心电质控系列心电检测 质控先行
心电检测 质控先行黄静瑜广东省江门市中心医院心电图是临床医学最常用的检查项目，在临床各种疾病的诊治中有着其他检查不可替代的作用，并成为临床医生行医治病时不可缺如的依据。
心电图不仅对急性冠脉综合征及心律失常等心血管疾病的诊治有着重要价值，还在心脏结构异常、心包炎、心肌炎、肺栓塞、电解质紊乱等疾患的诊治中也有重要价值。高质量的心电检测是临床医学重要的组成部分。一. 心电图质控不能等闲视之保证高质量的心电检测，首先要做好质控，进而为临床提供精准、可靠的信息和依据。下面简述心电质控的几个重要性。1. 确保心电图诊断的准确和可靠准确描记心电图，是心电检测的基石，心电质控中，首先要确保相关仪器和设备的质量，以及应用时的规范化操作等，唯此才能提高心电图诊断质量。2. 提高心电图诊断质量心电图诊断报告包括诊断的准确性和书写的规范化，并经严格质控，临床医生才能更好地确诊病情、快速、有效地实施治疗方案。3. 确保心电检测的整体水平心电质控通过自查、上级部门的督导而能及时发现问题，并持续改进，才能使心电检测的整体水平不断提高。4. 确保医疗安全严格的心电质控、操作的规范化，才能杜绝不合格的设备、不规范诊断报告的出现，还可避免因报告失误给患者带来的危害，确保医疗安全。二. 心电图机自动诊断功能的关闭利大于弊20 世纪50 年代末，出现了心电图机的自动诊断功能。70 年代后，心电图机自动诊断技术有了显著提高，并全面投入临床应用。
（一）心电图机自动诊断的优势1. 提高效率，诊断及时显然，记录质量良好的心电图，可使心电数据的采集与测量质量也大大提高。此外，心电图机的自动诊断功能可减少24%~28%的诊断时间，工作量的减少必然能提高工作效率，还利于临床医生能及时看到报告并施之治疗。2. 降低医生工作量资料表明，全球每年记录的心电图超过300 亿份，并呈持续增长的趋势，因此心电图医生肩负着繁重的心电图报告工作量。Shah 和Rubin 的研究表明，随机选取2112 份标准12 导联心电图的研究中，窦性心律时，异常心电图的诊断准确率为95%。使心电图机的自动诊断成为一种便捷可靠的工具，该功能显著降低了心电图医生的工作负荷。（二）心电图机自动诊断功能存在的弊端如上所述，对窦性心律伴有的心电图异常，心电图机自动诊断的准确率可达95%。但对非窦律的心电图异常，自动诊断功能却存在明显的问题，阳性预测的准确率仅53.5%，甚至有2%的心电图无法确定其主导节律。错误多见于心律失常、起搏器、传导阻滞的心电图，急性心肌梗死和高度房室阻滞诊断的错误率分别达40.7%和75.0%，这些心电图的诊断不少都为危急值。如医生完全依赖心电图机的自动诊断，对患者的健康与生命将构成很大风险。
心电图机自动诊断的弊端可归为以下几方面：1. 心电图机设备和参数设置标准不一目前，国内外心电图机行业的准入标准存在严重的不一致。不同制造厂家对心电信号的处理、心电图滤波的处理、数值的校准、波形起始或偏移的判断都存在不同，这能导致心电波形的失真，测量数值的不精准，获取的心电数据参差不齐，最终导致自动诊断的错误。例如QRS 波的时限，对患者是否需要心脏再同步化治疗或植入CRT 的决定十分重要，鉴于不同厂家对QRS 的起始及偏移标准不一，可导致对患者治疗方案的选择存在很大差异，可谓失之毫厘，谬以千里。2. 有时心电图波形变化很难界定在心电波形起点或偏移点判定标准固定时，才能测量波形的时限和振幅。但波形形态有变化时，可使心电图机自动诊断处于尴尬位置，因很难对波形变化形成统一标准。对很多图形变化，心电图机自动诊断能发生很大误差。如房性早搏的P 波融合在T波时，可使P 波不易识别，而下传的QRS 波中可存在室内差传，引起宽QRS 波，此时心电图机可将其误诊为室性早搏。波形变化的意义有时比振幅或时限变化的意义更大。例如心室复极的T 波（图1），由于阻滞的P 波落在T 波上，在T 波下降支形成较小的切迹，而心电图机对之未能识别。
3. 自动诊断功能更新的滞后心电图机自动诊断功能依赖软件中的各项诊断算法，而这些算法常基于AHA 及ACC 心电图标准化和解释的建议。这些标准与解释一旦更新，可使心电图机自动诊断功能更新滞后，进而能导致误诊、漏诊，产生可危及患者生命的危害。4. 鉴别伪差的能力差心电图的自动诊断，首先要对伪差进行识别。当心电图记录干扰多时，如肌电影响、高频信号干扰，肢体抖动等均能对心电图基线产生影响，心电图机无法对其鉴别而产生误判。图2 心电图患者患有帕金森氏症，其肢体不自主的震颤常导致心电图机自动诊断其为心房扑动。
5. 心电图医生的作用减弱心电图机的自动诊断功能，在节省心电图诊断时间的同时，有一定医疗风险的增加。尤其是年轻的心电图医生，需要在实践中不断提高，而心电图机的自动诊断功能可使其产生依赖。此外，这种自动诊断无法结合患者的年龄、性别、病史等进行心电图的个体化判读，造成心电图医生诊断思维的僵硬化。因此，心电图机的自动诊断功能，不能替代心电图医生。心电图医生更需要经反复思考、培训、讨论，培养灵敏活跃的思维方式，拓展临床思路；更新知识，提高自身的专业水平。当同一患者随疾病进展出现心电图变化时，心电图医生能从多角度考虑这种心电图变化，有助于正确诊断。而心电图机自动诊断功能无法结合患者的临床病情，做先后心电图的对比。6. 可造成医疗隐患心电图机的自动诊断功能仅仅是辅助工具，不能替代心电图和临床医生的评估和诊断。部分医院缺少心电图医生，此时只能依赖心电图机自动诊断功能，容易发生误诊、漏诊，形成医疗隐患。三. 心电图诊断合格率需动态评估下面结合我院心电质控的持续改进，做进一步探讨，旨在抛砖引玉。心电图报告的书写是衡量心电图报告质量、技术及管理水平的直接标准，是心电图质控的核心。提高心电图报告书写的合格率，将益于提升患者的医疗安全，减少医疗纠纷，提高医疗质量。
2021 年第三、四季度，我院心电质控小组进行的自查中，发现心电图报告书写合格率低于目标值。通过趋势图（图3）发现心电图报告书写合格率呈负向趋势。因此，我院对心电图报告书写进行了实质性整改：（一）确定目标、制定计划根据上述情况，首先确定心电质控的主题，即对心电图报告书写做了严格的质量管理，并制定了预期目标值。（二）严格执行、各司其职1. 严格执行：①首先医疗质量管理科专门立项，成立质控改进小组；②项目改进；运用更全面的程序提高心电图报告书写的合格率；③目标改进：决心要将心电图报告书写合格率提高到100%；④确定实现改进的日期：2022 年1 月至2022 年12 月。
2. 各司其职：
①运用质量管理工具。柏拉图、鱼骨图、531 评分法等方式，进行分析、查因，找要点。针对找到的原因，运用“头脑风暴法”各抒己见。运用鱼骨图行详尽分析（图4、图5、图6）。
经各种分析确定了主要原因：①测量值不准确；②书写术语不规范。经531 评价法发现：①部分医生专业水平低；②青年医师规范化培训不足；③排班不合理。（三）制定方案、严格实施1. 心电质控小组在监督与改进中，随机抽取书写报告的复检名单，每月对报告进行交叉质控和分级质控，样本量确定为13 份/ 人/ 月，全科室共10人，使复检心电图每月共130 份，涵盖了常规心电图、动态心电图、平板运动试验、直立倾斜试验、经食管心房调搏术、心肺运动试验等。分级质控中，由质控管理员对130 份复检心电图的报告复检评价，再由上级医师复核。2. 书写报告合格率较低的另一主要原因测量值不准确：一份窦律报告中，QRS 波时限为114ms，而实际测量值仅94ms，显然该心电图报告不合格；另外，尚存在术语不规范的问题，我院原心电生理科各种检查的规范化操作及诊断术语的规范化（图7），做了更新及定期的培训学习。
3. 改进书写报告合格率低的另外原因：（1）提高报告医生的专业水平：规定每周二进行文献学习、病例报告竞赛、心电图病例讨论、各检查项目的操作与定期学习。（2）加强青年医师培训，我院制定了系列青年医师的培训计划。对各检查项目的操作与诊断进行分级管理、规范化培训，对年资低的医师，进行常规心电图、动态心电图、平板运动试验进行培训，专人专项管理，还要考核（如工作量、报告书写质量、业务答辩），各项合格后才能恢复报告书写任务。（四）定期自查，总结情况经过12 个月的持续整顿，心电图报告的书写合格率明显提升（图8）。
（五）持续改进中，对质控中存在的问题进行处理1. 当问题尚未解决者，需进入下一个全面质控的循环。2. 心电图质量的奖惩要纳入心电检测质控制度中并严格执行。3. 增加青年医师的病例讨论。心电图质控，绝不局限于心电图报告书写合格率的质控，还包括心电检测设备的质控、心电图危急值的质控、心电图图像质控、远程心电质控、应急管理等，而且各环节环环相扣，使心电检测质控的体系逐渐形成。本固枝荣，行稳致远，坚持不懈的质控是心电科室稳定发展的基石。知者行之始，行者知之成。当今，心电质控已在不少省市先后开展，并取得初步成效。道路且长，行则将至，必须坚持以质控为导向，继续推进心电图水平的提升。
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