中风的病因病机、类证鉴别和辨证论治
中风的病因病机、类证鉴别和辨证论治
www.toutiao.com2018-09-29 12:05
中风
一、概述
1．中风的定义中风又名卒中。因本病起病急骤，症见多端，变化迅速，与风性善行数变的特征相似，故以中风名之。本病是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以歪僻不遂为症的一种疾病。
2．中风的源流有关中风的记载，始见于《内经》，其症状，根据发病的不同阶段而有着不同的记载，对卒中、昏迷有仆击、大厥、薄厥等描述，对半身不遂又有偏枯、偏风、身偏不用、痱风等不同的名称。
3．古代医家对外风、内风、真中、类中和非风的认识在唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论。治疗上则多采用疏风祛邪，扶助正气的方。唐宋以后，特别是金元时代，突出以“内风”立沦，其中刘河间力主“心火暴盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”。王履从病因学角度归类，提出“真中”、“类中”。《医经溯洄集·中风辨》指出：“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。
4．主要相关西医疾病的诊断：脑出血：50岁以上的中老年高血压患者在活动和情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状。头颅CT检查可提供直接证据。脑血栓形成：突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状，并持续24小时以上，具有脑梗死的一般特点，神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者。再经CT／MRI发现梗死灶，即可诊断。
二、病因病机
1．中风的常见病因(1)积损正衰年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，或思虑烦劳过度，气血亏损，真气耗散，复因将息失宜，致使阴亏于下，肝阳鸱张，阳化风动，气血上逆，上蒙元神，突发本病。(2)饮食不节嗜酒肥甘，饥饱失宜，或形盛气弱，中气亏虚，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍；或肝阳素旺，横逆犯脾，脾运失司，内生痰浊；或肝火内炽，炼液成痰，以致肝风夹杂痰火，横窜经络，蒙蔽清窍，突然昏仆，歪僻不遂。(3)情志所伤五志过极，心火暴盛，或素体阴虚，水不涵木，复因情志所伤，肝阳暴动，引动心火，风火相煽，气血上逆，心神昏冒，遂至卒倒无知。(4)气虚邪中气血不足，脉络空虚，风邪乘虚人中经络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养；或形盛气衰，痰湿素盛，外风引起痰湿，闭阻经络；而成歪僻不遂。
2．中风的主要病机中风之发生；主要因素在于患者平素气血亏虚。与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。
3．中风的病理因素病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可留后遗症。
4．中经络的病机及转变肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神智障碍。
5．中脏腑的病机及转变风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑重证。络损血溢，瘀阻脑络，而致猝然昏倒，不省人事。
6．中风恢复期的病机及转变气血失调，血脉不畅而后遗经络形证。中脏腑者病情危重，但经积极抢救治疗往往可使病人脱离危险，神志渐趋清醒，但因肝肾阴虚，气血亏损未复，风、火、痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症，一般恢复较难。
三、诊断和类证鉴别
1．中风的诊断要点(1)具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口舌歪邪，言语謇涩等特定的临床表现。轻证仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂等。(2)多急性起病，好发于40岁以上年龄。(3)发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状，常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
2．中风与口僻的鉴别口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛、口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。
3．中风与厥证的鉴别厥证：昏迷时多见面色苍白，四肢厥冷，无口眼歪斜，手足偏废。中风：昏迷时可见口眼歪斜，半身不遂，清醒后多有后遗症
4．中风与痉证的鉴别痉证：项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张，或见昏迷，但无口眼歪斜及半身不遂。中风：昏迷时可见口眼歪斜；半身不遂，清醒后多有后遗症。
5．中风与瘿证的鉴别痿证可有肢体瘫痪，括动无力等类似中风的表现；中风后半身不遂，日久不能恢复者亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉艄为多见。
6．中风与痫病的鉴别痫病：昏迷时四肢抽搐，多吐涎沫，或发出异常叫声，醒后一如常人。中风多伴有半身不遂、口眼歪斜等证。
四、辨证论治
1．中风的辨证要点
(1)辨中经络、中脏腑中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。
(2)中脏腑辨闭证与脱证闭症属实，因邪气内闭清窍所致，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
(3)闭证当辨阳闭和阴闭阳闭有瘀热痰火之象如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻，舌绛干，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。
(4)辨病期根据病程长短可分为三期。急性期为发病后两周以内，中脏腑可至一个月；恢复期指发病两周后或一个月至半年内，后遗症期指发病半年以上。
2．中风的治疗原则中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则需醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀，滋养肝肾，益气养血并用。
3．中风的分证论治
(1)中经络
②风阳上扰[症]平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。[法]平肝潜阳，活血通络。[方]天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀、牛膝等。
③阴虚风动．[症]平素头晕耳鸣，腰疫，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指润动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。[法]滋阴潜阳，熄风通络。[方]镇肝熄风汤。常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、当归、天麻等。
(2)中脏腑
闭证
①痰热腑实[症]素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。[法]通腑泻热，熄风化痰。[方]桃仁承气汤加减。常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实、黄芩、瓜蒌、牛膝、丹皮等。
③痰浊瘀闭[症]除上述症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓滑。[法]化痰熄风，宣郁开窍。[方]涤痰汤。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等。
脱证[症]突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。[法]益气回阳，救阴固脱。[方]急用大剂参附汤合生脉散。常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉等。
（3）恢复期
①风痰瘀阻[症]口眼歪邪，舌强语謇或失语；半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。[法]搜风化痰，行瘀通络。[方]解语丹。常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、桑枝、丹参等。
②气虚络瘀[症]肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。[法]益气养血，化瘀通络。[方]补阳还五汤。常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等。
③肝肾亏虚[症]半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉涩。[法]滋养肝肾。[方]左归丸合地黄饮子。常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等。
4．常见证候治疗的加减变化
(1)中经络①风痰人络语言不清者，再加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀互阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加丹参、桃仁等活血化瘀。②风阳上扰夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较甚，加羚羊角、夏枯草以清肝熄风③阴虚风动痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥；阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦。
(2)中脏腑
1)闭证①痰热腑实头痛，眩晕严重者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安，彻夜不眠，口干，舌红，加生地、沙参。②痰火瘀闭若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，可酌加龙胆草、山栀。③痰浊瘀闭若兼有动风者，加天麻、钩藤以平熄内风；有化热之象者，加黄芩、黄连。
2)脱证阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳；防精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。
五、预防与调护
1，中风的预防朱丹溪提出：“眩晕者，中风之渐也。”元·罗天益在《卫生宝鉴·中风门)也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患”。明·李用粹在《证治汇补·预防中风)中也强调：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，需预防之。宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志”。以上论述表明，应识别中风先兆，及时处理，预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，防止卒中和复中。
2．中风的护理遇中脏腑昏迷时，须密切观察病情变化，注意面色、呼吸、汗出等变化，以防向闭脱转化。加强口腔护理，及时清除痰涎，喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，并配合针灸、推拿、理疗等。偏瘫严重者防止患肢受压而变形。语言不利者，宜加强语言训练。平时进行适当的锻炼，如太极拳；气功等，以增强体质，提高防治效果。
3．中风的综合治疗措施除采用内法外，还可用外法，针灸疗法，康复，心理调治等。
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