难;二是虚火，是疾病的假象，如《景岳全书·火证》所云：“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”。

临床上有轻重之分。

轻者虚阳上越，虚火上冲，症状偏于头面五官局部诸疾，以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主;重者虚阳外越，症状偏于全身，以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。

临床上虽然常表现为寒热错杂，但仔细鉴别还是容易区分的，如发热或自觉发热，反欲盖衣被，触之胸腹无灼热;面色浮红如妆，非满面通红;神智躁扰不宁，疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数，按之无力;便秘而便质不燥，或下利清谷;小便清长或尿少水肿，舌淡，苔白等。

肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用，是全身阳气的根本。

肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，

另外，阳虚温煦失职，阴寒内盛，逼阳浮越，两者都会引起阴阳格拒的变化。

拒格的阳气可向上浮越，向外浮张，引起格阳、戴阳等证，阳气郁积之处，可引起各种热象，成为典型的浮火表现。

阳虚者亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也。

而其表现则有以下形式:

一是下焦阴寒太盛，虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象，《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷，脉微欲绝，或下利清谷，但“身反不恶寒”为其典型表现，此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间，其为“格阳之火”;二是虚阳被格拒于上，浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象，症见颧红面赤，咽痛，烦躁，口渴。

此乃阳戴于上而见头面咽喉之间，其为“无根之火”;三是肾司二便，肾阳有蒸腾气化的作用，肾阳虚，气化失司，津气不行，症见小便清长，大便稀溏，此乃虚阳离其本位所致，张介宾称其为“失位之火”。

无论何处之热象，皆为元阳虚衰为其根本。

但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现，只有在阴寒极盛，真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现，这是一个重症、危症，再进一步发展就要出现阴阳离决，所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段，其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象，临床容易鉴别;阳虚欲脱阶段，乃精气离决的边缘，其人虚弱的表现也不会难区分;而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段，包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面，由于症状上寒热错杂的迷惑性，容易被人错辨。

阳虚则阴盛，阳虚则寒，在肾阳虚之后，机体阴寒之邪自然偏盛，随着阳虚的加重，阴寒也随之愈发亢盛，阴盛逼阳于外，浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外，阴盛于下的寒热错杂局面。

而肾阳虚衰，温煦、气化失职，导致阴寒内盛，水湿、痰浊、瘀血形成，这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。