俞根初舌诊理论要旨（附图）

I导读：

俞根初是绍派伤寒的医家代表，医名盛行于清代乾嘉年间四五十年，“日诊百数十人”，“十有九验，就诊者奉之若神明”（何秀山语），著有中医经典著作《通俗伤寒论》一书。该书虽名为“伤寒”，实指广义伤寒，为“外感百病之总名也”，囊括了温病与伤寒，被曹炳章誉为“四时感证之诊疗全书”，邓铁涛赞“此书是一本从实践中来又能指导实践之专著”。书中舌诊理论颇有新意，吴文军博士梳理了其舌诊理论要旨，使学者明析俞根初察舌原理、诊察方法和辨舌着眼处。

俞根初舌诊部分论说精辟，尤具深意，惜其论说以舌苔、舌质为纲，理论精粹，但眉目略粗。故笔者以感证为研究主题，舌苔、舌质为研究对象，以形、色、质、势为纲，表、里、阴、阳、寒、热、虚、实为目，重新梳理了俞根初的舌诊理论，使学者明析俞根初感证察舌原理、诊察方法和辨舌着眼处，从而促进俞氏舌诊理论的临床应用。

1.舌诊原理

俞氏认为四时外感证之邪气的传变浅深轻重和预后均可从舌象的变化中测知。如其谓：“伤寒自表传里，温热自里达表，全以舌苔为验”，“传里深浅及里结多寡，亦以舌苔为验；里热渐清，谷气渐进，亦以舌苔为验。”并且，五脏六腑经气贯通，均由三焦膜络而分部于舌，故“各脏腑之表里寒热，气血虚实”，可“毕形于舌者”。说明脏腑经络气血的虚实寒热也可从舌象中窥知。因此，对于四时外感证，诊查舌象对于判别脏腑经络之表里寒热阴阳虚实犹有要着。

俞氏将舌分为舌苔、舌膜和舌质三部分。

舌苔，“由胃热蒸脾湿所结”，“主脾胃气蒸”；舌膜，“由三焦腠理直接胃肠”，俞氏谓其“白滑如苔”，甚至可见到“或燥或涩，或黄或黑”等的征象，舌膜“主三焦内膜所统”，能察“热气之浅深”。并且根据俞氏从舌苔到舌膜至舌质的论述顺序，笔者认为舌膜为采用刮舌苔法后布于舌质表面的膜状物；舌质则“主心、肾所属”。关于舌的脏腑分部，多谓舌尖候上焦心肺，舌中候胃肠，舌根候肾，舌旁候肝胆。

而俞氏将舌的脏腑分部与三焦脏腑所属统一，认为“心属上焦，故舌尖主上焦；肾属下焦，故舌根主下焦；脾胃属中焦，故舌中主中焦。另小肠与胃同属中焦，故布舌中，大肠与肾同属下焦，故布舌根，而舌之四边属脾。”俞氏如此分部的原因有三：一是经脉络属。“脾足太阴之脉，……连舌本，散舌下”，“肾足少阴之脉，……循喉咙，挟舌本”；二是膜腠相连。脾、胃、大肠、小肠，三焦内膜所统，故其病变可显见于舌；三是窍脏相关。“心，……在窍为舌。”因此，“舌为心、肾、脾胃之外候”。

2.舌诊看法

2.1整体看舌

俞氏虽将舌分为舌苔、舌膜和舌质三部分。但其诊察舌象除仔细审视此三部外，笔者体会俞氏有察舌的时空整体观。

俞氏辨舌苔，从时间的角度来看其有常变之分。“凡舌苔始终一色，……总属常苔”，“如一日数变，……皆为变苔”，俞氏常用依此判别证候吉凶，常苔多吉少凶，而变苔则多凶而少吉。

从空间的角度开看，舌苔有真退和假退之别。俞氏常依此判断病情预后，其认为：“凡舌苔由腻化松、由厚退薄，乃里滞逐渐减少之象，是为真退。即有续生薄白新苔，尤为苔真退后胃气渐复、谷气渐进之吉兆”。而如果“满舌厚苔，突然退去”，或“满舌厚苔，中间驳落一瓣”，“或厚苔忽然退去，舌光而燥者”，多凶少吉，用药且宜谨慎。

俞氏察舌质，从时间的角度来看其有红、绛、紫的舌色变化。如其谓：“若夫舌色由红转绛、转紫者，皆有色而无苔”，可见于心经热炽，和（或）肝经火旺。

从空间的角度来看，舌形有胀瘪、痿战等的不同。舌胀多见于火热壅滞、湿热郁遏、水气浸淫和痰浊内阻，而舌瘪多见于心血内亏、内热风消和心肝血枯等。

尤其值得一提的是，俞氏根据出舌形状的不同判断热邪的浅深和里结多寡，比如出舌长而尖者，提示热邪不甚，可以辛凉透邪外达；若出舌圆而平者，提示热已盛，需要苦寒直清里热；若出舌短，甚至不能出齿外而形方者，热邪结炽，速予苦寒泻下

2.2 扪舌质

扪法，即以手指触摸舌体上下，感知舌质糙滑和软硬情况。俞氏常用此法判断患者津液盛衰和阴阳证候。

通常，凡扪之舌体糙涩，多提示津伤液涸，或阴虚阳盛；扪之舌体滑软，多为津液充沛，或阳虚阴盛之候。但是，邪初传里，津伤不甚或真热假寒，热气格拒之证也可扪到滑软舌；血虚液涸或，也可见扪到粗糙舌。

辨之之法在于结合舌色和舌苔以分析，“虚寒证必全舌色淡白滑嫩，无余苔、无点、无罅缝”；邪初传里，津伤不甚'全舌白滑而有浮腻苔'；真热假寒，热气格拒之证“必全舌色白。而有点花、罅裂、积沙各实苔不等。而舌上之苔，刮亦不净。舌底之色。却多隐红。若重刮之。沙点旁或少许出血”。

而实热证“全舌必有或黄或黑，积滞、干焦、罅裂、芒刺等苔”；血虚液涸“全舌必绛色无苔,或有横直罅纹,而舌短小不等”；真寒假热“全舌虽或有灰黑色及干糙焦裂芒刺浓苔。但松浮而不及边沿。一轻擦即脱净。舌底必淡白而不红,或淡红而舌圆大胖嫩”。

2.3 刮舌苔

刮法，多采用竹器刮擦舌苔，观察舌苔刮之易否，刮后苔的残留和舌体的色泽等，俞常用于判断舌苔的真假和证候的虚实寒热。

舌苔易于刮落，不起垢腻，苔底见淡红润泽，属于“无根之浮苔”，“属表属虚属寒者多”。

舌苔刮不尽，或刮不脱，刮后有腻垢残留，苔底不见鲜红，属于“有根之真苔”，“属里属实属热者多”。

2.4 苔质互勘

舌苔与舌质互相勘验，有助于肯定常见证候，辨析异常证候。

比如舌淡红苔薄白，多为寒邪在表；舌红苔黄，邪热渐深；舌红赤起刺苔黑焦躁，多腑实热结。这些舌苔与舌质的表现，从证候的角度来看趋于一致，有利于肯定证候判断。

而对于一些舌苔和舌质不相一致的情况，即有互相举证辨析的意味。

比如同一舌苔白厚，若“四边舌肉紫红者，为湿遏热伏之温邪”，而若“四边舌肉皆腻者，为脾胃湿阻气滞与食积相搏”，二者虽舌苔相同，但因舌质不同，故病位、治法、预后迥然有别，前者病在膜原，“急宜达原以透邪”，后者病在脾胃，“急宜芳淡以消导”。

又比如同为舌质红绛，若“有色而无苔”，多见于心经热炽或肝经火旺；若“舌苔白厚”，多为湿热热伏。前者病在血分，后者病在气分，治疗亦异。

3.舌诊述要

笔者体会俞氏诊察舌苔、舌体常以形、色、质、势为着眼点。比如俞氏谓：“辨（舌）质者，辨明其舌之本质，其质虽满舌属胃。而内含经络甚多。与心脾肝肾实互相关系。凡病之虚实。症之吉凶。多于此中诊断之。故辨质者较观形察色尤为扼要。”明确提出看舌体要着眼于“质” “形” “色”三个方面，这属于静态察舌体。同时，俞氏又提出“舌色由红转绛转紫”等的动态看舌体的内容，笔者将其命之为（舌）体势。共同构建了诊查舌体形、色、质、势的四维。而辨舌苔也同时包括形、色、质、势四个方面。俞氏常用此四点来鉴别病情之表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。

3.1 察舌苔

既往医家对舌苔的研究非常重视苔色，甚至有的医家把舌苔的五色与五脏相配，而俞氏认为“凡以舌苔之五色，分察五脏，乃五行之死法，不足以测四时杂感之变证”，明确提出诊察舌苔需灵活权变，且莫胶柱鼓瑟。具体而言，从舌苔的形、色、质、势入手诊查。

苔形：苔形有厚薄、有无和偏全之分。

舌苔薄厚辨表里，如其谓：“凡苔薄者表邪初见，苔厚者里滞已深。”

舌苔有无辨虚实，如俞氏说：“凡病而有苔者多里滞，宜导滞。无苔者多中虚，宜补中。病本无苔而忽有者，胃浊上泛，宜泄浊。病本有苔而忽无者，胃阴将涸，宜救阴”

舌苔偏全辨表里之虚实，比如舌苔偏于舌的外部，“外有内无，邪虽入里未深，而胃气先溃，宜祛邪兼益胃”；舌苔偏于舌的内部，“内有外无，胃滞虽减，而肠积尚存，宜通肠兼消滞，素有痰饮者。亦多此苔。宜蠲饮”；

舌苔“偏左者，左有右无”，即邪气偏于身体左侧，舌苔“偏右者，右有左无”，即邪气偏于身体右侧，均属于半表半里证，而病偏表里的判断，俞氏提出舌苔“白色多，表证多”，舌苔“黄黑灰多，或生芒刺，及黑点燥裂，则里热已结”。

苔色：苔色有白、黄、灰、黑四种。

关于白苔，俞氏认为“白苔尤多错杂，辨病较难，表里、寒热、虚实证皆有，且多夹色变色，有合并证，有半表里证，最宜详辨”。

苔白而薄者，多寒邪在表。

苔白而厚，多湿热食滞内结，苔白而腻，多脾胃湿热。

苔白而燥，多胃燥气伤

苔白而淡或滑嫩，多气虚阳虚等。

关于黄苔，俞氏认为“但有表里实热证，绝少表里虚寒证”。而且俞氏提出临床辨析黄苔，尚需鉴察黄苔是否带白及有无质地。

如“黄苔带白，薄而无质地，表邪未罢，热未伤津”；

如“黄苔而浊，不带白而有质地者，邪已结里”，并且“黄浊愈甚，则入里愈深，热邪愈结”。

关于灰苔，俞氏认为“有实热证，无虚寒证”，可见于湿热传里证、时疫流行证、郁痰停胸证、蓄血如狂证等。

关于黑苔，俞氏肯定地提出临床凡见黑苔“均属里证，无表证，寒、热、虚、实各证皆有”。鉴别其寒、热、虚、实的要诀在于判断其带青、带紫和润燥的不同。

如“苔色青黑而舌本润滑者，为水来克火，多脾肾阴寒证”，如“苔色淡黑而滑者，多寒湿伤脾证”。

如“苔色紫黑而舌本焦燥者，为火极似水，多胃肾阴涸证”，“如苔色灰黑而燥者，为湿火伤脾阴。”

苔质：苔质有润燥、坚松之不同。

俞氏常以舌苔的“ 燥、润及刮之坚松者，以定胃肠津液之虚实”。 舌苔 燥涩，多 邪热伤及胃肠津液，速宜攻逐其邪，否则“燥气上灼，肾阴下竭”，预后不良。 比如“ 黄厚而糙刺者为实，可 攻泻之”。

又如“ 粉苔干燥者，实热尤盛，急宜 苦寒直降”。

舌苔 滑润，多提示 秽湿内存，津伤不重，治疗亦重在辛淡芳化上或扶助脾肾之阳。 如舌苔“ 如碱而腻者 多浊热，宜清化”，又如 舌苔淡灰而滑者 ，为寒湿伤及脾阳，宜温脾化湿。 对舌苔“ 坚松”的描述，为俞氏的一大特色。所谓苔 “坚”指舌苔“ 板贴不松者”，即俗谓之 腻苔，多属于里实热证。而苔“ 松”指的是舌苔 松浮荣活，易于刮落者， 寒热虚实均可见到。俞氏虽明谓舌苔之坚松可定胃肠津液之虚实，但笔者细察文本后，发现俞氏 坚松 舌象的描述常是 胃肠浊邪滞结轻重的标志。比如俞氏提到舌苔“ 厚而腻者有地，揩之不去，多 秽浊盘踞。若 厚而松者， 里滞已化，但须 轻清和解”。 前者谓之 白碱苔 （编者按：叶天士言此为胃中宿滞夹浊秽郁伏，可与厚朴、槟榔、草果、藿香、佩兰、 石菖蒲、杏仁等加减）以 苦辛开泄以透泄气分湿热搏结。

而后者 湿浊已化，但 宜轻清宣气以除湿。 苔势：苔势有常变之说， 真退、假退之别。 俞氏以 苔势的常变和真假进退判断病邪轻重和预后吉凶。 就苔势常变而言，“凡 舌苔始终一色，不拘白黄灰黑，即有厚薄、滑涩、干润、浓淡之不同，总属于常苔”，提示 邪正相持，预后较好。而“ 如舌一日数变，或由白而黄，由黄而黑，或乍有乍无，乍赤乍黑者，皆为变苔，其证 多凶而少吉”。 俞氏认为“凡 舌苔由腻化松、由厚退薄， 乃里滞逐渐减少之象，是为 真退。即有 续生薄白新苔者，尤为真退后 胃气渐复、谷气渐进之吉兆。”而 满舌厚苔 ，忽然退去， 舌底仍留污质腻涩，或者中间驳落一瓣，或者 舌光而燥者，多 胃阴将涸，多凶少吉。 3.2 辨舌体 舌苔与舌体通过不同的视角来揭示病情的 表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，但俞氏认为“病之虚实，证之吉凶”，多可从 辨舌体中获得确定不移的结论。比如俞氏说：“ 凡舌质坚敛而兼苍老，不论苔色白黄灰黑， 病多属实； 舌质浮胖而兼娇嫩，不拘苔色灰黑黄白， 病多属虚。”又如“凡 舌质有光、有体，不论白黄灰黑，刮之而里面红润，神气荣华者， 凡病多吉。 舌质无光、无体，不拘有苔无苔，视之而里面枯晦。神气全无者， 凡病皆凶 。此辨舌质荣枯。断病吉凶之要诀”以下亦从 形、色、质、势 四个方面阐述俞氏辨舌体的要诀。 体形：体形有胀瘪、凸凹、歪碎、痿战之别，俞氏常以之辨虚实。 辨 体形胀瘪： 凡 舌体肿胀增大 ，若其 色白滑而黑 ，多因 水气浸淫 ，若 舌苔黄腻 满布者，多 湿热郁遏化毒 ，若 舌体紫黯 ，多 酒毒冲心 ， 心火上炎，若 舌苔黄白腻 者，多 痰浊相搏 。

凡 舌体瘦瘪，若其色 淡红嫩红者，多 心血内亏，若舌色 紫绛灼红者，多 内热风消，若色干绛，甚则 紫黯如猪腰色者，多为 心肝血枯；

辨 舌体凸凹： 俞氏明确提出“凡 舌起瘰而凸者，多见于温病、热病、温毒、时疫等证，皆属胃肠实热，枭毒内伏，急宜大剂凉泻，速攻其毒”，病皆属实。舌体 凹陷而有缺点者， 虚实共见。 实者多因于 口糜，或霉毒上升，虚者多由于 胃阴中竭，心气不布； 辨 舌体歪碎： 凡舌斜偏一边，谓之舌歪，其色红而势急者，多因于 肝风发痉，其色淡而势缓者，多因于 中风偏枯。

凡舌有血痕伤迹者，谓之舌碎，可因舌衄、抓伤、溃疡、斑痕所致； 辨 舌体痿战： 凡舌颤掉不安谓之舌战，如舌色红赤者，多因 肝风扇动，如舌色嫩红，多因气虚蠕动。舌软不能动者，谓之舌痿。有 暴痿、久痿之别， 暴痿多因于 热灼， 久痿多源自 阴亏。 此外，俞氏认为“凡舌有断纹、裂纹，如人字、川字、爻字及裂如直槽之类”，在四时外感证中多属于 胃燥液涸。

体色：体色有 红、绛、青、紫四种。 俞氏论舌色是以常人舌色为标尺的，其认为“凡有舌色，全舌淡红，不浅不深者，平人也”，“有所偏则为病”。 其中舌色较淡红深者即为 红舌，表、里、虚、实、热证均可见之，“ 惟寒证则无之”；

“浓于红者为绛”，关于 绛舌，叶天士说：“其热传营，舌色必绛”，指出绛舌是邪热深传营分的标志。

而俞氏的绛舌有 绛润、绛干、绛而起刺和绛而燥裂之别。 血虚有热 则 舌绛润 ， 阴虚阳亢 则 舌绛干 ， 血热火烈 则 舌绛而起刺 ， 阴伤液竭 则 舌绛而燥裂 ； 舌色青多主 寒证，其中 舌色青滑多属血分虚寒，可见于妇科的宫寒等；

“ 舌紫有表、里、实、热证，无虚、寒证”，可见于寒邪化火、温疫内发、酒食湿滞、误服温补等，但总属于“肝脏络热证”。（编者按：此处俞氏可能指的是绛紫之红紫色，现今舌紫多指青紫色，多代表各种原因所致血脉瘀滞) 体质：舌体的质地有 老嫩、软硬、润燥和荣枯之别。 俞氏常以舌质 老嫩辨虚实，如其谓：“凡舌质坚敛而兼苍老，不论苔色白黄灰黑，病多属实；舌质浮胖而兼娇嫩，不拘苔色灰黑黄白，病多属虚”； 以舌质 软硬察 津液之润燥，凡以手扪舌，若舌质柔软，伸缩自如者，气液自滋，若舌质强硬，伸缩不利者，津液枯少，脉络失养； 辨析舌质的 润燥，为俞氏感证辨舌质的第一法，其认为“ 凡看舌质，先辨干、滑、燥、润”。以手扪舌，若 舌质干涩者，津液匮乏，若舌质 滑润者，津液充沛； 以舌质 “光”、“体”判断 荣枯，预测病情吉凶。舌质有光有体指的是利用刮舌苔法后，可见到“里面红润，神气荣华者”，其病预后较好，反之则为无光无体，预后凶险。 体势 ： 俞氏注重从病的视角关注舌色的变化，认为舌无苔而其色由红转绛、转紫，既可见于心经热炽，也可见于肝经火旺。 而且舌色的变化缓急可预示病情发展和预后，如其谓： “若无苔而舌色变幻，属于心肾虚证或肝胆风火证。 ” 以上笔者从诊舌原理、看舌苔法和舌诊述要三个方面，以 形、色、质、势为纲，以 表、里、阴、阳、寒、热、虚、实为目，综述了俞根初感证舌诊理论。仍有两点需要说明，一是俞氏虽有舌膜之说，但具体在诊查的过程中阐述极少，笔者赞同张之文先生的观点，即俞氏舌膜概念的提出是为了说明感证六经寒热具可显现于舌的道理，在具体的舌诊中没有多少意义；二是俞氏在书中提出苔瓣和苔晕的概念，并认为瓣晕愈多，病情愈重。但笔者对苔的瓣晕没有体会，文献记载亦很少，姑且存置不论。总之，俞氏以感证为研究对象的舌诊理论虽具较强的临床实用性，在临床中尚需灵活权变，且莫“妄事表彰，断定某药可治某舌”，某舌即用某方，执死法以治病，害莫大焉。