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中风的病因病机、类证鉴别和辨证论治

中风的病因病机、类证鉴别和辨证论治
www.toutiao.com2018-09-29 12:05
中风
一、概述
1.中风的定义中风又名卒中。因本病起病急骤,症见多端,变化迅速,与风性善行数变的特征相似,故以中风名之。本病是以卒然昏仆,不省人事,伴口眼歪斜,半身不遂,语言不利,或不经昏仆而仅以歪僻不遂为症的一种疾病。
2.中风的源流有关中风的记载,始见于《内经》,其症状,根据发病的不同阶段而有着不同的记载,对卒中、昏迷有仆击、大厥、薄厥等描述,对半身不遂又有偏枯、偏风、身偏不用、痱风等不同的名称。
3.古代医家对外风、内风、真中、类中和非风的认识在唐宋以前主要以“外风”学说为主,多以“内虚邪中”立论。治疗上则多采用疏风祛邪,扶助正气的方。唐宋以后,特别是金元时代,突出以“内风”立沦,其中刘河间力主“心火暴盛”,李东垣认为“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”。王履从病因学角度归类,提出“真中”、“类中”。《医经溯洄集·中风辨》指出:“因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也。”张景岳又倡导“非风”之说,提出“内伤积损”的论点。
4.主要相关西医疾病的诊断:脑出血:50岁以上的中老年高血压患者在活动和情绪激动时突然发病,迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状。头颅CT检查可提供直接证据。脑血栓形成:突然发病,迅速出现局限性神经功能缺失症状,并持续24小时以上,具有脑梗死的一般特点,神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者。再经CT/MRI发现梗死灶,即可诊断。
二、病因病机
1.中风的常见病因(1)积损正衰年老体衰,肝肾阴虚,肝阳偏亢,或思虑烦劳过度,气血亏损,真气耗散,复因将息失宜,致使阴亏于下,肝阳鸱张,阳化风动,气血上逆,上蒙元神,突发本病。(2)饮食不节嗜酒肥甘,饥饱失宜,或形盛气弱,中气亏虚,脾失健运,聚湿生痰,痰郁化热,阻滞经络,蒙蔽清窍;或肝阳素旺,横逆犯脾,脾运失司,内生痰浊;或肝火内炽,炼液成痰,以致肝风夹杂痰火,横窜经络,蒙蔽清窍,突然昏仆,歪僻不遂。(3)情志所伤五志过极,心火暴盛,或素体阴虚,水不涵木,复因情志所伤,肝阳暴动,引动心火,风火相煽,气血上逆,心神昏冒,遂至卒倒无知。(4)气虚邪中气血不足,脉络空虚,风邪乘虚人中经络,气血痹阻,肌肉筋脉失于濡养;或形盛气衰,痰湿素盛,外风引起痰湿,闭阻经络;而成歪僻不遂。
2.中风的主要病机中风之发生;主要因素在于患者平素气血亏虚。与心、肝、肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒,或饮酒饱食或房室劳累,或外邪侵袭等诱因,以致气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养;或阴亏于下,肝阳暴张,阳化风动,血随气逆,夹痰夹火,横窜经隧,蒙蔽清窍,而形成上实下虚,阴阳互不维系的危急证候。
3.中风的病理因素病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,两者可互为因果。发病之初,邪气鸱张,风阳痰火炽盛,气血上菀,故以标实为主;如病情剧变,在病邪的猛烈攻击下正气急速溃败,可以正虚为主,甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留,可留后遗症。
4.中经络的病机及转变肝风夹痰,横窜经络,血脉瘀阻,气血不能濡养机体,则见中经络之证,表现为半身不遂,口眼歪斜,不伴神智障碍。
5.中脏腑的病机及转变风阳痰火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑,则见中脏腑重证。络损血溢,瘀阻脑络,而致猝然昏倒,不省人事。
6.中风恢复期的病机及转变气血失调,血脉不畅而后遗经络形证。中脏腑者病情危重,但经积极抢救治疗往往可使病人脱离危险,神志渐趋清醒,但因肝肾阴虚,气血亏损未复,风、火、痰、瘀之邪留滞经络,气血运行不畅,而仍留有半身不遂,口歪或不语等后遗症,一般恢复较难。
三、诊断和类证鉴别
1.中风的诊断要点(1)具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口舌歪邪,言语謇涩等特定的临床表现。轻证仅见眩晕,偏身麻木,口眼歪斜,半身不遂等。(2)多急性起病,好发于40岁以上年龄。(3)发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状,常有眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
2.中风与口僻的鉴别口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,但常伴耳后疼痛、口角流涎,言语不清,而无半身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪入脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹患。
3.中风与厥证的鉴别厥证:昏迷时多见面色苍白,四肢厥冷,无口眼歪斜,手足偏废。中风:昏迷时可见口眼歪斜,半身不遂,清醒后多有后遗症
4.中风与痉证的鉴别痉证:项背强直,四肢抽搐,甚至角弓反张,或见昏迷,但无口眼歪斜及半身不遂。中风:昏迷时可见口眼歪斜;半身不遂,清醒后多有后遗症。
5.中风与瘿证的鉴别痿证可有肢体瘫痪,括动无力等类似中风的表现;中风后半身不遂,日久不能恢复者亦可见肌肉瘦削,筋脉弛缓。但痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉艄为多见。
6.中风与痫病的鉴别痫病:昏迷时四肢抽搐,多吐涎沫,或发出异常叫声,醒后一如常人。中风多伴有半身不遂、口眼歪斜等证。
四、辨证论治
1.中风的辨证要点
(1)辨中经络、中脏腑中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利,但意识清楚;中脏腑则昏不知人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用。
(2)中脏腑辨闭证与脱证闭症属实,因邪气内闭清窍所致,证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚,乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候,临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
(3)闭证当辨阳闭和阴闭阳闭有瘀热痰火之象如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻,舌绛干,脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征,如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。
(4)辨病期根据病程长短可分为三期。急性期为发病后两周以内,中脏腑可至一个月;恢复期指发病两周后或一个月至半年内,后遗症期指发病半年以上。
2.中风的治疗原则中经络以平肝熄风,化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证,治当熄风清火,豁痰开窍,通腑泄热;脱证急宜救阴回阳固脱;对内闭外脱之证,则需醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期,多为虚实兼夹,当扶正祛邪,标本兼顾,平肝熄风,化痰祛瘀,滋养肝肾,益气养血并用。
3.中风的分证论治
(1)中经络
②风阳上扰[症]平素头晕头痛,耳鸣目眩,少寐多梦,突然发生口眼歪斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂,舌质红或苔腻,脉弦细数或弦滑。[法]平肝潜阳,活血通络。[方]天麻钩藤饮加减。常用药:天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀、牛膝等。
③阴虚风动.[症]平素头晕耳鸣,腰疫,突然发生口眼歪斜,言语不利,手指润动,甚或半身不遂,舌质红苔腻,脉弦细数。[法]滋阴潜阳,熄风通络。[方]镇肝熄风汤。常用药:白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、当归、天麻等。
(2)中脏腑
闭证
①痰热腑实[症]素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而黏,伴腹胀,便秘,舌质暗红,或有瘀点瘀斑,苔黄腻,脉弦滑或弦涩。[法]通腑泻热,熄风化痰。[方]桃仁承气汤加减。常用药:桃仁、大黄、芒硝、枳实、黄芩、瓜蒌、牛膝、丹皮等。
③痰浊瘀闭[症]除上述症状外,还有面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑缓滑。[法]化痰熄风,宣郁开窍。[方]涤痰汤。常用药:半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等。
脱证[症]突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。[法]益气回阳,救阴固脱。[方]急用大剂参附汤合生脉散。常用药:人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉等。
(3)恢复期
①风痰瘀阻[症]口眼歪邪,舌强语謇或失语;半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。[法]搜风化痰,行瘀通络。[方]解语丹。常用药:天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、桑枝、丹参等。
②气虚络瘀[症]肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。[法]益气养血,化瘀通络。[方]补阳还五汤。常用药:黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等。
③肝肾亏虚[症]半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉涩。[法]滋养肝肾。[方]左归丸合地黄饮子。常用药:干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等。
4.常见证候治疗的加减变化
(1)中经络①风痰人络语言不清者,再加菖蒲、远志祛痰宣窍;痰瘀互阻,舌紫有瘀斑,脉细涩者,可酌加丹参、桃仁等活血化瘀。②风阳上扰夹有痰浊,胸闷,恶心,苔腻,加陈胆星、郁金;头痛较甚,加羚羊角、夏枯草以清肝熄风③阴虚风动痰热较重,苔黄腻,泛恶,加胆星、竹沥;阴虚阳亢,肝火偏旺,心中烦热,加栀子、黄芩清热除烦。
(2)中脏腑
1)闭证①痰热腑实头痛,眩晕严重者,加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆;烦躁不安,彻夜不眠,口干,舌红,加生地、沙参。②痰火瘀闭若痰热阻于气道,喉间痰鸣辘辘,可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊;肝火旺盛,面红目赤,脉弦劲有力,可酌加龙胆草、山栀。③痰浊瘀闭若兼有动风者,加天麻、钩藤以平熄内风;有化热之象者,加黄芩、黄连。
2)脱证阴不恋阳,阳浮于外,津液不能内守,汗泄过多者,可加龙骨、牡蛎敛汗回阳;防精耗伤,舌干,脉微者,加玉竹、黄精以救阴护津。
五、预防与调护
1,中风的预防朱丹溪提出:“眩晕者,中风之渐也。”元·罗天益在《卫生宝鉴·中风门)也提到:“凡大指、次指麻木或不用者,三年中有中风之患”。明·李用粹在《证治汇补·预防中风)中也强调:“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,需预防之。宜慎起居,节饮食,远房帏,调情志”。以上论述表明,应识别中风先兆,及时处理,预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物,忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品,并禁烟酒,要保持心情舒畅,做到起居有常,饮食有节,避免疲劳,防止卒中和复中。
2.中风的护理遇中脏腑昏迷时,须密切观察病情变化,注意面色、呼吸、汗出等变化,以防向闭脱转化。加强口腔护理,及时清除痰涎,喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动,进行各种功能锻炼,并配合针灸、推拿、理疗等。偏瘫严重者防止患肢受压而变形。语言不利者,宜加强语言训练。平时进行适当的锻炼,如太极拳;气功等,以增强体质,提高防治效果。
3.中风的综合治疗措施除采用内法外,还可用外法,针灸疗法,康复,心理调治等。

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