柴胡证三分法的临证实际应用
作者：程永民
104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之，以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
病人得了伤寒十三天病还没有解，进入半表半里了。胸胁满而呕，胸闷，肋骨按痛胀满，恶心呕吐，这些都是半表半里证。胸闷，肋按痛，肋胀满，恶心是半表半里证。日晡所发潮热，傍晚的时候，下午三点到五点，身体阵阵地发热，接着有点拉肚子，拉肚子是身体在排邪。身体发潮热是向体表来排病，微利是从里来排病。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，在《康平本伤寒论》里面，医以丸药下之，这个是用括号围起来的，可能是后人加的注释，这句前面的是仲景的原文。
潮热者实也。人体下午、傍晚的时候发潮热，是肠道里面有淤堵有实，下午正好是肾经运行时间，借助肾经的运行能量走到了体表，身体就会发潮热（平时因为淤堵牵制了津液，到体表的能量不足，不能发热）。下午病情加重的，一般是肠道有淤堵，跟食积有关系；晚上发病加重的，一般和瘀血有关。这个时候先用小柴胡汤，为什么呢？肠道里不是还有实的淤堵吗？病情经过了十几天，身体一直在同病邪抗争，身体的津液不足了，病进入半表半里。半表半里证不适合用下法的，先用小柴胡汤，脾四味建中补津液给人体能量，疏通半表半里，让身体恢复正常运行。接着再清肠道里面的实和热，因为已经拉肚子了，堵得不厉害了，但是身体还有潮热，里有热，可以用芒硝，芒硝味咸性寒，可以清热，所以用小柴胡加芒硝。这个其实是先吃了两顿小柴胡，第三顿的时候加一点芒硝来清热，是这样的思路。
这个就属于一个中间状态了。我们讲辨虚实，小柴胡汤证是个虚证；小柴胡加芒硝证是个虚实夹杂证，就是要用芒硝来攻这个实；大柴胡汤证是实。有三种情况，半表半里证虚的用小柴胡汤，实的用大柴胡汤，津液很虚同时有淤堵用小柴胡汤加芒硝或大黄。
这里用小柴胡是因为病了十几天了，津液不足。先用小柴胡汤让身体恢复运行，津液上来。但是津液恢复后，表基本上就解了。再加芒硝来去里面的实热，这个就是虚证和实证的一种中间状态了。小柴胡汤是用参姜草枣建中，是补能量的；大柴胡汤去了人参和甘草，用枳实和大黄是攻的；但是这个是一个中间状态，要清里面的实热，用小柴胡加芒硝。
后面还会学到一个柴胡加龙骨牡蛎汤，用小柴胡加了大黄，中间是有过渡的。虽然是说津液虚了，但是虚实夹杂，怎么办呢？虚实夹杂，虚实都有，都明显。药里面一部分给补能量，另一部分去淤堵，同时来用。但是我们学习的时候，先要把这种明显的掌握了，小柴胡汤是治虚证的，大柴胡汤是治实的。但是要知道还有中间状态的，变证有很多。像小柴胡汤证，半表半里证，心烦喜呕，胸满胁痛，但是尺脉沉取是弱的，是阴证了，那怎么办呢？小柴胡汤加附子。小柴胡汤证，同时嗓子痛，有鼻涕，鼻涕是黄的，痰也是黄的，那怎么办呢？加生石膏清热，小柴胡汤加生石膏。如果这个热证很明显，要实行规避原则，要把热性的药去掉，把生姜去掉就可以了，小柴胡去生姜加生石膏。如果有半表半里证同时津液虚，体表疼痛，腿抽筋，胃寒，有上热，寒热夹杂，睡眠不好，柴胡桂枝干姜汤。
如果小柴胡汤证的病人水饮比较重怎么办呢？舌胖大，有齿痕，饮不解渴，渴不欲饮，加茯苓白术。这个证有很多变化，大柴胡汤证也同样的。大柴胡汤证还有肠痈，淤血，性子急，脸上冒油，中午犯困，屁多屁臭，腿上肌肤甲错，嘴唇暗黑，性格暴躁，晚上失眠，用大柴胡加丹皮和桃仁，既去肠痈又去淤血。如果大柴胡汤证偏阴寒一些，有淤血，手脚又发凉，这个淤血证就是脸色发黑，嘴唇暗，但是偏寒，胃寒，大柴胡加干姜，再加川芎当归热性的去淤血药。这就是柴胡证用药的加减变化。
肠道里面偏实，热不太重，就用大黄疏通淤堵；如果已经在拉肚子了，身体发潮热，就不用大黄，可以用芒硝。但是如果拉肚子，大便非常臭，身体也发潮热，身体在努力的排淤堵，大黄芒硝可以一起用。所以在绪论里面，刘老师在讲阳明病的时候，脉洪大有力，腹泻，便秘，大便臭，这个时候都用大黄芒硝，可以两个一起用。
作者：程永民，古中医师从刘希彦老师。近年来在中医临证，目前在线上带教伤寒精进班和师承班学习，中医公开课群科普中医。
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