中药处方“十八反”刍议
导读：辨证地看待“十八反”！
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇第18条曰：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。甘遂半夏汤方：甘遂大者三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍药五枚，甘草如指大一枚（炙）。上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。”方中甘遂与甘草并用，为“十八反”之一。须知汉代尚无十八反之说。据考证，最早记载药物配伍禁忌“十八反”的，是南北朝时期的陶弘景《神农本草经集注》。将相反药物概括为歌诀者始于金元时期的张从正《儒门事亲》。
药物是否相反，全在制方之妙。现代动物实验表明：甘遂与甘草配伍，若甘草的用量与甘遂相等或少于甘遂，则无相反作用，还能减轻甘遂的副作用；但若甘草的用量大于甘遂，则有相反作用，且配伍的甘草愈多，毒性越大（转引自江苏新医学院编《中药大辞典》第574页）。其中奥妙，可能是甘草的甘缓作用（大量甘草可造成水钠潴留）虽然缓和了甘遂的峻下之性，同时也使甘遂的毒性成分不能及时随泻下排出体外而潴留于体内，故发生中毒反应。原方甘遂与甘草用量之比，显然是甘遂大于甘草。古人经验，诚可贵也！
《金匮要略》中涉及“十八反”的方剂不止甘遂半夏汤一方，还有第十篇第16条的赤丸之半夏与乌头；第10条的附子粳米汤之半夏与附子（附子为毛茛科植物乌头的块根之旁生子根）等。笔者曾经撰写“本草十八反的源流、临床应用与实验研究概述”一文（《仲景方药古今应用·附文》第879~883页），将其“结语”转录如下：
大量的古今资料表明，中药十八反是否配伍禁忌，这在历史上是一个有争议的问题。对于这个历代相传、悬而未决的问题，应予以历史的、客观的评价。
必须肯定，古人既然提出十八反的配伍禁忌，就必然有其深刻的教训，因此告诫后人，不要再重蹈覆辙。但在什么情况下发生的“相反”毒性甚至死亡事故，没有留下具体资料，留下的只是一个知其然而不知所以然的十八反警句。
还必须肯定，历代方书既然对所谓的十八反并不一概顾忌而用于临床，就必然有其宝贵的临床经验，因此留给后人，以救苍生。但这些宝贵的经验道理何在，有待我们去研究，赋予科学的说明。
综合古今关于十八反的文献资料，值得反思的有如下几点：①十八反所涉及的大戟、芫花、甘遂、乌头、藜芦等药物，皆为大毒之峻烈药品，用之不慎或不当很易发生毒副作用，这与配伍用药不一定有关。②十八反药及其他诸药，若配伍不当或用之不慎以及个别过敏体质等，都可以导致不良后果，不能把这些后果带来的教训作为教条，以限制其正确的应用。③现代实验研究表明，十八反药物有的并不相反，有的是否相反与配伍剂量是否得当密切相关。配伍得当，则“相激而相成”（尤怡），一战成功；配伍不当，则“草石相反，使之迷乱，力甚刀剑”（孙思邈）。
总而言之，毒药用于攻邪，用之得当则治病，用之不当则害命！因此，对于本草十八反既不能盲目肯定，也不能盲目否定，应在深入研究，具体分析的基础上，做出正确的判断。（本文原载于《经方新论》）作者：吕志杰
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