中医四诊学习之 闻诊 问诊 脉诊（李氏全息汤创始人：李芳祥 主讲）

今天讲 中医诊断学--闻诊和问诊
问诊是李氏全息汤运用，重中之重
要想运用好李氏全息汤，就必须学会问诊
不会问诊，李氏全息汤永远学不精，用不好。
1.闻诊：包括闻声音，和闻气味两类
（1）声音：
总的来说：说话快速而洪亮为实证。说话低微缓慢为虚证
无论是说话声音，还是咳喘 打嗝（呃逆）矢气（放屁）发出来的声音，声音响亮的多是实证，声音低微的多是虚证。

如：
1.语气：
语声洪亮，言多烦躁 多属实证热症；
语声轻微 少言沉静，多属虚证，寒症。
语声重浊 多为外感，自言自语，见人便止为“独语”为心气不足的表现。
言语艰涩，言语不清，舌体歪斜多为中风。
意识昏蒙，胡言乱语，高亢有力为“谵语”，常见于热扰心神的实证； 若精神疲惫，语言重复，声音低弱为“郑声”，是心气大伤，精神散乱之虚症。

2.呼吸：
气息微弱，短浅声低，为内伤虚证。
呼吸有力，声高气粗，多属邪热内蕴。
呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能平卧，为“喘证”
其中喘声高气粗，呼出为快 为实喘。多因肺热痰饮所致。
喘声低，呼多吸少，以吸入为快者，为虚喘。多因肺肾气虚，肾失纳气为主。
若呼吸急促似喘，喉中声如水鸡，满肺布满哮鸣音（可借助听诊器听诊），为“哮证”，多因实邪犯肺或痰涎壅肺，肺失宣降所致。

3.咳 嗽：
咳声重浊有力，为实证，咳声低微无力，为虚证。痰白质稀量多为寒，痰黄质稠量少为热。
干咳无痰或痰少而黏多阴虚或肺燥。
阵发性咳 嗽，咳声急促连续不断，面红目赤，终止时有“鸳鸯叫声”者为顿咳（又名百日咳）

4.呃逆：
呃声频多响亮多为实热证，呃声低微无力多为虚寒证，久病呃逆不断，声音低弱为胃气衰败。

（2）排泄物、分泌物：
包括痰液，脓液，二便，带下等。
凡恶臭者，多为实热证；
腥味为虚寒，
咳痰腥臭多为肺痈，大便臭秽为热，腥味为寒，大便酸腐，矢气奇臭，多为宿食内停，消化不良
小便清长无味，为虚寒，小便臭秽黄赤为湿热，带下黄稠，为湿热，带下清晰腥味为脾肾虚寒。
中医诊断学：问诊

是医生对患者本人或陪诊者及代诊者（代替诉说病情），进行有目的的询问，了解疾病发生，发展，治疗经过，目前自觉症状和其他与疾病有关的情况（如既往史，家族史，冶游史等），以达到诊查疾病的方法。

问诊在中医四诊中列居第三位，占据重要地位，因为对与疾病的很多情况，特别对于只有自觉症状而缺乏客观体征的疾病，或因情志因素所致者，问诊尤为重要。

问诊时，医生首先要抓住患者主诉，然后围绕主诉进行有目的，有步骤的进行询问，既要抓住重点，又要了解整体。切不可脱离整体，只了解局部状态，这样对于李氏全息汤临床加减应用，无疑是阻碍疗效的绊脚石。
脱离整体的治疗，大部分都会失败。
整体治疗的前提，就是整体全面的问诊
症状体征搜集得越全面，加减调整就越准确，越符合整体需要，疗效就越有保证。
反之，症状搜集欠缺，主次不分，含糊杂乱，势必导致加减不当，整体调理不足，疗效自然不满，甚至导致不良反应，出现过多的还原反应或其他反应，甚至无效，甚至加重疾病，尤为悲催。叹之！

肖龙友：“余于医道并无发明，仍用四诊之法治群病，无论男女老幼皆然。至眼如何望，耳鼻如何闻，指如何切，依据病情结合理性、感性而作判断，辨人皮肉之色，闻人口鼻之气与声，切人左右之脉，以别其异同。但此三项属于医之一方面，唯问乃能关于病人，故余诊病，问最留意。”由此可见，肖龙友先生虽遵四诊为诊断方法，但把问诊放在首位，临证问诊仔细认真，不仅问病人的主证，兼证，全身情况，以及局部变化，乃至禀赋强弱，习惯性情，籍贯嗜好等一一详细问到，以调查病之新旧深浅，在参望闻切诊，抓住主要病机，做出正确诊断。故诊病奏效者甚多，其妙在此。
问诊一般有一般情况，主诉，现病史，既往史，个人史，家族史等项目，而以现病史为重点问诊项目，古代医家总结成“十问”歌决：

一问寒热二问汗，三问头身四问便；
五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨；
九问旧病十问因，再问服药参机变；
妇女必问经带产，小儿当问麻疹斑。

一般项目
包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址电话，职业，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。若病史陈诉者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考的意义。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业，婚史等放在个人史中穿插询问。
主诉
　　为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。 体征较多确切的主诉可初步反映病情的轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。
主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛，高热2天”，“畏寒，发热，咳 嗽 3天，加重伴右胸痛2天“等，而不是医生对患者的诊断用语，如“心脏病2年”，“患糖尿病1年”。然而，病程较长、病情较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说较多，不易简单的将病人所诉的主要不适作为主诉，而应结合整个病史，综合分析以归纳更能反映其患病特征的主诉。
1 起病情况　 　　
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，
如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，
而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。（有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别）。 如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
2 主要症状特点　 　　
同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。
而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以 咳 嗽 为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。
因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
3.病因与诱因　 　　
尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，
支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；
慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，
情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
4 伴随症状　 　　
是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。
如大量咯血伴反复发热、咳 嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；
如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；
咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。
如急性病毒性肝 炎的病人巩膜无黄疸、
肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
5.病情发展及演变　 　　
在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；
心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；
又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。
6.诊治经过　 　　
本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

四 既往史
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容
1.呼吸系统　
有无咳 嗽 及咳 嗽 的性质、发生和加剧的时间，
咳 嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。
有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。
有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。
有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。
有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳 嗽、体位的关系。
有无与结核病人接触史。
吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。
2.循环系统 　　
有无心悸，发生时间与诱因；
有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。
有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。
有无咳 嗽、咯血、咯痰等；
有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；
有无突然黑蒙、晕厥等。
既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。
女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。
3.消化系统 　　
有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；
是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。
腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。
有无便秘或腹泻与便秘交替。
有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；
有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；
有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；
有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。
4.泌尿系统 　　
有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。
有无水肿及其部位、程度、时间；
是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。
有无贫血及其特点。
既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。
5.血液系统 　　
有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。
有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。
6.代谢与内分泌系统 　　
有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。
有无肌肉震颤及痉挛。
有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。
有无外伤、手术、产后大出血。
亲属的健康状况。
7.神经系统 　　
有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。
有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。
个人史
包括出生地，居住地和居留时间，特别是疫源地和地方病流行区；
生活条件，工种、工作环境，特别是有无职业性危害；
烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等。
七婚姻史
　　包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，性生活等情况。
八 月经与生育史
　　包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。
已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。
对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。
九家族史
询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，
如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。
对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
十 用药史
　　询问近期服用过何种药物。

（一）问寒热
寒 即恶寒怕冷。热 即发热怕热。
寒 有恶寒 和畏寒 之分。
病人感觉冷，但添加衣被或近火取暖，但还不能缓解为恶寒，多为外感病邪导致。 虽怕冷但添加衣被或近火取暖能够缓解的，为畏寒，多为阳气虚弱，虚寒内生。 热 指体温高于正常水平或体温虽无升高但自觉全身或局部有发热的主观感觉。 正常成年人腋窝体温36～37℃（体温计）。
　　
按体温状况，发热分为：
低热：37．4～38℃；
中等度热：38．1～39℃：
高热：39．1～41℃；
超高热：41℃以上。 询问寒热要，首先明确患者是否有恶寒发热的症状，如果有就应该继续询问恶寒与发热是否同时出现还是交替出现或单独出现怕冷 或怕热的症状；恶寒发热的轻重程度，出现时间持续时间长短以及其他伴随症状（如盗汗，寒颤等）。 1.恶寒发热：
（1）表寒证：恶寒重发热轻。外感寒邪所致，常无汗，头身疼痛（寒主痛），脉浮紧。 （2）表热症：发热重，恶寒轻。是外感热邪所致，常有汗，口干渴，脉浮数（脉搏节律快）。 2.寒热往来 ：
恶寒与发热交替出现，是半表半里证（即六经辨证之少阳证）的特征，常伴有胸胁苦满，口苦，头晕目眩等。 3.但寒不热 ：病人只有怕冷而不发热，称为但寒不热。常伴有大便溏泄，舌白脉细等证，为阳虚内寒证。 4.但热不寒：
病人不恶寒但恶热。多属里热症。 （1）壮热：高热不退，不恶寒，反恶热，称为壮热，多见于风寒入里化热转为里热症，常伴多汗，烦渴等症（我诊治多例糖尿病患者见此证，以人参加白虎汤治疗有效）。 （2）潮热 ：发热如潮，涨落有时，称为潮热（定时发热） ①阴虚潮热： 黄昏及夜间发热，且以五心烦热为特征（五心烦热之五心即：2个手心，2个脚心，一个心胸区域，出现烦躁发热，欲近寒凉的感觉），常伴有颧红，盗汗，舌红少苔，脉细数等症。 ②阳明潮热 ：又称日晡潮热（或阳明腑实证），多以下午3-5时发热，热势较高，属于胃肠燥热内结所致。常伴有腹满痛拒按，大便燥结，舌苔黄燥等症（如肠梗阻） ③湿温潮热 ：以午后热甚，身热不扬（肌肤刚刚触摸不觉热，但停留片刻，便觉烫手）为热症。多因湿邪内阻，热难透达所致。常伴有头身困重（湿性重浊），胸闷呕恶，便溏，苔厚腻等症。 ④气虚发热：低热反复不愈，常伴有乏力疲惫感觉。（补中益气汤 甘温除大热之代表方剂：专治气虚发热） ⑤低热：体温多在（37～38℃之间），持续时间长，多见于气虚发热，和阴虚发热。
今天到此结束

（二）问汗：
《内经》云：阳加于阴谓之汗。所以汗液是阳气蒸腾津液，出于体表而形成的。
病理性的汗出异常，外感内伤杂病都可见到，应注重询问有汗无汗，汗量多少，出汗时间，出汗部位，及其他伴随症状。

1.表证问汗：
①表证无汗：兼有恶寒重 发热轻，头项强痛（寒主痛），脉浮紧为 外感寒邪表实证（麻黄汤主治）
②表证有汗：兼见发热恶风，脉浮缓，多属外感表虚证。
2.里证问汗：
可以了解疾病性质和机体的阴阳盛衰状况。
若病人白天汗出不止，活动时尤甚（严重），有时休息时也会汗出（气温高导致者除外），称为“自汗”，常伴有气短，乏力疲惫等症，属于阳气虚弱导致。（气虚失于固摄导致汗液流出体外）
睡后汗出，醒后汗止，称为“盗汗”，常伴有颧红，五心烦热等证，多属阴虚。 病人先有寒战，随即汗出，称为“战汗”，为邪正相争，疾病发展的转折点，多见于疟疾。
若身大热汗出，脉洪大，烦渴饮冷，多属阳明实热证（白虎汤主治：“四大”特征：大渴、大汗、大热、脉洪大）
若大汗淋漓，伴呼吸喘促，四肢厥冷，脉微欲绝，为阴阳离绝，阳气外脱的“脱汗（又名绝汗）”---濒死之兆。
3.局部出汗：
若出汗仅限于头部，谓之“头汗”，多由上焦有热或中焦湿热郁蒸所致（像蒸馒头时候的水蒸气不断的向上散发）
若身体半身出汗，或上或下，或左或右，或仅半边面部，称为“半身汗”，（无汗部位为病理部位）属于经络痹阻，气血运行不周所致。可见于中风，萎证，截瘫等患者，
手足汗出过多者，为“手足心汗”，可兼见口燥咽干，便秘，尿黄等，多为阴经郁热熏蒸所致（脾胃关系密切）

问 头身胸腹痛
重点询问疼痛性质（钝痛，隐痛，刺痛等）和不适部位，诱发因素及持续时间等。 （1）问头痛：
头痛可见于外感和内伤病 凡发病急，病程短，头痛剧烈，痛无休止，多为外感病，属实证。
如病人头重如裹，肢体困重者，属风湿头痛（风湿邪气闭阻脉络，不通则疼，清阳不升，头昏重如戴帽子）
凡发病缓慢，病程长久，时痛时止，多内伤头痛，属虚证
如患者头痛绵绵，劳则更甚，属气虚头痛，因中气不足，脾不升清，脑失所养导致。 根据头痛部位还可以判断为何经络的疾病：
如前额及眉棱骨疼，为阳明经头痛
头两侧同为少阳经头痛
后头部（枕部）为太阳经头痛
头顶痛，为厥阴头痛。
头重如裹 ，为太阴头痛
头痛掣脑，为少阴头痛

（2）问身痛：
身痛兼见恶寒发热。多为表证，
久病身痛，多为气血不足，筋骨失养
四肢关节痛，多为痹症，为外感风寒湿邪所致
其中关节游走性痛，以外感风邪为主（风痹或行痹）
关节疼痛剧烈而固定，为感受寒邪为主（寒痹或痛痹）
痛处沉重不移者，以感受湿邪为主（湿痹）
若四肢关节红肿疼痛，或小腿部见结节红斑，为热痹，因风湿郁而化热所致。（如痛风）
病人腰痛绵绵，酸软无力，属于肾虚腰痛
（若伴小便清长量多为肾阳虚，若便秘尿黄赤多为肾阴虚）
腰部冷痛，阴雨天加重，多为寒湿腰痛
腰痛如针刺，痛处固定，拒按，属于淤血腰痛

3.问胸痛
心肺居于胸部，所以若胸部有异常病变可以了解心肺的状态，
如胸痛彻背，背痛彻胸，或憋闷胸痛，痛引肩臂，属于胸痹，多为胸阳不振，痰浊瘀血内阻不通导致。（如心绞痛，心梗）
胸闷痛痞塞者，多为痰饮，
胸痛而咳吐脓血痰为肺痈（肺脓肿），
胸痛兼潮热，盗汗，干咳少痰或痰中带血，多为肺痨（肺结核）
胁肋胀痛，嗳气打嗝后疼痛减轻者为气滞所致
胸胁疼痛如针刺者，多血瘀，

（4）问腹痛
中医把腹部分为大腹，小腹，少腹三部分
肚脐之上为大腹，属于脾胃
肚脐之下为小腹，属肾，膀胱，大小肠，女子胞等
小腹两侧为少腹，为肝经所过之处
一般腹部突然疼痛为实，久痛为虚
食后疼痛为实，空腹疼痛为虚
腹痛拒按为实，腹痛喜按为虚
痛而灼热为热，痛而喜暖为寒
腹痛隐隐，遇冷加重，或吐痰涎，多为寒症
腹痛拒按，喜冷便秘，多为实证，热症
腹痛喜暖喜按为虚证
上腹部胀满疼痛，嗳腐吞酸，多为食积
脐周疼痛，时作时止，多为寄生虫。

问饮食口味
包括食欲，饮食量，渴饮及口味的变化等
1.问食欲，饮食量：
对于判断脾胃功能以及疾病的预后转归具有重要意义‘
食欲减退或不思饮食，为脾失健运，
消谷善饥（吃得多且容易饿），多为胃火炽盛
虽饥饿但却不想吃东西，多为胃阴不足
厌食油腻厚味，多因肝胆脾胃湿热内蕴所致
嗜食异物，多为虫积（寄生虫病）
妇女妊娠，可见嗜偏食或厌食，一般不做病态论
一般在脾胃疾病中，食量渐增，为胃气恢复；食量逐渐减少为脾胃功能衰减的表现

2.问口渴与饮水
口渴与否，能反映人体内的津液多少和输布情况，
在患病过程中 若口不渴 为体内津液未伤。多见于寒症或热像不明显;
若口渴，则提示津液损伤，或体内津液不能上承口中所致，多见于热症及 津液输布异常
口渴多饮且想饮冷，多属实热证，热盛伤津
口不渴或渴喜热饮，多属寒症
口渴但不多饮或不欲饮，多为湿热内蕴，或热入营血
大渴引饮，小便量多，多为消渴

3.问口味
口味是指的口中异常味道和发出的气味
口甜而腻，多为脾胃湿热
口苦 多为肝胆热盛
口中泛酸，多为肝胆蕴热
口中咸味，多为肾虚
口淡无味，多为脾虚不运
今天课程就讲到这里
问二便：
询问二便 应注意颜色，性状，气味，排便次数及伴随症状等。 1.问大便
大便除正常外（不干不稀，能成形，每日1-2次） 可有干稀两类情况
大便干燥，排出困难，次数减少，甚至多日不便，称“便秘”
如病人高热便秘，腹满胀痛，口渴，舌红苔黄燥者，多为实证、热症；
久病，老人，产后便秘，多因津亏血少或气阴两虚，属于虚证。
大便次数增多，稀软不成形，或呈水样，称为“腹泻”又名“泄泻” 如大便溏泄，兼有饮食减少，腹胀，面色萎黄，多属脾虚
脘闷嗳腐，腹痛腹泻，泻后痛减，属于伤食
腹冷便溏，腹痛绵绵，为寒泻
大便黄褐色，肛门灼热，小便短赤，为热泻
长期黎明前腹痛泄泻，称为“五更泻”属脾肾阳虚
便下脓血，发热腹痛，里急后重（肛门急迫详解大便，但入厕后却解不出来），为湿热痢疾
腹泻即泄，但泄后腹痛依旧不减，为肝郁犯脾
便血鲜红，为痔疮下血或热伤血络。
先便后血，血色紫黑如柏油状，多属淤血内阻或胃出血。 2.问小便
小便清长量多，畏寒喜暖。多属虚寒
小便短赤量少，多属实热
若小便涩痛，排尿不畅，多为膀胱湿热
有泌尿系结石的可能（结石成因也为湿热导致）
余沥不尽，小便失禁，或遗尿，多为肾气不固
治疗要以补中益气汤来补脾气来固摄肾气为主
今天就讲到这里。

中医问诊 问睡眠
通过询问睡眠情况 可以了解机体阴阳盛衰问题‘

1.失眠（又称“不寐”）：
是指经常不易入睡，或者睡而易醒醒后不能再睡，或时时惊醒睡不安稳，甚则彻夜不眠 影响休息为特征的症候。
是阳盛阴虚，阳不入阴，神不守舍，心神不安的病理表现
如失眠，心悸，健忘，食欲减退，倦怠乏力者为心脾两虚。
虚烦不眠，潮热盗汗，舌红少津，脉细数者，多为阴虚火旺
夜卧不安，嗳气腹胀，舌苔厚腻者，多为脾胃不和（胃不和则卧不安）。
夜眠不宁，胆怯心烦，口苦恶心，属胆郁痰扰
心烦不宁，多梦易醒，口舌生疮，多为心火亢盛。

2.嗜睡（又称“多眠”）：
是指以神疲困倦，睡意很浓，经常不自主入睡为其特征。多由痰湿困遏（è），清阳不升导致。
如嗜睡，肢体困重，苔腻脉滑，多为湿重
食后困倦，纳呆乏力，多为脾气虚（有高血脂的可能）
昏睡谵语，身热，舌绛脉数者多为邪入心包，热盛神昏之证。


问小儿
儿科古代称为”哑科“，因为小儿语言表达能力有限，所以只能通过其亲属提供病情，问诊时候除了一般问诊内容外，还应该根据小儿的生理特点进行询问出生前后（包括孕育期和产褥期）的情况，如是否患过麻疹，水痘，做过哪些预防接种，是否与传染病患者接触，是否足月生产
出生时的情况，囟门闭合时间，走路，说话的迟早，采用的喂食方法，有无遗传性疾病，父母的健康状况等情况。
今天就到这里
明天继续

问经带胎产：
1.问月经 ：应注意询问月经的周期（多少天来一次月经），经期（来一次月经持续几天），月经血量（多少），颜色（深浅），质地（清稀或粘稠）及其他兼证。
月经的正常情况 一般初潮年龄可在11-13岁，迟至18岁前后，月经周期一般为28天左右，在25-35天之间，若无其他症状，也属于正常。
经期3天-5天，也有长达6-7天，每次月经排血总量为50-100ml左右，经色暗红或紫红，月经开始时和结束时为淡红色，质地不稀不稠，无瘀血块，无特殊气味。绝经期多位于49岁左右。
（1）问经期：
若月经周期提前一周以上称为月经先期
经色鲜红 质稠 量多，属热
经色浅淡，质稀，量少 属气虚
月经周期错后一周以上称为月经后期，也叫月经延后。
经血色淡质稀，量少 属血虚
色暗 有块 量少 属血寒
月经周期前后不定，提前或错后一周以上，称为月经前后不定期，多为肝郁气滞，肝失疏泄。 （2）问经量：月经量多，多因热迫血妄行，气虚失于固摄或瘀血内阻，血不归经所致
月经量少，多因血海空虚，或寒凝血脉所致，
不再经期范围，月经量大不止，或经血淋漓不断，称为崩漏
月经闭止三个月以上者（排除妊娠与哺乳期）称为闭经 （3）问经色质
经色淡红而稀，多为血虚，经色鲜红质稠，多为血热
经色紫有血块多为血瘀 2.问带下 ：注意了解白带量的多少，颜色，质地，和气味等
正常情况下，女性阴道内有少量乳白色，无臭的分泌物，为生理性带下，有滋润阴户的作用。
若白带分泌过多或绵绵不绝及颜色异常，即为病理性带下
带下色白量多，清稀无味多为脾虚
带下清冷稀薄，伴腰酸者为肾虚
带下色黄，粘稠臭秽，多为湿热
带下赤白相间（色红）多为肝经郁热
3.问胎产：
已婚妇女，平素月经正常，突然停经，而无其它病理表现者，脉象滑数冲和，为妊娠。
妊娠妇女出现厌食、恶心、呕吐，甚至呕吐不能进食，为妊娠恶阻。
妊娠妇女小腹坠痛，腰酸见红，为胎动不安，多为流产先兆
产后恶露淋漓不尽，多为气虚 血热
血瘀导致冲任受损所致
产后恶露紫暗，小腹疼痛拒按，多为瘀血未净
产后超热紫涵，多为气血两虚。
今天就讲到这里

切诊：中医四诊之末，包括脉诊和按诊（触诊），是医生用手在人体表的一定部位进行触摸、按压、探查脉象等方式来了解病情的一种诊查方法。

一。脉诊：又称切脉，把脉，号脉
是医生用手指指腹初触按病人的脉搏探查脉象而了解机体状态的诊查方法。

持脉之道，非言可传，非图可状；脉侯幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣。

脉象形成原理
人体血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌肤，气血运行，周流不息。所以脉象可以反应全身脏腑的功能，气血，阴阳的综合信息。

（一）心 脉是形成脉象的主要脏器：
1.心脏搏动 ：在宗气和心气作用下，心脏一张一缩的规律搏动，把血液注入到脉管内以运行于周身各处，故“心主血脉”，脉动力源于心脏，脉搏是心功能的具体表现。
2.脉管的舒缩：脉是气血运行的通道，脉管有约束，控制，和推进血液沿着脉管运行的作用。
当心把血液注入脉管内，则脉管必定扩张，然后通过自身的弹性收缩，压迫血压向前运行。

（二）气血是形成脉象的物质基础
气血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。
血液的盈亏直接关系到脉象的大小。
气属阳主动，血液的运行依赖于气的推动作用，心搏的强弱和节律也赖于气的调节
若气血不足，则脉象细弱或虚软无力
气滞血瘀则脉象细涩不流利
阳气过盛则血流搏击脉管力量过大则出现洪大而数。

（三）其他脏腑与脉象的形成关系
脉象形成不仅与心脉气血有关，同时与整体脏腑机能活动都有关系。
如
肺主气，司呼吸 ：
肺对脉的影响，体现在气对血的运行，统藏，调摄等作用。肺的呼吸运动是协调脉动的重要因素。
一般呼吸平缓则脉象缓和，呼吸加快则脉搏也加快
故有“肺朝百脉”之说，是血氧交换的场所，即小循环，又名肺循环。

脾胃为气血生化之源， 气血的多少与脾胃运化水谷精微的多少有关。气血正常运行而形成脉象，还依赖于脾气的固摄，使血液不溢出脉外而在脉中运行，故“脾主统血”。

肝藏血，具有贮藏血液，调节血量的作用，肝疏泄正常，则气血调畅，经脉通利。若肝失疏泄，也会导致气血疏泄失调出现脉象的异常。

肾藏精，为元气之根，血液化生的物质基础之一，是全身阴阳之根本，肾气充足则脉搏重按不绝，尺脉有力，谓“有根”；若精血亏虚，虚阳浮越则脉象变浮，重按不应，为“无根”，病情危重。






1.脉诊部位 ：
临床上主要运用“寸口诊法”，即医生用自己的食指，中指，无名指指腹切按病人的掌后桡动脉浅表部位。
寸口诊脉法：将诊脉部位分为“寸、关、尺”三个部位、
桡骨茎突处定为“关”，靠近手腕处为“寸”，靠近肘端的为“尺”





左右各三部，合而为六部脉。与脏腑分别相对应
一般笼统而说：左手边，寸关尺分别对应“心、肝、肾”。右手边，寸关尺分别对应“肺、脾、命门”。

六部脉是切脉之门，是疾病之镜，至为重要，如果离开了六脉部位，则病性，病位，病时之脉就无法探索了。




2.脉诊方法：
切脉之前，应先叫患者休息片刻，使气血平静，切脉时取坐位或仰卧位，手臂平伸与心脏处于同一水平线。手腕伸直，掌心向上，腕下垫脉枕，以使气血通畅，医生侧坐或对坐，左手切患者的左手脉，右手切患者的右手脉。

首先用中指按至桡骨茎突出的高骨，定位为“关”，食指再按关前部位为“寸”，无名指按关后部位为“尺”。三指呈弓形，指端平齐，以指腹按触脉体。

切脉时，以三种指力进行探查，轻轻的按在皮肤上 称为“浮取”又名“举”。
用中等指力按至肌肉为“中取”，又名“寻”。
重力按至筋骨为“沉取”，又名“按”

寸关尺三部，每部均有 浮、中、沉 三侯，三三为九，故合称“三部九侯”
每次诊脉 不应少于一分钟。

切脉要求：
切心脉宜重，切肺脉宜轻，切肝胃脉宜中，切肾脉宜沉。
倘若违反切脉要求，则病性，病位就很难切准了。





3.脉诊八要素：
包括脉搏的脉位、脉数、均匀度、脉长、脉宽、紧张度、流利度、脉力。

（1）脉位：
指脉搏跳动显现部位的深浅，脉位表浅属于浮脉类。脉位深沉属于沉脉类。

（2）至数：
指的是脉跳频率的快慢。脉率快，为数脉（一息5-6至），脉率慢，为迟脉（一息三至）。脉跳少于4至为心动过缓，多于5至为心动过速，少于3至为心衰。三者均有缺血缺氧之状。

（3）均匀度：
指脉动节律的规则度，以及脉力大小的匀称度
一般脉象的节律都是均匀的，只有少数脉象是脉率不齐或大小不同的如促脉，结脉，代脉等。（心律不齐）

（4）脉长：
是指脉搏应指范围的长短，也是脉搏显现部位的长短
脉长者，超过寸尺的长度，属于长脉类
脉短者，上下不满寸尺或但见关部，寸尺不及者，属于短脉类。

（5）脉宽：
是指脉搏应指的横向直径，即手指感到脉搏在指下的粗细。
脉宽大属于大脉类。脉细小属于细脉类。

（6）紧张度：
指脉管的松弛与紧缩度，
脉管绷紧的有弦脉，紧脉；
脉管松弛有缓脉，濡脉。

（7）流利度：
指脉搏来后的血流通畅程度。
如滑脉，每次脉跳都是在指下流利通畅，有应指圆滑，如珠在指下滚动的感觉，而不同于数脉的频率快而已
相对的，脉来艰涩而不流利则为涩脉。

（8）脉力：
指脉搏应指的力量的强弱，力量强为实脉类，力量小为虚脉类。

脉象八要素的确立，为我们提供了规范统一的辨识，表述各种脉象的标准，每一种脉象的基本特征，均可以用八个脉象要素进行全面分析。

（9）副脉（高级班教学内容，在此只做了解）：
与传统脉（主脉）相对而言，主脉即手腕桡动脉寸关尺部位的长存脉跳，有病无病均存在；副脉是主脉的派生，它出现在主脉的周围，或上或下，或左或右，或前或后。有病时显现，无病时消失。但主副脉之间是相互联系，相互依存的。如对脏腑疾病的反应，副脉较多，主脉较少，犹如江河，往往主渠道通畅，淤塞干枯可能发生在支流。
不同的病症，副脉的形状，位置也不同。

一. 副脉上窜的“长形脉”有四个：
1.胸膜炎脉，在肺脉的上部左右两侧上窜4-5mm；
2.胃下垂脉，由胃脉顶端上窜，其上窜1mm,则下垂1cm（依此类推）；
3.膀胱炎脉，是由右肾脉顶端中心处上窜4-5mm；
4.前列腺炎脉，由膀胱脉左右两侧上窜4-5mm。

二.副脉下窜的“长形脉”有五个：
1.二尖瓣狭窄脉，在心脉下半径的中心处下窜，长度约为4-5mm；
2.右心房肥大脉，在心脉上半径右边处向左上倾斜；
3.主动脉硬化脉，在心脉中心线的左侧，下窜约4-5mm；
4.高血压脉，在心脉的下部左边下窜4-5mm；
5.右肺有病，在肺脉的下部左侧有条脉下窜，长约3-4mm；

三.副脉的“圆形脉”有四个：
1.胆囊炎脉，在肝脉的右上角，向上弹跳，则脉来五至（如为胆结石，则脉来四至）；
2.妊娠脉，在肝脉的上端中心，向上弹跳（如怀孕3-4个月左右，则该脉下移，左右滑动，如孕5-6个月，则该脉消失）；
3.子宫内膜炎脉，在肝脉上端尖上；
4.消化性溃疡脉，在胃脉上半部左侧，向上弹跳。
今天就讲到这里

《黄帝内经》云：善诊者，察色按脉，先别阴阳。微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始。盖阴阳者，天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，天地万物无不有之，故诊脉治病必法于阴阳。

阴阳相互对立：
如有浮既有沉，有大既有弱，有滑既有涩，有数既有迟，合之于病。则浮为表，沉为里，大为有余，弱为不足，滑为血多。涩为血少，数为腑，迟为脏。
阴阳相互制约：
如浮、大、动、数、滑脉为气之有余为阳，知其为阳胜则阴病。
沉、涩、弱、弦、迟脉为气之不足为阴，知其为阴胜则阳病。
阴阳相互转化：
浮为阳，如兼有大动滑数之阳脉，是重阳，是阳胜则阴虚。
沉为阴，如兼有弱涩弦迟之阴脉，为重阴，必有阴胜则阳虚之病。
真正的脉诊是要把中医学基础理论彻底的融入整个脉诊过程，并非为简单诊出脉象而已。无论学习脉法，还是李氏全息汤或其他方药都要认真的学好中医学基础理论。

由于对脉象感觉与体会的差异，历代医家对常见病脉的分类和命名也存在差异。如《黄帝内经》记载有21种脉象；《伤寒杂病论》中记载26种脉，《脉经》记载24种，《景岳全书》仅记载16种脉，《濒湖脉学》《三指禅》为27种脉，《脉理求真》记载30种，《辨证录》则有38种之多。

柯琴言：自有《脉经》以来，诸家继起各以脉名取胜。泛而不切。漫无指归，夫在诊法取其约，于脉名取其繁，此仲景所云“驰竞浮华，不固根本”是也，仲景立法，只在脉体上推求，不在脉名上分疏。

4.正常脉象
又称“常脉”“平脉”，基本脉象是，三部有脉，一息四至（每分钟约70-80次左右），不浮不沉，和缓有力，节律均匀。

但随着年龄、性别、体重、气候等影响，会有相应的生理变化。如春季脉弦，夏季脉洪，秋季脉浮，冬季脉沉。
小儿脉象较快，老年人脉象较弱
瘦人多浮，肥人多脉沉（瘦人脉浮，因为他的皮下脂肪少，脉管相对靠外；肥人脉沉，因为他的皮下脂肪多，脉管相对靠里；再有既然是脉浮和沉，身体体质也偏向于此类疾病的易感；有瘦人多火，肥人多痰湿，浮脉为阳，沉脉为阴）
另外，运动，喝酒，劳动，及情绪波动都会引起脉象的变化，但这些都是暂时的，能够自行恢复正常。这些不做病论。

5.病理脉象 与 主病
这些内容在以后的讲解里陆续介绍。今天就讲到这里

疾病反应于脉象的变化，叫病理脉象（简称：病脉），一般来说，除了正常生理变化范围内及个体生理特异变化之外的脉象，均属病脉。

一.常见病脉
（1）脉位异常：
1.浮脉（阳）
特征：轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。


浮脉可以理解为表浅位置的脉搏，形容为“浮如木在水中浮”“微风吹起鸟背上的羽毛”。
其脉象特征为：脉管的搏动在皮下较浅表部位，即位于皮下浅层。因此，用手指轻轻的按在桡动脉处，即觉出脉搏的跳动，辨认浮脉的关键是“按之不足，举之有余”。切脉时先浮取，即把手轻轻放在寸口皮肤上即得，然后加力中取，脉搏的力度明显减轻，再加用力按取时则指下感觉模糊不清，然后将手指压力减少，由按取恢复到中取，脉搏力量略增，再由中取改为浮取，将手指轻轻按在寸口，则脉搏力量就明显增加，好像是“如水漂木”的样子，即把木头放在水里，浮在水面，随水漂流，可是你只要用手稍用力一按，则沉没于水中，若用手指稍用力一按，则沉没于水中，若手指压力渐减，则水中之木逐渐显露，木块的浮力有上顶之感，减其手指压力，木块就明显的浮出水面，这就形象的描绘了浮脉的举之有余，按之不足。

临床意义：一般主表证（外感病：如感冒等，也代表温病卫分证。）

浮脉脉位向上靠外属阳，为阳脉。《黄帝内经》称“毛脉”。瘦人肌薄而见浮脉，夏秋脉象偏浮，都属于正常变化。
表证见浮脉是驱邪外出的表现。外邪侵袭人体，正气抗邪于外，人体气血趋向于肌表，脉气也鼓动于外，产生浮脉。
邪盛而正气不虚见脉浮而有力（表实）；
邪盛正气虚弱则脉浮而无力（表虚）。

浮脉各部主病：
浮脉为阳表病居，寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸，关上土衰兼木旺，尺中溲溲便不通。

诊脉分寸、关、尺三部，分别体察人体上、中、下三焦病变。
寸部见浮脉多主上焦病变，如头痛，眼花，或见风痰聚积于胸中；关部见浮脉多主木旺乘土，肝旺脾虚之证；而尺部见浮脉则可见小便不利，大便不通之病。


相似脉的对比：
浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤，革脉形如按鼓皮，散似杨花无定踪。

（1）芤（kōu）脉（阳中阴）:
特征：浮大中空，如按葱管。
芤脉特点是应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。说明芤脉脉位偏浮，形大，势软而中空，是脉管内血容量减少，充盈不足，紧张度低下的一种状态。
临床意义：常见于突然大失血 伤阴之际。
慢性失血或月经淋漓不尽日久，体质虽差，但不会见到芤脉，这是我们需要掌握清楚的。

芤脉各部主病：
寸芤瘀血在胸中，关里逢芤肠胃痈。尺部见芤多下血，血淋血痢漏崩中。
芤脉见于左寸部主胸有淤血，芤见于关部主肠痈（如阑尾炎），芤见于尺部主下部出血，如血淋，痢疾脓血，崩漏。
血淋即小便涩痛有血。崩漏指不在经期的阴道大量出血或出血淋漓不断之病症。

由于崩漏，外伤性大出血等突然出血过多时，血量骤然减少，无以充脉，或因剧烈呕吐腹泻导致津液大伤，血液不得充盈故脉管中空，阴血不能维系阳气，而阳气浮散，虚火上炎故脉见浮大。
若失血伤津过久，血管收缩，或经输血补液等方式使得阴液得到补充，增加血容量，则可不再出现芤脉。

（2）革脉（阴）：
特征：浮而博指，中空外坚，如按鼓皮。
革脉的特点是，浮取感觉脉管搏动，范围较大并且坚硬，有搏指感，但重按则乏力，有豁然而空的感觉，因为恰似以指按压鼓皮上的外急内空之状。
革脉与芤脉虽均有按之豁然中空之感，但革脉为浮弦而硬，如按鼓皮，张仲景说：弦而芤。芤脉则如按葱管。

临床意义：多见于半产或亡血，失精，漏下日久之证。

妇人见革脉主要与半产与崩漏，男子见革脉主营血不足和梦遗失精。

精血耗伤，脉管不充，正气不固，气无所恋而浮越于外，以致脉来浮大博指，外急内空，恰似绷紧的鼓皮，为产生革脉。

（3） 散脉（阴）：
特征：浮取散漫，中侯似无，沉侯不应，并常伴有脉动不规则，时快时慢而不均匀，但无明显停歇，或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉，形容为“散似杨花无定踪”

临床意义：
多见于元气离散，脏腑经气衰微，尤其是心肾之气将绝的危重病证。
人体气血衰微，精气枯竭，阴不敛阳，阳气离散，脉气不能内敛，涣散不收，无力鼓动脉搏，以致浮大无根，至数不均，而成为散脉。

散脉各部主病：
左寸心悸右寸汗，溢饮肌肿左关散，右关软散足下肿，散居两尺魂应断。
散脉见于左寸主心悸心慌，见于右寸则为汗证，散脉见于左关，主溢饮（肌肤水肿），散脉见于右关主足背踝部肿胀，散脉见于两尺部，则主脏气将绝，生命垂危之证。

辨别总结：
浮脉， 芤脉，革脉，散脉 ：
四种脉象均位置表浅轻取皆可触及。
不同的是
浮脉举之有余，按之不足但不空，脉形不大不小。
芤脉浮大无力，中间独空，如按葱管；
革脉是浮取弦大博指，外急中空，如按鼓皮；
散脉是浮而无根，脉率不齐，脉力不匀，但无停歇。
今天课程就讲到这里。
大家好好体会，多多实践！

2.沉脉（阴）：
特征：轻取不应，重按乃得。举之不足，按之有余。
沉脉显现的部位较正常脉要深，故可理解为“深脉”，其脉象特点为脉管搏动的部位在皮肉之下靠近筋骨之处，因此用轻指按触不能察觉，用中等指力按触搏动也不明显，只有在用重指力按才能感觉到脉搏的跳动。这是因为沉脉脉气沉，脉搏显现部位深沉所致。

临床意义：多见于里证。有力为里实，无力为里虚。
沉脉为阴脉，《黄帝内经》称为“石脉”，肥人脂厚，脉管深沉故多脉沉；冬季气血收敛，脉象也偏沉；有人两手六脉皆沉细而无临床表现者，均视为平脉，不做病理论。

病理性沉脉的形成，主要原因有二，一是邪实内郁，正气尚足，邪正相争于里，导致气滞血瘀，阳气阻遏，不能鼓动脉气于外，故脉沉而有力，可见于气滞、血淤、痰饮、食积等病症；
二为气血不足，或阳气虚少，无力升举鼓动，故脉沉而无力，可见于各脏腑的虚证。

沉脉各部主病：
寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通，尺部浊遗并泻痢，肾虚腰及下焦痛。
寸部的沉脉可见水停于胸，关部沉脉可见脾胃寒凝气滞，尺部沉脉可见淋浊、遗尿、泻痢，也可见于肾精气不足所致的腰痛。

相似脉鉴别：
如石投水脉为沉，筋骨之间软滑匀，牢位常居沉伏间，伏脉推筋着骨寻。

（1）伏脉（阴）：

特征：重按推筋着骨始得，甚则暂伏不显。
伏为深沉与伏匿之象，伏脉的脉象特点是脉管搏动的部位比沉脉更深，隐伏于筋下，附着于骨上。因此，脉诊时，浮取、中取均不应，需要重指力直接按至骨上，然后推动筋肉才能触及脉动，甚至伏而不见。

临床意义：常见于邪闭、厥病和痛极的患者

伏脉多为邪气内伏，不得宣通所致。邪气闭塞，气血凝结，乃正气不能宣通，脉管潜伏不显，但必伏而有力，多见于暴病。如邪实内伏，气血阻滞所致气闭、热闭、痰闭等。
危重病症的伏脉，与血管病变造成的无脉症不同。无脉症往往发生于肢体的某一局部，出现相应的肢体无脉，而其他部位的脉象可正常。

伏脉各部主病：
食郁胸中双寸伏，欲吐不吐常昏沉，当关腹痛困沉沉，尺见疝疼欲破腹。
伏脉见与两寸，主食郁胸中，症状见想吐而吐不出来，昏沉难受；
伏脉见于关上，主腹痛身体困重；
伏脉见于尺部，则主疝气疼痛剧烈如肚子裂开一样。

（2）牢脉（阴中阳）：

特征：沉取实大弦长，坚牢不移。牢者，身居于内，坚实牢固之意。
牢脉的脉象特点是脉位沉，脉形长，脉势实大而弦。牢脉轻取、中取均不应。沉取始得，但搏动有力。势大形长，为 沉、弦、大、实、长 五种脉象的复合脉。
牢脉是比沉脉还需要加重压力重按才能取得的脉象，所以称它似沉似伏，是说明牢脉的部位。称它为实大弦长，是说明牢脉的形体。

临床意义：多见于阴寒内盛，疝气瘕积之实证。

牢脉主沉寒里实的疾病，一般来说是属于邪气有余的病症，肝气郁而寒邪盛，脾阳虚不能运化而成腹痛且寒，这时多能出现牢脉。
邪气牢固，而正气未衰者，如阴寒内积，阳气沉潜于下，或气血瘀滞，凝结成癥积而固结不移，在脉象上则表现为沉弦实大的牢脉。

若失血，阴虚等久病体虚患者反见牢脉，则是脉证相逆的危重病症。

相似脉辨别：
沉脉，伏脉，牢脉：
三种脉象的脉位均在皮下深层，故轻取不应。
不同的是沉脉重按乃得，不必推筋着骨；伏脉较沉脉位置更深，须推筋着骨始得，甚则暂时伏而不见；
牢脉比沉脉还沉，似沉似伏，实大而长，微弦，坚牢不移。
今天就讲到这里

脉律异常：
1.迟脉：
特征：脉来迟缓，一息不足四至（相当于每分钟脉搏在60次以下）。迟脉的脉象特点是脉管搏动的频率次数小于正常脉率。
一般迟脉比较容易辨认，病人或健康人在平静时，其一呼一吸之间，诊得脉搏跳动只有3至，就称为迟脉。
当出现迟脉，就说明气血运行不畅，可能因阳气虚衰，寒邪痹阻，气机不畅导致，也可能是由于郁滞而成，如痰郁，食郁，气郁，火郁等，凡有形的物质滞留不行皆可造成迟脉。
临床意义：多见于寒证。迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。也见于邪热结聚之实热症。
脉管的搏动源于血流，而血的运行有赖于阳气的推动。当寒邪侵袭人体，困遏阳气或阳气受损，均可导致心动缓慢，气血凝滞，脉流不畅，使脉来迟缓。
若为阴寒内盛而正气不衰的实寒症，则脉来迟而有力；若心阳不振，无力鼓动气血，则脉来迟而无力。
阳明腑实证多因邪热亢盛与糟粕相搏，皆为燥屎，阻塞肠道，腑气壅塞不通，气血运行受阻，脉道不利，故必迟而有力。所以迟脉不可一概认为是寒，一定要脉证相参。
此外，运动员或经过锻炼的人，在静息状态下买来迟而和缓，正常入睡后，脉率较慢，均属于生理性迟脉。
迟脉各部主病：
寸迟必是上焦寒，关主中寒痛不堪，迟是肾虚腰脚重，溲便不禁寒疝痛。
寸部见迟脉多主上焦寒性病变，关部见迟脉多主脾胃失调，脘腹冷痛；尺部见迟脉多主肾虚腰酸腿软，两足沉重无力，或见于二便失禁或寒疝作痛的下焦病变。

相似脉鉴别。
缓脉比迟脉的至数略快一些，缓脉是舒缓调匀的，有从容和缓之象。
特征：缓脉分为两类，一是脉来和缓，一息约为四至（每分钟60-70次），应指均匀，是脉有胃气的表现，称为平缓，多见于正常人。为正常缓脉。二是脉来怠缓无力，纵迟不鼓的病脉。
缓脉的脉象特点是脉搏跳动不快不慢，从容和缓稍慢于正常而略快于迟脉。
临床意义：多见于湿病，脾胃虚弱，气血不足，则脉管不充，也无力鼓动，其脉必见怠缓纵迟之象。湿性粘滞，阻遏脉管，气机被困，则脉来虽缓，必见怠慢不振，脉管迟缓。若有病之人，脉转和缓，是正气渐复之征，疾病将愈。
缓脉各部主病：
寸缓风邪项背拘，关为风眩胃家虚，尺缓腹泻或便秘，或是蹒跚足无力。
寸部缓脉主外感风邪而导致颈项脊背拘急不利，关部缓脉主肝经不利的眩晕或脾胃虚弱，尺部缓脉可见脾肾阳虚的泄泻或大肠津亏的便秘，也可见于肝肾不足的足膝酸软无力，行走蹒跚。


数脉：
特征：脉来急促，一息6至。
数脉的脉象特点是脉率较正常为快，脉搏约每分钟90-120次之间（婴儿除外）
临床意义：多见于热症，是邪热迫使血液在脉管内流动急迫的表现。也见于里虚证。
实热内盛 或外感病邪热亢盛，正气不衰，邪正交争，气血受邪热鼓动而运行加速，则见脉数而有力， 往往热势越高脉搏就越快。
病久阴虚，虚热内生也可使气血运行加快，且因阴虚不能充盈脉道，而脉体细小，故阴虚者可见脉细数无力。
另外，数脉还可以出现气血不足的虚证，尤其是心气不足，心血不足的病症。心主血脉，主要依赖于心气的推动，若人体气血亏虚，为满足身体各个脏腑组织的血液供应，心气勉其力而行之，则表现为心动变快，脉率增快，但必数而无力。
若为阳虚阴盛，逼阳上浮；或阴血亏甚，无以敛阳，而致阳气外越，也可见数而无力之脉，此即“暴数者多外邪，久数者必虚损”之谓。总之，数脉主病较广，表里寒热虚实皆可见之。不可一概作热论。
数脉各部主病：
寸数咽喉口舌疮，吐血咳 嗽肺脓疡，当关胃火兼肝火，尺数必是虚火旺。

寸部数脉主上焦病变，可见咽喉肿痛，口舌生疮，或因肺热脓疡而出现 咳 嗽、咯血。关部见数脉主胃火和肝火。而尺部数脉多主阴虚火旺，治疗以滋阴降火为主。
相似脉：
疾脉：脉来急速，一息七八至，这种脉是在细小的基础上，比数脉既快又细小。相当于脉搏的每分钟120次以上。

临床意义：多见于阳极阴竭，元气欲脱之证。
若疾而有力，按之愈坚，为阳亢缺少制约之象，可见于外感热病之热极时；若脉疾而弱，按之多不鼓指，多为虚阳外越，元气欲脱使然。

疾脉给人的感觉是无神，摇晃，不稳定。疾脉见于久病气血亏损之人，脉虚弱无力，按之若有若无，这确是元气将脱的危象。但若见于新病且按之有力者，就要细审病因，从本治疗，不要一概认为是虚证或元气欲脱的危象。
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脉力异常：
1.虚脉：
三部脉举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的统称。
虚脉的脉象特点是脉搏搏动力量软弱，寸关尺三部，浮中沉三候均无力。是脉管的紧张度减弱，脉管内充盈度不足的状态。
临床意义：见于虚证，多为气血两虚。
气虚无力推动血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉管松弛，故按之空豁； 血虚不能充盈脉管，则脉细无力。迟而无力多为阳虚，数而无力多为阴虚。 虚脉各部主病：
血不荣心寸口虚，关中胃胀食难舒，尺部虚弱主肾虚，骨蒸萎痹精血伤。

寸部虚脉可主阴血不足，血不养心；关部虚脉可因脾胃虚损，饮食难化。尺部虚脉主阴虚骨蒸潮热，精血内伤或肢体萎软无力，甚至瘫痪

弱脉
特征：沉细无力而软。弱脉的脉象特点是位置沉，形细，势软。
弱脉之细非细脉那样细如线，而是说弱脉不宽，比较细软一些，轻取摸不着，必须重按才能切得，所以说：若乃软之沉者，弱主筋，沉主骨。《脉经》认为弱脉的形象是“极软而沉细，按之乃得，举手无有。”
临床意义：多见于阳气虚衰，气血俱虚。
脉为血之府，阴血亏少，不能充其脉管。故，脉形细小；阳气衰少，无力推动血液运行，脉气不能外鼓，则脉位深沉，脉势软弱。
弱脉各部主病：寸弱阳虚病可知，关为胃弱与脾衰，欲求阳陷阴虚病，须在两尺细推寻。
弱脉见于寸部，主阳虚之病；弱脉见于关脉，主脾胃虚弱；如在诊断阳陷阴虚之病时，必须在尺部脉上仔细推寻诊察。
2.实脉：
特征：三部脉充实而有力，其势来去皆盛，应指有力。是有力脉象的总称。
实脉的脉象特点：脉搏搏动有力：寸关尺三部，浮中沉三侯均强有力量，脉管宽大。
临床意义：多见于实证，也可见于正常人。
邪气亢盛而正气不衰，邪正相搏，气血壅盛，脉管内充盈度增高，脉管呈紧张状态，故脉来充实有力。
若久病虚证见实脉，是脉证相反的反常脉象。久病之人，正气虚衰，脉当虚弱，若脉反实，为邪气盛，正气虚的表现，难治。
实脉也可见于正常人，必兼和缓之像，且无病症表现。一般两手六部脉均实大，称为六阳脉，是气血旺盛的表现。
实脉各部主病：寸实应知面热风，咽痛舌强气结胸，当关脾热腹胀满，尺实腰痛肠不通。
寸部实脉主头面部风热，见咽喉肿痛，舌体僵硬或气结于胸；关部实脉主脾胃蕴热和脘腹胀满，尺部实脉可见腰痛或大便不通。
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（四）脉宽异常：
1.洪脉：
特征：脉体宽大，充实有力，來盛去衰，状如波涛汹涌。
洪脉的脉象特点主要表现在脉搏显现的部位，形态，气势三方面。
脉体宽大，脉动部位表浅，指下有力。
由于脉管内的血流量增加，且充实有力，跳动时有浮，大，强的特点如波峰高大的波涛，汹涌盛满。
充实而有力，即所谓的“来盛”，脉搏渐落时如落下的波涛，较来时势缓力弱，所谓“去衰”，但其脉势仍较正常脉为甚。

临床意义：多见于阳明气分热盛

洪脉为阳脉，在时应夏，夏令阳气亢盛，肤表开泄，气血向外，故脉势稍现洪大，为夏令之平脉，为正常现象。
洪脉多见于外感热病的中期，即阳明气分热盛证。此时邪热亢盛，充斥内外，且正气不衰而奋起抗邪，邪正剧烈交争气盛血涌，脉管扩大，故脉大充实有力。

洪脉各部主病：
寸洪心火上焦炎，肺脉洪时金不堪。肝火胃虚关内查，肾虚阴火尺中看。

左寸脉（心脉）见洪脉，多见心火上炎，如咽干喉痛，口舌生疮等。
右寸脉（肺脉）见洪脉，多见于肺火炽盛，咳喘气逆，胸痛咯血等。
若肝火炽盛，脾胃津伤，两关部多见洪脉。
肾精亏损，阴火不敛藏，两尺部可见洪脉。
总之，寸关尺三部只要出现洪脉，多半是由火热亢盛的病变导致。

大脉：
特征：脉体宽大，但无脉来汹涌之势。大脉的特点为寸口三部皆大而和缓从容。 体格健壮的健康人也可见到。 疾病中若脉大，则提示病情加重，故《内经》曰：大则病进。 脉大而数实者为邪实，脉大而无力者为正虚。
细脉：
特征：脉细如线，但应指明显。 细脉的脉象特点是脉道狭小，指下寻之往来如线，应指明显，但按之不绝，应指起落明显。
临床意义：多见于气血两虚，湿邪为病

阴血亏虚不能充盈脉管，气虚则无力鼓动血行，导致脉管的充盈度减小，故脉来细小而无力。湿性重浊粘滞阻遏气机，气血运行不畅而导致脉体细小而缓。

微脉：
特点，极细而软，按之欲绝，若有若无。
微脉的脉象特点是脉形极细小。脉势极细弱，轻取不见，重按起落不明显。似有似无 临床意义：多见于气血大虚，阳气衰微
营血大虚，脉管失充则脉细；阳气衰微， 鼓动无力则脉弱，故脉弱，按之欲绝，似有似无。 临床上以心肾阳气衰微较为多见，久病脉微是正气将绝，新病脉微主阳气暴脱。

（五）脉长异常： 1.长脉： 特征：首尾端直，超过本位，长脉的脉象特点是脉搏的搏动范围显示较长，超过寸关尺三部。 临床意义：常见于阳证，热证，实证，也可见于平人。
若阳亢，热盛，痰火内蕴，正气不衰，使气血壅盛，脉管充实而致脉搏动长，超过寸尺，如循长竿之状。 正常人气血旺盛，精气盛满，脉气充盈有余，故搏击只是过于本位，可见到柔和之长脉，为身体强壮之象征 老年人两尺脉长而滑实多长寿。 《内经》说：长则气治。说明长脉也是气血充盛，气机调畅的反应。 2.短脉：
特征：首尾具短，常只显于关部，而寸尺两部多不明显 短脉的脉象特点是脉搏搏起的范围较小，脉体不如平脉长，脉动不满本位，多在关脉应指明显，寸尺两部常不能触及。
临床意义：多见于气虚或气郁。 《内经》说：短则气病。心气亏虚，无力鼓动血行，则气血不仅难以达到四肢末端，也不能充盈脉道，致使寸口脉搏短小且无力。 气滞血瘀或痰凝食积，致使气机阻滞，脉气不能伸展而见短脉者，必短涩而有力。 故短而有力为气郁，短而无力为气虚。

（六）脉流利度异常： 1.滑脉 特征：往来流利，应指圆滑，如盘走珠。
滑脉的脉象特点，是脉搏形态应指圆滑，如圆珠流畅的由尺部向寸部滚动，浮中沉取皆能感到。 临床意义：多见于痰湿，食积，实热等证，也可见于青壮年和妊娠期妇女，后二者皆属正常。 痰湿留聚，饮食积滞，邪气充渍脉道，鼓动脉气，故脉见圆滑流利。火热之邪波及血分，血行加速，则脉搏滑利但必兼数。 滑而和缓之脉为平人之脉。多见于青壮年。张景岳说：若平人脉滑而冲和，此是荣卫充实之佳兆。 育龄妇女见脉滑而停经，应考虑妊娠，若过于滑大则为有病。

动脉： 特征：见于关部。滑数有力。动脉的脉象特点是具有短、滑、数三种脉象的特点 其脉搏搏动部位在关部明显，应指如豆粒摇动，故《脉经》云：动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥然动摇。 临床意义：常见于惊恐，疼痛等症。 惊则气乱，痛则气结，阴阳不和，气血阻滞， 故因惊，因痛致使阴阳相搏，气血运行紊乱，脉行则躁动不安，则出现滑数而短的动脉。
2.涩脉 特征：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀。 涩脉的脉象特点是脉形较细，脉势滞涩不畅，如“轻刀刮竹”；至数较缓而不匀，脉力大小也不均匀，呈三五不调之状。 三五不调，即指脉律参差错杂，不均匀。 临床意义：多见于气滞血瘀 和精伤血少。 气滞血瘀，邪气内停，阻滞脉络，血脉被遏。以致脉气往来艰涩，此系实邪内盛，正气未衰，故脉涩而有力。 精血亏少，津液耗伤，不能充盈脉管，久而脉管失去濡润，血行不畅，以致脉气往来艰涩而无力。 总之，脉涩而有力，为实证。脉涩而无力者，为虚证。
（七）脉紧张度异常
1.弦脉
特征：端直以长，如按琴弦。
弦脉的脉象特点是脉形端直而似长，脉势较强，脉道较硬，切脉时有挺然指下，直起直落的感觉，故形容为“从中直过”“挺然于指下”。气弦硬程度随病情轻重而不同，轻则如按琴弦，重则如按弓弦，甚至如循刀刃。
肝主筋，脉道的柔软，弦硬与筋之弛缓、强劲之性相同，肝病多郁滞，肝气失于条达则脉多弦劲，故称弦脉“在脏应肝”，多主肝胆病变。
寒热诸邪，痰饮内停，情志不遂，疼痛等，均可使肝失疏泄，气机郁滞，血气收敛不伸，脉管失去柔和之性，弹性降低，紧张度增高，故脉来强硬而为弦。，并随邪气性质不同而为弦紧，弦数或弦滑脉等。

虚劳内伤，中气不足，肝木乘脾土，或肝病及肾，阴虚阳亢，也可见弦脉，但应为弦缓或弦细。如脉弦劲如循刀刃，为元气已败，病多难医。
《脉决刊误》说：弦而软，其病轻；弦而硬，其病重。是以脉中胃气的多少来衡量病情轻重的经验；临床有一定意义。
弦脉应于春季，春季平人脉象也多稍弦，是由于初春阳气主浮而天气犹寒，脉管稍带敛束，故脉如琴弦直端直而挺然，此为春季之平脉。
健康人中年之后，脉也兼弦，老年人脉多弦硬，为精血衰减，脉道失于濡润而缺乏弹性的征象。
朱丹溪指出“脉无水而不软也”，经云：年四十而阴气自半，故随年龄增长，脉象失其柔和之性而变弦，属于生理性退化表现。

紧脉： 特征：绷急弹指，状如牵绳转索。紧脉的脉象特点是脉势紧张有力，坚搏抗指，脉管的紧张度，力度比弦脉高，其指感比弦脉更加绷急有力。且有旋转搅动或左右弹指的感觉，但脉体较弦脉柔软。 临床意义：见于实寒证，疼痛，和食积等 寒为阴邪，主收引凝泣，困遏阳气。寒邪侵袭机体，则脉管收缩紧束而拘急，正气未衰，正邪相争剧烈，气血向外冲击有力，则脉来绷急而搏指，状如切绳，故主实寒证；寒邪侵袭，阳气被困而不得宣通，气血凝滞而不通，不通则痛。
濡脉： 特征：浮细无力而软。濡脉的脉象特点是位浮，形细，势软。其脉管搏动的部位在浅层，形细而软，如絮浮水，轻取即得，重按不显，故又称软脉。 临床意义：多见于虚证和湿困。 多见于崩漏，失精，泄泻，自汗，喘息等病症而致精血阳气亏虚之人 脉管因气虚而不敛，无力推动血行，形成松弛软弱之势； 精血虚而不荣于脉，脉管不充，则脉行细小而应指乏力 湿困脾胃，阻遏阳气，脉气不振，也可以出现濡脉。
（八）脉律异常 1.促脉： 特征：脉来数而时有一止，止无定数。促脉的脉象特点是脉来比较快且有不规则的歇止。 临床意义：多见于阳盛实热，气血痰食积滞，也见于脏器衰微
阳邪亢盛，热迫血行，心气亢奋，故脉来急数； 热灼阴津则津血衰少，心气受损，脉气不相接续，故脉来有歇止。 气滞血淤痰饮食积等有形实邪阻滞 脉气接续不及，也可形成间歇 两者均为邪气内扰，脏气失常导致。故脉来促而有力。 若因真元衰惫，心气衰败，虚阳浮动，也可脉气不相顺接而见促脉，但必促而无力。 正常人因情绪激动，过劳，酗酒，饮用浓茶等偶见促脉属正常。
2.结脉： 特征：脉来缓慢，时有中止，止无定数、 《脉经》曰：结脉往来缓，时一止复来。 《诊家正眼》：迟滞中时见一止。 故结脉的脉象特点是脉来迟缓，脉律不齐，有不规则的歇止。 临床意义：多见于阴盛气结，寒痰血瘀，也可见于气血虚衰。 阴寒偏盛则脉气凝滞，故脉率缓慢，气结，痰凝，血瘀等积滞不散，心阳被抑，脉气阻滞而失于宣畅，故脉来缓慢而时有一止，且结而有力。 若久病气血虚弱，尤其是心气，心阳虚衰，脉气不续，故脉来缓慢而时有一止，且为结而无力。 正常人因情绪激动，过劳，酗酒，饮用浓茶等偶见结脉属正常。

3.代脉： 特征：脉来一止，止有定数，良久方还。 代脉的脉象特点是脉律不齐，表现为有规则的歇止，歇止的时间较长 临床意义：见于脏气衰微，疼痛，惊恐，跌扑损伤等病症 脏气衰微，元气不足，以致脉气不相接续，故脉来时有中止，止有定数，脉势软弱，常见于心脏器质性病变 疼痛，惊恐，跌打损伤等见代脉，是因暂时性的气结血瘀痰凝等阻抑脉道，血行涩滞，脉气不能衔接，而致脉代而应指有力