本周最佳！6个步骤为你详解开放骨折的手术治疗
外科解剖
1、重点部位包括骨折端及需要清创的开放伤口。
2、术者需要熟悉骨折部位的局部解剖，尽量保护所有神经和血管。
3、开放骨折遵循 Gustilo-Anderson分型
1型骨折（图1）
Ⅱ型骨折（图2A和图2B）
Ⅲ型骨折（图3）
图1
图2A
图2B
图3
要 点
1、一次性行冲洗，清创缝合骨折固定术是最为理想的。
2、最好在分隔的无菌台实施冲洗和清创操作，尤其是对感染严重的伤口。被污染过的器械决不能再用于骨折固定的操作中。
体 位
1、术中患者的体位取决于伤口位置及骨折类型。大多数患者取仰卧位。
2、特别是下肢长骨开放骨折手术，通常需要牵引床或透光床（图4）。
图4
手术步骤
01
步骤1：清创术
1、在正式对患肢清创和铺巾之前，伤口的刷洗可以有助于减少伤口和皮肤的大体污染（图5）。
图5
2、开放伤口需要向远近端延长，直到露出健康组织（图6）。清创时延长的创口应尽量与标准手术入路类似，以便作为最终手术治疗的切口。
图6
3、伤口应当延长，以达到全部损伤都直视下可见，这样有利于彻底清创。
受损或无活力的皮缘须锐性切除，直至清洁且有活力的皮肤（图7A）。
所有无活力的软组织都应锐性切除（图7B）。
术者应可以直视下看到骨折的远近端，以确保彻底清创（图8）。
图7：左-A；右-B
图 8
4、当清创时，应当尽量避免形成远端蒂，所留的皮瓣越小越好。
5、术者须了解局部解剖以及神经血管结构。
图6-8所示的患者，术者必须熟悉胫骨远端和踝关节近端的骨性结构（图9A）和局部神经血管解剖（图9B）。
图9：左-A；右-B
6、只有少部分彻底清创形成的皮肤创面可以用来规划成最终的手术切口。清创时只要觉得某些组织可疑，就应将其切除。
注意事项
术中清创及暴露骨折时，切忌剥离每个骨块时完全游离骨块，尽量保护软组织对骨的血供。
争 议
1、手术时间
2、两项研究表明，手术在受伤后6小时内进行可有效地降低感染概率。
3、然而，一些研究结果提示，早期清创（伤后6小时以内）和延迟清创（伤后6小时以上）的感染率并无显著差异。当然，手术仍然越早越好。
4、全身使用抗生素、充分清创以及足够的软组织覆盖可能更为重要。
02步骤2：伤口冲洗
1、某些作者建议 Gustilo- Anderson I型开放骨折用3L液体冲洗，Ⅱ型用6L，Ⅲ型用9L液体。但目前尚无有利证据支持此观点。
2、高压力冲洗系统（50～80磅/平方英寸）能有效去除污染物，但是如此高的压力可能造成更多的骨损伤，且有可能将污染碎屑向上冲到髓腔中（图10A和图10B）。
图10：左-A；右-B
3、低压力冲洗也可能有效去除污染物：继发的骨损伤较少，但是对于延迟手术效果有限（图11A和图11B）。
图11：左-A；右-B
4、用于冲洗的其他药品
生理盐水是用于冲洗开放伤口的标准液体。
术者可以根据具体情况使用消毒剂、抗生素或肥皂达到更有效的去污效果。但其是否有效尚存争议。
上述措施可能有助于去除细菌，但也可能造成成骨细胞和破骨细胞的功能障碍。
肥皂液似乎对细胞功能的影响最小。
争 议
1、用于冲洗的生理盐水的量仍然存在争议。用足够的液体冲洗伤口外部污染和无活力的组织。
2、冲洗时的压力也同样存在争议。评估伤口的污染程度有助于确定该压力
3、污染较轻或清创时间较早的，冲洗的压力可相对放低。
4、但是，如污染程度高或延迟处理，冲洗的压力需相应提高。
03步骤3：抗生素治疗
1、抗生素的应用可以有效降低感染率，在伤后3小时内应用效果更佳。
2、术前或术中伤口培养并不能准确确定感染风险或感染的器官。因此，伤口的培养可不作为常规检查。
3、一代头孢类药物可用于大多数开放病例，如污染较重，可加用氨基糖甙类药物。
4、怀疑厌氧菌感染时（如农活时的外伤），应加用青霉素和氨苄西林。
5、局部抗生素使用
局部使用抗生素（如抗生素骨水泥珠）可于创口局部产生较高浓度，而全身抗生素水平却较低。一些证据表明抗生素骨水泥珠可以降低感染率。
在某些特定开放骨折，抗生素珠可以作为全身抗生素应用的辅助（图12）。
图12
可通过向标准聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥中混入抗生素粉末，在水泥变硬前于缝线或线缆上制作珠链（图13）。抗生素骨水泥珠体积越小，越有利于抗生素的释放。也可以应用抗生素骨水泥成品。
图13
珠链应当放置于伤口内（图14和图15），伤口表面用OpSite敷料覆盖，使血肿与抗生素在敷料下聚集接触（图16和图17）。
图14
图15
图16
图17
注意事项
许多医院不使用预制的抗生素骨水泥珠。通常使用骨水泥和抗生素粉末混合后自行制作珠链。并且需要药剂科会诊，确定适合的抗生素粉末剂量。
争 议
目前抗生素的使用方法及疗程也存在争议。许多作者推荐在彻底清创手术后使用抗生素治疗1～3天。
04步骤4：伤口覆盖及骨折固定
步骤4A：伤口覆盖
1、术者须于清创时评估伤口程度（根据 Gustilo- Anderson分型）并预计是否需要二期植皮。
对于较大的开放伤口，早期植皮有助于降低其感染的发生率，减少手术次数并缩短愈合时间（图18）。
图18
如果确定需要植皮，应请整形外科医师做术前计划（图19）。
图19
2、某些开放伤口可以应用真空敷料（vacuum-assisted closure，VAC）（图20）。
图20
真空敷料（VAC）可以降低水肿，增加局部血流并促进肉芽组织生成。在某些伤口，VAC甚至可以代替肌瓣转移。
VAC应在首次清创时使用。
目前VAC并非治疗开放骨折的常规方法，相关研究仍需完善。
步骤4B：骨折固定
1、骨折坚强固定对于急诊处理是十分重要的。可以重建肢体力线、减轻继发软组织损伤、降低肿胀、缓解疼痛、增加血运，并减少细菌播散。
2、如果一部分伤口无法一期闭合，在行敷料覆盖前，应尽量避免任何内固定物直接暴露。
3、对于复合胫骨骨折，原则上应避免行切开复位接骨板螺丝钉内固定术（图21A-C）。内固定术可能会增加感染概率和骨折延迟愈合发生率。
图21：左-A；中-B；右-C
4、长骨骨折通常使用髓内针固定，但是否扩髓仍有争议。
5、对于图17所示的患者，可能需要行植皮等治疗，此时可以使用外固定支架行临时固定，有时可以将其作为最终治疗（图22）
图22
05步骤5：伤口闭合
1、由于院内的微生物极易造成继发性感染，因此应当尽可能早期闭合伤口。
2、与延时闭合伤口相比，即刻闭合伤口似乎并不增加感染发生率，有些研究甚至发现其可使感染率降低。然而，若伤口污染严重，应保持其开放，并予以无菌敷料覆盖，有条件时尽快行伤口清创。
3、如图12中，患者伤口行抗生素骨水泥珠链置入术的患者，其伤口闭合时间应选择在局部软组织充分恢复且珠链取出后（图23）。
图 23
06步骤6：辅助治疗
1、植骨术
早期植骨术（12周以内）主要应用于伤口恢复良好的骨缺损患者。采用植骨术前，医生必须确定伤口愈合良好，并且无任何感染迹象。
早期植骨术可能使骨折愈合时间缩短。
2、骨形态发生蛋白
使用重组人骨形态发生蛋白（例如 rhBMP-2）可减少手术次数，达到骨性愈合。
在ⅢA和ⅢB型开放伤口， rhBMP-2可降低感染率，避免反复的手术操作，还可能降低植骨的需要。但是，目前仍无充分证据支持骨形态发生蛋白作为促进骨折愈合的常规治疗。
术后护理和预后
1、在软组织充分愈合之前，都要对伤口进行适当的换药。
2、任何感染的迹象都必须格外重视，有时需要更加积极的治疗。各开放骨折类型的感染率：
Ⅰ型：0％～2％
Ⅱ型：2％～5％
ⅢA型：5％～10％
ⅢB型：10％～50％
ⅢC型：25％～50％
如出现术后感染，应积极扩创，并确保骨折得到恰当的固定。
3、对于严重肿胀的软组织，可以应用夹板固定。但是根据骨折稳定程度，应尽早对关节进行活动。
4、在骨折类型、部位以及骨折固定的稳定性都允许的前提下，可以部分负重。
5、术后定期复查影像学检查，密切观察骨折愈合情况。如果发现愈合缓慢，医生应当尽快实施二次手术，以促进骨折愈合。
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