早读 | 腕管和肘管松解术失败后的处理指南

引 言

腕管综合征（CTS）和肘管综合征（CuTS）是上肢第一和第二常见的神经节压迫性疾病。据估计，在美国，CTS的发病率约为每100,000例患者中有424例，在1997 ~ 2010年期间，CTS是第二大常见原因。据报道，每年约有75,000例新发CuTS病例，发病率约为20.9 / 10万。治疗腕管综合征的腕管松解术（CTR）是手部最常见的手术之一，成功率在80%—95%之间，而肘部尺神经减压术治疗腕管综合征的成功率估计在65%—95%之间。尽管手术治疗的成功率相对较高，且总体而言改善了这两种疾病的结局，但据估计CTS手术后的复发率约为7% ~ 20%，其中3% ~ 5%需要翻修中位手术时间为1.23年。肘管松解术（CuTR）的复发率约为19% ~ 25%，再手术率为3% ~ 19%，中位时间为10个月。初次减压后这两种情况的复发给患者和外科医生带来了诊断和治疗的挑战，并已被证明导致较差的结果，包括但不限于持续性疼痛，麻木/刺痛和功能丧失，症状完全缓解的几率较低。本文的目的是综述与持续性或复发性CTS和CuTS相关的解剖、病因、临床表现和治疗。此外，本文将讨论支持持续性和复发性疾病的各种治疗方案的证据，同时提供一份循证指南，以帮助在治疗这些具有挑战性的疾病时做出临床决策。

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解剖

正中神经（MN）起源于C5至T1神经根，受臂丛内、外侧束的贡献。在上臂，神经走行在上臂的肱动脉外侧和肘部的肱动脉内侧。MN与FDS、指深屈肌腱和拇长屈肌腱一起通过腕隧道进入手部。正是在这一点上，神经最容易受到压力，因为腕横韧带（TCL）形成腕管的顶部，有效地限制了这些结构可以占据的空间。出腕管后，MN分支进入到大鱼际间的返支以及供应桡侧3½指的指皮分支。尺神经起源于C8-T1神经根，受臂丛内侧束的支配。这条神经在上臂前室的肱动脉的后内侧走行。在内上髁上方约8 cm处，神经穿过弓处的内侧肌间隔，并通过肘管向内上髁后方移动，肘管的顶部是韧带，这是一种常见的组织结构。然后向远端走行，在旋前屈肌腱膜前缘的下方称为弓状韧带，然后在尺侧腕屈肌（FCU）的两个头之间。然后，该神经在FCU和FDS之间沿前臂向下移动，然后在手腕处进入Guyon管，在那里它分叉成感觉和深运动分支，支配手以及小、环指尺侧半肌肉。肘关节UN压迫的常见部位包括内侧无肌间隔、弓、内上髁、韧带、弓状韧带和FCU两个头之间的筋膜。

02

病因学

美国骨科医师学会临床实践指南将CTS定义为“腕关节水平MN的有症状的压迫性神经病变，以腕管内压力增加和该水平神经功能下降的生理学证据为特征。”这一声明被手外科界广泛接受，并得到了美国手外科学会（ for of the hand）的认可。尽管有了这个明确的定义，但导致CTS的压力增高的确切病因尚不完全清楚。大多数CTS病例是特发性的，但腕管发展的危险因素包括妊娠、腕部创伤、肥胖、甲状腺功能减退症、肾脏疾病、糖尿病和炎性关节病。支持职业因素（如反复使用手、振动和体力劳动）是CTS主要风险的证据与 等人的荟萃分析不一致，后者显示46% ~ 70%的研究与CTS相关。

肘管综合征可由多种因素引起。肘关节压力增加、肘关节活动时神经活动度降低、肘关节不稳、神经半脱位、神经及其微血管供血的病理改变均可被认为是重要因素。肘关节屈曲时，肘管的体积减少多达 55%，神经内和神经外压力超过 200 mmHg，同时还允许 UN 的平均伸长率为 4.7 mm.尺神经过度活动和不稳定也可导致神经兴奋性增加，导致CuTS的发生。改变神经的正常生理特性或其滑动的因素可导致神经的水肿和缺血性改变，促进持续刺激、水肿、缺血和激惹的循环，导致结构改变的发生，如神经周围纤维化和局灶性脱髓鞘，导致神经传导问题。

虽然有许多关于原发疾病危险因素的研究，但确定疾病复发的职业或生理危险因素的研究有限且结果不一致。例如Camp等发现肥胖、吸烟、年轻年龄、高凝障碍、肝病和贫血是复发性CuTS的危险因素，而Smit等表明身体体重指数和吸烟不是独立危险因素。尽管缺乏明确的证据，但明智的做法是医务人员应明确原发疾病的任何可改变的危险因素，因为其中一些可能未被识别的因素促进了复发性疾病的发生。

03

临床表现

彻底的病史和体格检查在评估患者可能复发的CTS或CuTS中是最重要的。确定症状出现的时间可能有助于区分手术后的真正复发（在无症状或症状改善的间隔期后症状再次出现）和持续症状（没有无症状或症状改善的时期）。在某些情况下，症状可能与之前患者的抱怨完全不同，可以完全归因于单独的病因。自初次手术后症状持续且几乎没有缓解的患者可能有不完全的缓解、不准确的诊断或累及神经的病理，并且是不可逆的。症状真正复发的患者可能有瘢痕组织增加或神经周围纤维化，导致继发性神经卡压。在出现新症状的情况下，患者可能遭受了医源性神经损伤，或者手术产生了新的压迫点。

应仔细复查任何先前的电诊断检查或手术检查。这对于了解术前疾病的严重程度和术前手术干预的细节是很重要的。在某些情况下，患者可能会有一个全新的问题，伪装成周围神经压迫。机械性压迫神经（如神经根型颈椎病和胸廓出口综合征）、周围神经病（如糖尿病神经病变或药物/辐射诱导的神经病变）、自身免疫性神经元损伤和血管疾病也可出现类似于CTS和CuTS的症状，如疼痛和感觉运动功能障碍。1973年，Upton和提出了一种假说，认为周围神经近端病变使该神经易受远端第二病变的影响，从而导致“双重挤压”现象。最近，术语“多灶性神经病”被用于描述对CTS和CuTS的神经功能障碍和症状有协同作用的压迫性或其他神经性病变。

对于既往有CTR的患者，关于是否进行开放或内镜下松解的信息可能有助于确定持续性还是复发性疾病。在等人的一项研究中，27%的既往接受过内镜下CTR的患者从未有过症状缓解，而73%的患者最初有症状缓解，然后在12个月内复发。历史上，一些研究表明，初次内镜下松解后翻修CTR的发生率略有增加，内镜下不完全松解的发生率也较高，提示这些患者更有可能是持续性疾病，而不是复发性疾病。最近的数据反驳了这一点，表明这两种技术没有真正的差异。在一项随机对照试验的系统综述和荟萃分析中，Li等发现使用内镜技术的复发率与开放松解术相当，在永久性神经损伤方面没有显著差异。研究还支持以下观点：接受内镜下松解术的患者满意度较高，关键捏力改善，恢复工作的时间较早，瘢痕相关并发症较少。

诊断标准，例如 CTS-6（MN 分布麻木、夜间麻木、鱼际肌肉组织无力/萎缩、Tinel 征、 试验、2 点辨别丧失）是确定原发性 CTS 的有用工具，可用于代替电诊断检查。由于一些医务人员不依赖电诊断测试，而是使用CTS-6，因此重要的是使用这些标准评估每例患者，以便与术前和术后评分进行比较。CTS的检查应该从颈椎开始，以评估可能的颈神经根病或胸廓出口综合征，因为持续的上肢神经病变症状可能是双挤压现象的代表。对以前的手术切口进行检查时应注意有无压痛或过度的瘢痕组织形成。激发动作，如Tinel征、试验和腕管压迫试验，应与对侧进行比较，并与术前评估的文件进行比较。握力力量和感觉测试是应用于量化患肢功能障碍的客观指标。评估CTS患者大鱼际肌萎缩很重要，因为肌萎缩患者更有可能出现晚期神经损伤，而对手术的反应较低。

在以前的原位CuTR病例中，了解所使用的技术是很重要的。等人认为，与开放手术相比，原位内膜镜下CuTR术后患者满意度更高，并发症发生率更低，部分原因是前臂内侧皮神经损伤的发生率较低，而前臂内侧皮神经损伤是需要再次手术的已知风险。其他研究提示，内镜技术和开放技术在结局或复发率方面没有显著的长期差异。

与评估CTS一样，对CuTS的检查应从颈椎开始，以评估症状的其他原因或双重挤压现象的证据。应仔细检查以前的手术切口，注意任何压痛或过度瘢痕组织形成。一些患者可能在手术夹层区域内出现 Tinel 征，提示有症状的神经瘤。评估可能的内侧臂前皮肤神经瘤也应通过寻找皮肤痛觉过敏和神经过敏中可能的 Tinel 征来进行，因为这是 CuTR 后已知的并发症。握力和感觉测试应用于量化患肢功能障碍。对于复发性 CuTS，应评估肘关节畸形和运动。手部 UN 分布的感觉测试有助于区分腕部的 CuTS 和 UN 压迫，因为在尺管综合征中手背的感觉将得以保留。CuTS患者的内源性萎缩和无力是神经损伤严重程度的重要指标，可能提示神经损伤更严重，对手术的反应性降低.爪形、正面征、正面征都是值得注意的重要发现。应触诊内上髁和UN，以评估UN在肘管内的稳定性。病史和检查结果的简要总结见表1.

表1。腕管（CTS）和肘管（CuTS）的病史和检查综合征

CTS

CuTS

病史

病史

麻木主要或完全在中位分布

麻木主要或完全在尺侧分布

夜间麻木

夜间麻木

体格检查

体格检查

鱼际萎缩和/或无力

内侧萎缩和/或虚弱

试验阳性

征阳性

丧失2点辨别能力

征阳性

Tinel 征阳性

屈曲-加压试验阳性

Tinel 征阳性

04

诊断研究

诊断原发性CTS和CuTS仍需临床诊断。使用CTS-6或其他经过验证的标准可能有助于在不使用电诊断测试的情况下建立适当的诊断。原发性CTS和CuTS术前电诊断测试的适应证和使用尚存在争议，尽管这是一种临床诊断，但仍有56%的手外科医生常规要求进行电诊断测试，主要原因是诊断不明确、工伤赔偿患者、严重程度分级以及在持续症状发生时提供评估。对于之前进行的减压后出现CTS或CuTS症状的患者，研究者倾向于进行电诊断测试。当患者有首次手术前的测试结果时，这是最有帮助的，允许比较和评估神经或肌肉功能参数的任何改善。当没有术前检查进行比较时，重复电诊断的作用不大，但可以提供当前神经功能和疾病严重程度的基线测量，以便与以后的检查进行比较。这些研究也可以为可能的神经根病变、周围神经病变或其他多灶性神经病变导致双挤压现象提供证据。人们对使用先进的成像技术越来越感兴趣，如超声（US）和磁共振成像（MR)，以提供关于周围神经形态和周围软组织的情况。使用这些方法可以发现如神经肿胀，压迫部位的神经扁平，以及可能支持CTS或CuTS诊断的异常神经结构。先进的影像学检查也有助于诊断压迫的外在原因，如肿块或异常的肌肉组织。除非怀疑可能的肿块或导致复发性CTS或CuTS的解剖异常，否则研究者不会获得先进的影像学检查，而是依赖于上文所述的临床检查和电诊断测试。在原发性CTS的情况下，皮质类固醇注射可以发挥诊断和治疗作用，但不能提供显著的长期缓解。目前缺乏关于复发性疾病注射的研究。在一项研究中，Beck等发现，作为预测CTR成功修正的诊断试验，注射缓解具有很高的敏感性和阳性预测值，每项均为87%。在疾病复发的情况下，除非有其他禁忌证，研究者将注射作为诊断工具。表2中列出了有助于确定是否需要手术干预的检查和诊断结果的总结。

表2建议对复发/持续性疾病进行外科干预的研究结果

符合CTS或CuTS的体格检查

- 持续性麻木，肌肉萎缩/无力，激发试验阳性

显示CTS或CuTS的最新电诊断证据

MRI或超声检查结果提示疾病

- 神经肿胀，受压部位神经扁平，神经结构异常

类固醇注射有效

05

治疗方案

腕管综合症

在CTR失败的情况下，有多种治疗选择，进一步的治疗应与患者彻底讨论。瘢痕按摩、支具和锻炼（如神经和肌腱滑动）的作用有限，但可能使患者的症状得到一定程度的缓解，同时保持一定程度的水平的肢体功能。皮质类固醇注射可能在这种情况下提供诊断和治疗帮助，因为它们已被证明对原发性疾病的治疗有益，并且可以作为诊断复发性疾病的有用工具（如之前讨论的）。对于持续性或复发性CTS患者，在保守治疗症状无缓解后，考虑翻修手术是合理的。

CTR 翻修

当不完全释放被认为是持续性或复发性CTS的主要原因时，使用开放技术的翻修CTR以确保任何剩余TCL纤维的完全释放足以解决症状。如前所述，初次CTR后症状无缓解可能表明疾病因不完全缓解而持续存在。在某些情况下，大量的疤痕在TCL的地方存在，并可能压迫到MN。瘢痕组织的形成使其难以确定是否有任何剩余的TCL纤维。在翻修手术时，要注意识别先前手术野外的神经，以确保其在上部和周围组织松解期间得到保护。单纯CTR，将切口延伸至腕横纹的近端，成功率高达60%。在本研究中，不成功的结局归因于其他因素，如神经根型颈椎病、脱髓鞘疾病、旋前综合征和脑血管意外。其余结局不满意的患者没有任何可识别的因素来说明手术失败的原因。

神经松解

在TCL和任何覆盖的瘢痕组织的翻修松解后，神经也可能与瘢痕和神经周围纤维化密切相关。神经也可能与之前松解的腕横韧带的下方粘连，阻碍了神经的充分滑动，导致神经受压。通过神经外松解术释放这种瘢痕和纤维化，可以从继发性压迫的原因中减压神经（图1)。等人和等人发现在MN减压的基础上加用神经外松解术导致与单纯减压相比，改善了患者结局。

图1所示。翻修减压和神经外松解术后MN的术中图像。用胶原蛋白或静脉包裹神经自体静脉或胶原包裹等辅助治疗可以减少翻修减压术后的瘢痕和神经周围纤维化，同时还可以改善神经滑动（图2)。有理论认为，静脉移植血管的内膜为神经提供了一个平滑的滑动表面，同时允许营养物质扩散，并且在大鼠模型中已证明可减少瘢痕。自体静脉包裹术已被证明可改善症状并减少术后瘢痕形成。除了自体移植物，医用神经包裹膜也是一种选择。这些包裹膜主要由来自牛、猪或人来源的胶原蛋白组成，并且已在大鼠模型中证明，神经损伤后可减少神经内胶原蛋白沉积。虽然关于使用市售神经包裹膜的疗效和结局的研究有限，但研究表明在治疗复发性CTS方面有一定前景，可改善在翻修手术背景下的疼痛、握力、捏力和两点辨别觉。

图2。修复MN减压术中胶原神经包裹的术中图像。小鱼际脂肪瓣

使用局部组织重组的其他技术，如小鱼际脂肪瓣，也是可接受的CTR修复后的治疗方法。使用小鱼际脂肪瓣来改善暴露的MN的覆盖，同时提供神经和分裂的TCL之间的屏障，防止其进一步的纤维长入和瘢痕形成（图3, 4)。与其他软组织重排皮瓣相比，该术式技术要求较低，90%的患者症状得到改善。最近对复发性CTS的手术方案进行的一项荟萃分析发现，使用的所有治疗技术的结果相似，但在波士顿腕管问卷（ ) 症状严重程度量表上，使用小鱼大鱼鳞脂肪瓣的患者有获得更多良好结局的趋势。手术使用小鱼际隆起带血管的脂肪垫移位。然后将组织置于腕管的桡侧和腕管的桡侧之间。多年来，等人，等人，以及后来的等人对该技术进行了改进。该技术是通过在鱼际下皮瓣上留下一层薄薄的脂肪来完成的。浅表皮瓣被提起至尺侧，露出覆盖在小鱼际肌上的脂肪垫和腕横韧带。然后，脂肪垫随着尺神经血管束从肌肉组织中抬起。然后将腕横韧带的尺侧从钩骨钩上切除，使脂肪瓣得以更大的活动。然后皮瓣转到腕管进入和腕管桡骨壁之间的间隔。

图3.翻修 MN 减压术中的图像显示下部脂肪瓣的夹层。

图4。小鱼际脂肪瓣转位修复MN减压的术中图像肘管综合征

对于持续性或复发性CuTS保守治疗失败的患者，可能需要进行翻修手术。翻修手术的手术方案多种多样，应

考虑患者的合并症，包括精神疾病和二次增益，以及前一次手术使用的技术。神经周围瘢痕、肌间隔或屈肌腱膜残留、神经不稳定等都是导致手术失败的潜在问题。一旦决定进行手术，可选择的治疗包括外神经松解术、神经移位术、内上髁切除术和神经包裹术。无论采用何种技术，都应注意解决潜在的问题过程失败的原因。

外部神经松解

神经外松解术是任何翻修手术的标准操作。在翻修手术中，瘢痕形成和纤维化是常见的，可能是神经压迫的潜在来源.在某些情况下，神经外松解术可能是足够的治疗方法。和Saint Cas发现，在初次CuTR失败的大多数患者中，在不进行额外神经松解的情况下，神经外松解术可令人满意或完全缓解症状，包括疼痛、感觉异常和握力不足。1例患者的“结果较差”，症状未缓解，神经上的压痛持续存在，10 mm处的两点辨别觉缺失。

尺神经前移术

如果患者在第一次手术时接受了原位松解，前皮下前置术是一种选择。在翻修手术中，必须注意充分释放残余的

区域的压迫，特别是内侧肌间间隔的近端，屈旋肌腱膜的远端，和任何覆盖的瘢痕组织。这种松解可以使神经向前移位，而不会在近端或远端产生任何额外的压迫点。皮下前置术后患者的感觉和运动功能均有明显改善，效果良好。

肌下前置/肌间前置

如果患者既往原位减压术或皮下转位术失败，另一种选择是肌下或筋膜悬吊的经肌转位术。同样，任何残留瘢痕或压迫区域必须处理，注意避免产生新的压迫区域。Vogel等发现肌下移位联合旋前屈肌延长术的患者满意率为78%，而Aleem等发现仅肌下移位术的患者满意率为79%。

内侧上髁切除术

孤立神经移位的替代方法是内侧上髁切除术。这涉及游离屈肌-旋前肌原点从上髁骨膜下剥离，同时注意保护内侧副韧带的前束。我们的目标是在肘关节屈伸过程中去除最少量的骨块，以保证神经在肘关节屈伸过程中的平滑运动，以消除神经半脱位或产生继发压迫点的风险。O 'Grady等人的一篇系统综述发现，与单纯移位术相比，内上髁切除术在2项研究中结局无显著差异，在3项研究中结局改善，在另一项研究中结局相似。

静脉或胶原神经包覆

如前所述，神经周围瘢痕可导致CuTR 失败。在先前有瘢痕的伤口床上进行翻修手术可能会导致额外的瘢痕和粘连，从而导致进一步的压迫和神经滑动减少。辅助治疗的使用，如静脉或胶原神经包膜，由于认为包膜可以改善神经滑动和减少神经周围的纤维长入，已变得流行。等人提出使用胶原神经包裹是一种安全有效的保护神经的方法在CuTR翻修术后，12例患者中有11例改善，且无并发症。等发现，使用1型胶原神经包裹治疗压迫性神经病变可获得临床改善，且无不耐受。研究提示，使用自体静脉包裹也可在神经周围提供有效屏障，以防止瘢痕形成，但这种技术有的附加并发症，即获取静脉桥血管。

研究者首选的技术

在持续性或复发性CTS的情况下，所有患者均接受了至少6-12周的监督治疗（图5)。患者可接受腕管注射皮质类固醇，除非有其他合并症（如糖尿病）的禁忌。患者对注射的反应有助于就翻修手术的预期结果向患者提供咨询，如果注射治疗为有效，研究者愿意提供手术治疗。电诊断检查也要重复进行，以便对术前和术后测试进行比较。如果新获得的检查显示周围神经病变、神经根病变或其他多灶性神经病变的证据，则将患者转诊给脊柱专科医师、内分泌科医师或其他专科医师进行适当的评估和治疗。同样的原理也用于治疗持续性或复发性CuTS患者，但不包括注射治疗。

图5。初次CTS失败的管理流程RCTR，翻修腕管松解术；CNW，胶原神经包裹；EN，神经外松解术；HFF，小鱼际脂肪瓣。

对于腕管翻修手术，如果最初是开放手术，则在手掌做一个标准切口，使用之前的腕管切口。然后将这个切口向近端腕横纹延伸2 cm。近端延长切口可以完全观察MN以及与神经相关的任何显著瘢痕或纤维化。MN在腕横纹的近端被识别，在腕管远端游离。请注意TCL上方和周围区域的疤痕水平。在翻修手术的情况下，很难记录之前手术留下的腕横韧带，但要注意确保腕管被彻底检查，MN被完全减压。如果神经粘连或有瘢痕引起神经受压，则进行神经外松解术。在大多数情况下

在进行外神经松解时，可用医用胶原神经包膜。然后缝合伤口，并将患者支具保护2周。翻修CuTS手术的确定受之前使用的手术的影响（图6)。在CuTS翻修手术中，使用原切口。近端和远端切口的延伸很重要，可以在未触及的组织中识别正确的手术平面。仔细解剖皮下组织以确定前臂内侧皮神经的分支。在大多数情况下，UN被发现并在切口的近端剥离。然后神经向远端牵伸，经过内上髁，在FCU的两个头之间，任何压迫点都被完全释放。进行外神经松解术，剥离任何明显的瘢痕或纤维化。在某些情况下，瘢痕可能非常显著，在瘢痕和神经之间没有可识别的平面。当发现这种情况时，神经会留下少量的瘢痕以避免损失神经。如果之前进行的是原位松解术，那么就需要完成前方转位。为了确定转位的类型，需要捏住肘部内侧的组织。如果皮肤和皮下组织的捏起厚度为>2 mm，则进行皮下转位。为此，需要在神经周围放置一个血管环，并使用轻柔的牵引来确定可以松解的粘连组织，从而使神经的前方活动度更大。小心释放任何可能导致继发性压迫点或锐边的筋膜带，特别是在屈肌-旋前肌起点和内侧肌间隔的边缘周围（图7）。在大多数翻修病例中，都会使用胶原蛋白神经包膜，以减少纤维增生，改善神经滑动。或者采用皮下转位，将皮下脂肪制成的吊带固定在内侧上髁上；或者采用筋膜下转位，将阶梯状切割筋膜吊带固定在内侧上髁上，以防止神经后脱位。为了创建筋膜吊带，需要在屈肌筋膜上进行阶梯式切割，创建前瓣和后瓣。然后将神经移至前方，将皮瓣移至神经上方，并将每个皮瓣的末端缝合在一起，在神经上方形成一个松弛的吊带（图 8）。无论使用哪种方法，都要在屈伸过程中对神经进行检查，以确保没有残留的压迫点，并且神经滑动顺畅。如果患者之前进行过皮下转位，则会进行筋膜下转位，同时进行神经包埋。如果上次手术是筋膜下或肌下转位，则应使用带神经包膜的皮下方法。然后缝合伤口，将患肢置于长臂支具保护2周。

图6。初次手术失败的手术管理。ASCT，前皮下转位；ASFT，前筋膜下转位；CNW，胶原神经包裹；EN，外神经松解术。

图 7.翻修UN减压术的术中图像，UN明显水肿。

图8。前筋膜下转位术中UN减压翻修术图像。

总之，复发性或顽固性 CTS 和 CuTS 的诊断和治疗对患者和外科医生来说都是一项重大挑战。通过周到、彻底的术前评估和合理的手术技巧，外科医生可以利用多种可用方案提供适当的治疗，从而获得成功的结果。多中心、前瞻性的随机试验如果能提供足够的 I 级证据，将最有助于为临床决策提供建议。即使没有这种程度的证据，本文讨论的许多治疗方案的结果也是令人鼓舞的，在面对复发性或顽固性 CTS 和/或 CuTS 的困难情况时，应加以考虑。

文献来源： of and : An -Based Guide to