中医诊断知识｜考点(5) 脉诊
五、脉诊
一，脉诊概说
脉诊又称切脉，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。
（一）脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休。所以，脉象能够反映全身脏腑功能，气血，阴阳的综合信息。
1，心，脉是形成脉象的主要脏器
（1）心脏的搏动
在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。脉搏动源于心，脉搏是心功能的具体表现。
（2）脉管的舒缩
脉是气血运行的通道。脉管尚有约束，控制和推进血液沿着脉管运行的作用。当血液由心脏排入脉管，则脉管必然扩张，然后血管依靠自身的弹性收缩，压迫血液向前运行，脉管的这种一舒一缩功能，即是气血周流，循行不息的重要条件，也是产生脉搏的重要因素。
（3）心阴与心阳的协调
心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础，心气和心阳主导心脏的功能活动。心阴心阳的协调，是维持脉搏正常的基本条件。
2，气血是形成脉象的物质基础
气，血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道必赖血液以充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的大小。
3，其他脏腑与脉象形成的关系
（1）肺 肺主气，司呼吸。肺对脉的影响，首先体现在肺与心，以及气与血的功能关系上。
（2）脾胃 脾胃能运化水谷精微，为气血生化之源，“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡表现为脉之“胃气”的多少。
（3）肝 肝藏血，具有贮藏血液，调节血量的作用。肝主疏泄，可使气血调畅，经脉通利。
（4）肾 肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是谓“有根”。
（二）诊脉部位
1，寸口
寸口脉分为寸，关，尺三部。通常以腕后高骨为标记，其内侧的部位关前为寸，关后为尺。两手各有寸，关，尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可施行浮，中，沉三侯。
2，寸口诊法
（1）寸口部为“脉之大会” 寸口脉属手太阴肺经之脉，气血循环流注起始于手太阴肺经，营卫气血遍布周身，运环五十度又终止于肺经，复会于寸口，为十二经脉的始终。
（2）寸口部脉气最明显 寸口部是手太阴肺经“经穴”和“输穴”的所在处，为手太阴肺经经气流注和经气渐旺，以至达到最旺盛的特殊反应点，故前人有“脉会太渊”之说，其脉象变化最具有代表。
（3）可反映宗气的盛衰。
（4）便于诊察。
3，其他诊脉部位
（1）三部九侯诊法
三部九候诊法，又称遍诊法，出自《素问.三部九侯论》。是遍诊上，中，下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊法。上为头部，中为手部，下为足部。
（2）人迎寸口诊法
寸口主要反映内脏的情况，人迎（颈部总动脉）主要反映体表情况。如果人迎脉大于寸口脉一倍，两倍，三倍时，疾病由表入里，并说明表邪盛主，如果人迎脉大于村口脉四倍者名为外格，大而数者是危重的证侯。
（3）仲景三部诊法
张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口，趺阳，太奚三部诊法。三部诊法是以诊寸口脉侯脏腑病变，诊趺阳脉侯胃气，诊太溪脉侯肾气。
（三）诊脉方法
1，患者体位
诊脉时患者应取正坐位或仰卧位，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部位充分伸展，局部气血畅通，便于诊察脉象。
2，医生指法
诊脉指法主要包括有选指，布指，运指三部分。
（1）选指 医生用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目诊察。
（2）布指 中指定关，医生先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，然后食指按在关前（腕侧）定寸，无名指按在关后（肘侧）定尺。
（3）运指 医生运用指力的轻重，挪移及布指变化以体察脉象。
首先用总按的方法，从总体上辨别脉象的形态、脉位的浮沉，然后再使用循法和单诊手法等辨别左右手寸、关、尺各部脉象的形态特征。
3，平息
医生在诊脉时注意调匀呼吸，即所谓“平息”。
4，切脉时间
一般每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。
脉诊时需注意每次诊脉的时间至少应在五十动，一则有利于仔细辨别脉象变化，再则切脉时初按和久按的指感有可能不同，对临床辩证有一定意义，所以切脉的时间要适当长些。
（四）脉象要素
1，四要素
（1）脉位。
（2）脉数 正常人，脉搏的频率约每分钟72~90次，且节律均匀，没有歇止。
（3）脉形
搏动幅度较大者——洪脉
搏动幅度较小者——细脉
脉管弹性差，欠柔和者——弦脉
脉体柔软无力者——濡脉，缓脉等
（4）脉势 指脉搏应指的强弱，流畅等趋势。
应指有力——实脉
应指无力——虚脉
通畅状态较好，脉来流利圆滑——滑脉
通畅状态较差，脉来艰涩不畅者——涩脉
2，八要素
（1）脉位 指脉动显现部位的深浅。
（2）脉率 指脉搏的频率。
（3）脉长 指脉动应指的轴向范围长短。
（4）脉势 指脉搏的强弱。
（5）脉宽 指脉动应指的径向范围大小。
（6）流利度 指脉搏来势的流利通畅程度。
（7）紧张度 指脉管的紧急或驰缓程度。
（8）均匀度 一是脉动节律是否均匀；二是脉搏力度，大小是否一致，一致为均匀，不一致为岑差不齐。
二，正常脉象
（一）正常脉象的表现
正常脉象的主要特点是：寸关尺三部有脉，一息四~五至，相当于72~90次每分钟，不浮不沉不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有力，并随生理活动，气候，季节和环境不同而有相应变化。
（二）正常脉象的特点（胃，神，根）
1，胃，也称胃气。脉之胃气主要反映脾胃运化功能的盛衰和营养状况的优劣。
2，神，脉搏有力是有神的标志，故有胃即有神。
3，根，脉之有根关系到肾。
总之，胃，神，根是从不同侧面强调了正常脉象所必备的条件，三者相互补充不能截然分开。
三，常见脉象的特征
（一）常见脉象的特征及鉴别
1，相似部位——浮脉类
共同特点：脉位表浅，轻取即得。
2，相似部位——沉脉类
共同特点：脉位在皮下深层，重按始得。
3，相似止数——迟脉类
共同特点：脉率慢于正常脉象，一息不足四至。
4，相似止数——数脉类
共同特点：脉率快于正常脉象，一息五至以上。
5，相似脉势——虚脉类
共同特点：脉势软弱，应指无力。
6，相似脉势——实脉类
共同特点：脉势力强，应指有力。
（二）常见脉象的鉴别
1，相似脉象节律不整比较
有间歇的脉象
促脉——数而时止，止无定数
结脉——缓而时止，止无定数
代脉——脉来一止，止有定数，良久方还
2，相似脉流利度比较
脉来流利——滑脉——往来流利圆滑
脉来艰涩——涩脉——形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀，如轻刀刮竹
3，相似脉紧张度比较
脉体较硬：弦脉——脉长而坚硬，如按琴弦
紧脉——紧张有力，如按绳索，在脉势绷急和脉形宽大两方面超过弦脉
革脉——浮大搏指弦急中空，如按鼓皮
脉体柔软：濡脉——脉浮细而软
弱脉——沉而软小无力
4，相似脉长比较
具有长的特征的脉象：长脉——脉动应指超逾三部
弦脉——端直以长，如按琴弦
牢脉——长而实弦
具有短的特征的脉象：短脉——脉动应指不及三部，且常兼迟涩
动脉——短而滑数
5，相似脉宽比较
具有细特征的脉象：细脉——脉细如线，应指显然
濡脉——浮细无力而软
弱脉——沉细无力而软
微脉——脉极细极软，似有若无
具有乱宽特征的脉象：洪脉——脉体宽大，充实有力，来盛去衰
实脉——三部脉充实有力，其势来去皆盛
四，相兼脉与真脏脉
（一）相兼脉的概念与主病
相兼脉是两种以上的单因素脉象相兼出现，复合构成的脉象。
浮紧脉——多见于外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛
浮缓脉——多见于风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证
浮数脉——多见于风热袭表的表热证
浮滑脉——多见于表证夹痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者
沉迟脉——多见于里寒证
沉弦脉——多见于肝郁气滞，或水饮内停
沉涩脉——多见于血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血淤者
沉缓脉——多见于脾虚，水湿停留
沉细数脉——多见于阴虚内热或血虚
弦紧脉——多见于寒证，痛证
弦数脉——多见于肝郁化火或肝胆湿热，肝阳上亢
弦滑数脉——多见于肝火夹痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内藴等病证
弦细脉——多见于肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证
滑数脉——多见于痰热，湿热或食积内热
洪数脉——多见于阳明经证，气分热盛，外感热病
（二）真脏脉的概念与临床意义
1，真脏脉的概念
真脏脉又称“败脉”“绝脉”“死脉”“怪脉”，是疾病危重期出现的无胃，无神，无根的脉象，表示病邪深重，元气衰竭，胃气已败。
2，真脏脉的机临床意义
（1）无胃之脉：无胃的脉象以无冲和之意，应指坚搏为主要特征。临床提示邪盛正衰，胃气不能相从，心、肝、肾等脏气独现，是病情重危的征兆之一。
（2）无神之脉：无神之脉象以脉律无序，脉形散乱为主要特征。主要由脾，肾阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终。
（3）无根之脉：五根脉象以虚大无根或微弱不应指为主要特征。
脉诊主要知识提炼：
1，有胃——徐和、从容、软滑。
2，有神——有力柔和、节律整齐。
3，有根——尺脉有力、沉取不绝。
促脉——数而时止，止无定数。
结脉——缓而时止，止无定数。
代脉——脉来一止，止有定数，良久方还。
主疼痛的脉象：伏、动、代、弦、紧。
五，诊小儿脉
（一）小儿正常脉象特点
由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，且又生理旺盛、发育迅速，故正常小儿的平和脉象，较成人脉软而速，年龄越小，脉搏越快。若按成人正常呼吸定息，2~3岁的小儿，脉动6~7至为常脉，约每分钟脉跳100~120次；5~10岁的小儿，脉动6至为常脉，约每分钟100次左右，4~5至为迟脉。
（二）常见小儿病脉的临床意义
由于小儿疾病一般比较单纯，故其病脉也不似成人那么复杂。主要以脉的浮、沉、迟、数辫病的表、里、寒、热；以脉的有力，无力定病证的虚实。
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脉诊的概念以及意义。重点章节
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