【论中医辩证】“病确有万千百种，多见到上热下寒”——潜阳封髓丹的临床运用
先举一个病例：
患者，陈某，女，61岁，2015年4月8日来诊。自述常年腹部不适，腹泻，打嗝严重，每日饱受其苦。辗转丹东本地医院，沈阳各大医院包括辽宁中医消化内科某知名教授仍无好转。已近绝望。现代医学检查浅表性胃炎，余全部正常。胃怕凉明显，随情绪加重，时有心烦。舌苔白腻，舌质暗，边尖红，脉左沉弦，右沉弦无力。诊为腹泻型肠易激综合征。用温中疏肝健脾之法。处附子理中汤加减。黑附子20g炮姜25g肉桂10g白芍50g丁香10g沉香10g厚朴30g吴茱萸15g炒白术15g香附20g茯苓50g升麻5g柴胡5g防风5g炙甘草30g，加生姜10片，大枣5枚7剂，自以为必效。一周后来诊毫无效果！病人已无信心治疗，经过劝解言最后7副，如无效果另请高明。反复辩证，病人打嗝明显，烦躁易怒，胃怕凉而已受寒更为加重，舌根黄腻，辨为寒热错杂，拟潜阳封髓丹合旋覆代赭汤加减。调方为黑附子30g高良姜25g砂仁25g黄柏30g丁香10g旋复花30g代赭石30g吴茱萸20g桂枝40g生薏米30g茯苓50g栀子15g淡豆豉25g郁金20g，加生姜20片，7剂。潜阳封髓丹以鼓动肾气，引火归元并泄下焦湿热，大剂量桂枝平冲降逆，吴茱萸暖肝寒而涵肝阳。近日家属电话告知，多年疾病已痊愈。感中医博大精深，吾只窥皮毛而已。（王波记于2015.5.4）
潜阳封髓丹治疗“虚阳上浮”证应用举隅
（本文发表在2013年度《北京中医药》杂志上，懂中医的自然明白内容）
【摘要】 虚阳上浮证临床多见，但多数医家却不能辨识。中医火神派流派年轻，但对虚阳上浮证辨识准确，且尤以潜阳封髓丹的应用堪称一绝。潜阳封髓丹药物组成简单，但对虚阳上浮证的治疗效果临床显见，是火神派最常用的手头方。本文从病例角度浅析了潜阳封髓丹治疗虚阳上浮证临床应用，堪称广泛。
【关键词】潜阳封髓丹 多食 耳聋 善怒 眩晕 虚阳上浮
虚阳上浮证临床广泛存在，并非重病之后阴阳离绝之前方能见到。而应用潜阳封髓丹一方治疗此类病症，可谓得心应手。
（以下为潜阳封髓丹方解）
潜阳封髓丹由潜阳丹、封髓丹二方合成。其中，潜阳丹为郑钦安自制的抚阳方，用治阳气不足，虚阳上浮诸症。药物组成：砂仁30g（姜汁炒），附子24g，龟甲6g，甘草15g。名医郑氏解说曰：“潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也，夫砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟甲一物坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳”（《医理真传·卷二》）。
封髓丹阳原出于元代《御药院方》，功能“降心火，益肾水”。组成：黄柏30g，砂仁21g，甘草9g（郑氏拟定剂量）。本方虽非郑钦安自拟，但郑氏非常推崇之，认为“此一方不可轻视，余尝亲身阅历，能治一切虚火上冲牙痛、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、闭塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外，令人不解者……至平至常，至神至妙”（《医理真传·卷二》）。
郑氏解释说：“封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上中下并补之方也。夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾。脾也者，调和水火之枢也。独此一味，三才之义已具，况砂仁辛温能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦合甘草之甘，苦甘能化阴。砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣……仔细揣摩，而始知其制方之意，重在调和水火也。” “真龙即真火，或上或下，皆能令人病。在上则有牙痛、喘促、耳面肿痛诸症。在下则有遗尿、淋浊、带诸症。学者苟能识得这一点真阳出没，以此方治之，真有百发百中之妙”（《医理真传·卷二》）。对封髓丹一方赏爱之情跃然纸上。吴佩衡等常将此两方合而用之，名之为潜阳封髓丹。
（以下为作者个人病例）
临床应用此方得法，辨识“虚阳上浮”之证且用于杂病，用之得当，应手而愈。现例举笔者临床典型病例介绍如下：
1.多食
患者，女，40岁，2011年3月19日初诊。患者自述饥饿无度，每日4餐尚有饿意，时有呃逆、口苦、反酸、大便秘结；伴乏力，口不渴，胃凉，睡眠欠佳，舌淡润胖大，脉沉弦无力。门诊查血糖，血生化检查均正常。肝胆脾胰彩超正常。其余相关理化检查亦正常。多方求治无效。辨为阳气不足，不摄阴气，虚火上浮之上消之证。治宜温扶元阳，引火归原，纳阳入肾，方用潜阳封髓丹加味：黑附子15g，干姜10g，肉桂10g，茯苓30g，黄柏25g，砂仁20g，龟板15g，桂枝15g，炒白术60g，泽泻10g，桃仁10g，柴胡15g，黄芩15g，炙甘草15g，加生姜10片，大枣10枚，7剂，水煎服，日1剂。
复诊：患者服上药后饥饿感仍在，但口苦、反酸症状明显缓解，乏力、胃凉、便秘等有所改善，呃逆消失。舌质仍淡润胖大，脉沉无力。上方去柴胡、黄芩、桃仁、泽泻、黑附子加至20g，另加香附15g，肉苁蓉30g，再进5剂。
三诊：患者诸症好转，饥饿感基本消失，唯乏力稍存。嘱适寒温，节饮食，调情志，金匮肾气丸常服善后。
按：上消证多辨为实，或胃郁有热，消谷而善饥，或阴虚火旺，虚热内扰。似此案例，属虚火上浮所致上消，极易误为“实火”。论其饥饿多食、口苦、反酸、大便秘结、似属胃经有热。然从整体看，患者尚有胃凉、乏力之症，显然与前症不符；又舌淡润胖大，脉沉弦无力，综合判断，属于“里阳受损，阳气不足，不摄阴气，虚火上浮”，说到底是阴火，即假火。潜阳封髓丹正为此类症候而投。方中以潜阳封髓丹治阴火之本，以柴胡、黄芩治胆经郁热之标，炒白术60g专为扶肠道之气，通便而设，此取恩师张存悌教授法仲景去桂枝加白术汤之用。
方中既用肉桂香烈质重引火归原，又用桂枝味薄质轻以通行阳气；并行不悖，三诊后效如桴鼓。
2.耳聋
患者，男，41岁，2011年4月11日初诊。患者于3年前雪中劳动后突发耳聋。曾于多家医院以“神经性耳聋”为诊断住院治疗无效。刻下：两耳中度耳聋，可在1米内听到高声询问。患者身体瘦弱，精神较差，口淡，自述睡眠差，双足凉，腰肢酸软，二便正常，舌尖红边齿痕，苔薄偏少，有裂纹，脉弦数，寸偏浮，关尺偏沉。辨为肾阳不足，耳窍失养，虚火上扰之耳聋之证。治宜温肾助阳，纳阳入肾，摄敛虚火，方用潜阳封髓丹合柴胡加龙牡汤加减：
黄柏25g，砂仁20g，龟板10g，黑附子15g，肉桂10g，磁石30g，生龙牡各30g，柴胡15g，黄芩12g，干姜10g，桂枝15g，白术15g，炙甘草15g，7付，水煎服，日1剂。
二诊：耳聋减轻，听力有所好转，其余症状均有较大改善，嘱患者效不更方，继进7剂而愈。
按：从中医生理角度讲，肾藏五脏六腑之精气，上注于目而开窍于耳。此病例在初诊时有一重要前因“雪中劳动”即为寒邪所伤。冬日劳作易伤阳气，寒为阴邪，重寒之后，邪气往往长驱直入三阴经。此例患者从身体瘦弱、舌尖红、苔薄偏少有裂纹及脉象表现，多被认为是阴虚火旺所致耳聋，必将用滋阴降火之法。但仔细审查后发现，暴聋、足凉、腰肢酸软、关天脉沉来看，纯系寒邪直中少阴经，下闭肾元，伤伐肾阳，阳不敛阴，虚火上滞耳窍所致。故以潜阳封髓丹纳阳入肾，摄敛虚火，加柴胡龙牡汤收摄虚弱之阳气，以此方治此病，多可获良效。
3.善怒
患者，男，46岁，2010年5月20日初诊。患者自述常无诱因烦躁易怒，曾于多家医院就诊。查甲功，心电图，双肾彩超等均正常，多方服药无缓解。来诊时述遇事易烦躁，怒不可遏，严重时在室内无法停留必须到户外方能缓解。伴口苦、胸闷、腹胀；乏力、气短、时常自汗出，手足温可，腰肢不酸，二便正常，饮食正常，睡眠欠佳。舌胖大，质红偏黯，根部苔腻，脉沉弦无力。辨为元阳不足，虚火扰动心肝两经之善怒。治宜温潜元阳，辅以解郁理血清心之潜阳封髓丹合丹参饮加味。龟板10g，黑附子15g，黄柏25g，砂仁20g，丹参30g，桂枝10g，黄连10g，郁金15g，檀香5g，枣仁30g，党参20g，苡仁30g，炙甘草30g，7剂水煎服。
二诊：上述症状大减，善怒业已减轻，查舌胖大，苔已稍退，上方去党参、苡仁，加重附子量至20g，同时加生龙骨、牡蛎各30g，厚朴30g，继进7剂而愈。
按：中医将“烦躁易怒”称为善怒，是指无故性情急躁，易于发怒，不能自制的症状，又称“喜怒”或“易怒”，烦躁易怒是一种紧张的情绪状态，在心理学上叫愤怒。此例患者查无器质性病变，料想前医多从肝气郁结论治，但效果不显，故更应辨证慎重。患者病来之时确有心肝火旺，郁不被遏之表现，但从乏力、气短、自汗及舌脉来看，仍属本虚标实，阳不摄阴，虚火抗动心肝经脉为病之证，说到底是阴火。全方以此为基础稍佐解郁理血清心之品，竞收极效，笔者本人亦尚未料此。
4.眩晕
患者，男，40岁，2010年5月13日初诊。患者自诉反复发作头晕，查Bp：125/80mHg，曾于多家医院就诊，查颈椎CT、脑CT、血压、血糖等均理化检查正常，多方治疗无效。刻下见面色潮红，双眼无神，手足烦热，舌质红，边有齿痕，舌体胖大，苔黄，脉细弱无力。此属少阴寒逆夹饮上犯，方选潜阳封髓丹合真武汤加味，肉桂10g，黄柏25g，砂仁20g，黑附子10g，龟板15g，茯苓15g。白术15g，桂枝15g，巴戟天30g，炒麦芽5g，炙甘草10g，3剂，水煎服，日1剂。
二诊：头晕，手足心热症状均明显减轻，舌胖大齿痕明显，脉沉弱，上方去巴戟天，加重茯苓用量增为30g，继服3剂而愈。随诊，年后仍未复发。
按：面色潮红，手足心热，舌红苔黄，脉细无不辨为阴虚之证。阴虚阳亢世医皆谓此。本当滋阴潜阳，若如上方助阳化火，犹火上浇油。但细辨症状尚可发现不寻常之迹象：双眼无神，舌边齿痕胖大，脉虽细但仍有弱而乏力之表现，多被忽略而诊为阴虚火旺。名医郑钦安曰：“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。故经云：阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也。（《医理真传·卷一》）。识此，则可辨阴盛格阳，虚阳上越之症。方用郑钦安所推崇的潜阳封髓丹加味，药到病除。
（作者简介：王波，中医学博士，主治医师）
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