跟我学舌诊33-临床案例3
案例5：
这是一个高血压的病案。病人男，54岁，高血压11年，没有经过正规治疗，胸骨后闷痛，头晕，目糊，夜寐欠佳，血压：180/135。我们来看下他的舌像：舌胖大，舌质稍稍偏红，有齿痕，舌苔偏腻，舌根处剥苔，脉沉弦。
我们先来讲一下，对于高血压这个病中医的病机病因。这个是中医内科学要学习的内容了，如果不清楚这个问题，舌像看的再好也没用。第一种症型，阴虚阳亢。通常我们可以见到老年病人，在天气转冷之后，血压容易陡然升高，其发病机理就是这个。中医讲春生、夏长、秋收、冬藏。天气转冷以后，人体的阳气、能量应该趋于收敛和闭藏，才是顺乎自然。但老年人和肾虚者往往由于下焦肾阴亏虚，没有足够的物质基础来及时地封藏这么多的阳气，于是，阳气反弹而上亢，使得人体上实下虚，这就是第一种高血压的发病机理，中医习惯上把这种高血压的病机叫做肝阳上亢或虚阳上亢，是临床上很常见的一种高血压的症型。在我们这个案例中，病人的舌像，舌根部剥苔，说明他下焦有阴亏的情况存在；但是其脉沉，并没有这种病机造成血压升高的足够证据。
第二种，气滞血瘀。不论是气的阻滞，还是血的淤堵，都是不通，是不通造成的血压升高。就像一根注水的胶皮管，用手堵住一端，使其不通，就会造成管子内部压力的不断增大。验证一下我们这个案例，并没有发现气滞血瘀的症况。
第三种，热邪导致。这种症型的病人除了血压高外，还会有烦躁不安、失眠等情况，从舌脉上看其热像也是比较明显。这个案例中并没有发现明显的热像。
第四种，清阳不升、浊阴不降。这句话我们倒过来更好理解，即浊阴不降而清阳不升，前者是因后者是果。我们看这个案例的舌像照片，舌苔的腻即代表痰湿浊盛，痰湿即浊阴，它阻碍了水谷化生的轻清阳气不能正常濡养头部、肌表与四肢。清阳即能量，清阳不升就会造成头部的能量缺乏，如上述案例的症状：头晕、目糊。所以，这个案例从这个角度来做切入，治疗上以化湿行气、健脾升阳为主；把湿浊、浊阴去除，化掉厚腻的舌苔，同时健脾以治本，解决舌体胖大齿痕舌的问题。方剂可选用补中益气汤加减，补中即为滋补中焦脾胃，益气即升清阳之气；可在该方基础上进一步加味化湿浊的药物以更好的祛湿化痰。所以，我们可以看到，这一例表面是讲高血压，但病位依然是在中焦脾胃。
不过，对于此类高血压的治疗，需要我们辨证准确，如果患者脉浮弦而实，就很可能属于第一种肝阳上亢的情况，是不宜再使用柴胡、升麻这样的升提药物，这一点需要特别注意一下。
案例6：
男，47岁，上腹部疼10天，偶有嗳气，泛酸，大小便正常。舌质红，舌苔黄厚腻而偏干燥；脉沉。
分析：从症状上看，此例有明显得胃气上逆，胃失和降的情况；看舌像，无论舌质、舌苔都是一派湿热；所以，可以考虑温胆汤、三仁汤之属，既可以清热化湿治其本，又有和胃降逆的半夏、竹茹等药来治其标。
案例7：
女 65岁 腹胀、腹痛，大便秘结5天，口气重浊；舌淡，苔黄腻，脉细数。
分析：这一例的舌像看与上一例有相似之处，尤其是舌苔都是黄腻，体现了二者同样都存在着痰热的病机。但本例的舌质并没有那么红，甚至偏淡，体现出该患者素体的体质不热甚至是脾胃虚寒；所以，尽管大便秘结，承气汤系列的峻猛泻药是不能用的，可以考虑在三仁汤的基础上加全瓜蒌，它既能涤痰，又有清凉润下之功；当然也可以考虑麻子仁丸这样的缓下之品。本例的标症除了便秘之外，就是口气重浊了，应对口臭可以考虑芳香化湿之品，比如藿香、佩兰，既能化湿健脾，又可去除口腔的异味。
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