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单侧入路可以治疗老年腰椎管狭窄症吗？

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健康养生
3年前
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来源：北京市海淀医院袁帅

前言

退变性腰椎管狭窄症是老年人常见的退行性病变，常见的手术治疗方式为全椎板减压术。但广泛的腰椎后部结构切除无疑会引起腰椎节段的不稳，即使应用全椎板切除加椎间融合内固定增加腰椎的稳定性，但仍具有创伤大、恢复时间长、损伤椎旁肌、术后内植物松动等缺陷和风险。

随着大家对腰椎管狭窄症的认识逐渐深入，越来越多的脊柱外科医生注意到，在保障椎管及神经根管有效减压的同时保留腰椎生理结构的重要性。因此单侧或双侧椎板间开窗减压、棘突间开窗减压、单侧椎旁入路双侧减压等技术得到越来越多的重视。其中单侧入路双侧减压技术因在减压效果及保留生理结构有更好的优势而引起广泛关注，这项技术甚至被认为尤其适合高龄患者，在处理腰椎管狭窄上不仅可以取得与传统手术相近的手术效果，同时并发症发生率更低。

自2016年1月至2017年1月，北京市海淀医院微创脊柱外科采用经皮全内窥镜下经椎板间隙单侧入路双侧减压，治疗老年退变性腰椎管狭窄症34例。

入选标准：

(1)术前有典型的间歇性跛行症状伴有轻度腰痛或无明显腰痛，跛行距离少于100m，腰椎后伸试验阳性，前屈或蹲坐症状缓解

(2)CT和MRI检查证实为腰椎管狭窄，致压物主要为后方肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突关节

(3)分型为退行性变导致的中央型腰椎管狭窄

(4)单节段狭窄

(5)腰椎无明显不稳定性

(6)年龄大于65岁

(7)保守治疗大于3个月无效

(8)随访时间满12个月

排除标准：

(1)腰椎不稳及滑脱，脊柱侧弯大于20°

(2)单纯椎间盘突出导致的继发性狭窄

(3)两个节段及以上狭窄

(4)马尾神经损伤综合征

(5)血管源性跛行

(6)既往在该节段有手术史者

依据上述标准，2016年1月至2017年6月共34例患者入选，全部采用经皮全内窥镜下经椎板间隙单侧入路双侧减压术，其中男19例，女15例;年龄65～88岁，平均71.9岁;病程0.5～8年，平均2.3年;单侧下肢症状为主8例，双侧下肢症状26例。其中L4/5节段22例，L5/S1节段12例。

手术方法

其中9例采用局麻配合镇静，其他采用全身麻醉。全部行俯卧位，略屈髋屈膝，体位垫保持腹部悬空并稳定，调整手术床减少腰椎前凸以适当增加椎板间隙。

透视定位手术节段，单侧症状者由症状侧标记责任节段关节突关节内侧缘，双侧症状者全部选用右侧。透视监视下18G穿刺针穿刺至关节突关节内侧缘并适度滑下至黄韧带表面，替换为导丝后切开1cm皮肤、皮下及深筋膜，逐级软组织扩张导管扩张后拧入工作套管，斜面朝向黄韧带，透视证实位置。

置入全内窥镜并持续生理盐水冲洗，抓钳咬除通道内残留肌肉组织，双极射频止血后暴露黄韧带及部分关节突关节内侧缘。刮勺沿黄韧带表面由关节突关节内侧缘向上位椎板下缘和下位椎板上缘探查并适度刮除表面骨质将黄韧带，便于后期术中定位参考。

如椎板间隙宽度良好，可采用内窥镜下Kerrison咬骨钳依次对上位椎板下缘、下位椎板上缘及关节突关节进行部分咬除，上下咬除边界为黄韧带止点。如椎板间隙窄，先用动力磨钻磨除增生的上位椎板下缘直至咬骨钳可以操作。外侧增生的关节突关节的切除采用咬骨钳及动力磨钻交替使用，直至扩大到硬膜囊外侧。

骨性结构清理结束后咬除入路侧全部黄韧带暴露硬膜囊，将工作套管向对侧倾斜约20～30°，磨钻适度去除棘突基底部骨质，暴露对侧硬膜及侧隐窝，应用Kerrison咬骨钳咬除对侧黄韧带，磨钻处理对侧增生内聚的上关节突内侧骨质，双侧减压范围：上界为黄韧带止点，下界为椎弓根上缘，外侧边界为神经根或硬膜外缘。术中见硬膜囊膨隆无压迹，神经根无卡压。必要时可采用术中透视确定减压范围。双极射频严密止血后停止灌注，观察有无活动性出血，如无活动性出血，拔出工作套管，缝合皮肤。

总结

老年退变性腰椎管狭窄特点是：

①患者高龄合并症较多，手术耐受力较差；

②骨质疏松；

③多因素致椎管狭窄，以中央型及侧隐窝狭窄最为常见，中央型狭窄主要由关节突关节内聚增生、黄韧带增生肥厚引起，侧隐窝狭窄主要由关节突关节内侧、椎体与椎间盘的后方压迫引起。

本组全部患者在12个月内得到完整随访，术后12个月时改良Macnab疗效评定：优24例，良6例，可4例，优良率88%。

通过对本组病例的随访观察，全内窥镜下单侧入路双侧减压技术，对老年中央型椎管狭窄及侧隐窝狭窄患者具有独特的优势，如：对患者全身情况要求低，术后恢复快，减少老年患者卧床并发症且该技术无需剥离椎旁肌，对腰椎后柱结构及肌肉韧带复合体破坏小。

而传统开放手术需剥离椎旁肌，切除椎板及部分关节突关节，虽减压彻底但广泛的破坏了腰椎后方结构，Hamasaki的尸体标本生物力学实验及Bresnahan的有限元模型研究均证明了，开放手术对于腰椎后柱及腰椎肌肉韧带复合体的破坏会导致腰椎稳定性下降，即使应用融合加内固定增加腰椎的稳定性，但仍具有创伤大、恢复时间长、损伤椎旁肌、术后内植物松动等缺陷和风险。另外腰椎后方结构去除会造成硬脊膜裸露，易与周围形成瘢痕粘连，从而增加腰椎术后综合征的发生率。

总之，与传统的开放手术相比，在把握好手术适应证的前提下，全内窥镜下单侧入路双侧减压技术不仅可以保障减压效果，还能减少手术出血、保护腰椎肌肉韧带复合体、加快术后康复。但是该技术对术者技术要求较高，学习曲线长，尤其在行对侧椎管减压时容易发生硬膜囊撕裂、马尾神经疝、甚至对侧神经根损伤等严重并发症。

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