术前准备与医患安危

2002年9月1日已开始实施新的《医疗事故处理条例》，意味着医务人员的责任更加重大、保证病人麻醉和手术的安全是更加重要的课题，麻醉安全是麻醉永恒的主题。
　　1999年日本报告：术中发生心跳停止的病例中，麻醉原因占12％；术前并发症导致的占42.9％；术中病理原因（如AMI）的占22.0％；外科原因占21.4％。
　　麻醉和外科专业都属于高风险学科，麻醉的危险性和麻醉医师所承担的风险不言而喻，但往往不为人们理解。临床麻醉的责任除为病人提供充分的镇痛而外，更重要的是保证手术病人的生命安全，及时为术中出现的险情化险为夷。因为患者在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，很容易因各种因素而导致意外－－致残或死亡。无论所使用的麻醉方法简单或复杂，但他们的危险性和意外情况发生的机率是一样的。而且，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即能引起严重后果。因此，有小手术，而无小麻醉，事实上相当部分的麻醉意外是发生在所谓"小麻醉"。

麻醉手术风险的原因

一、病人本身的因素
病人是麻醉的对象，也是麻醉风险的承受者。麻醉风险的程度与病人的年龄、病情严重性以及并存疾病等因素密切相关。
1、年龄 （1）小儿：麻醉耐受性差，麻醉死亡率高于成人，keenan报告4岁以下小儿麻醉中心跳停止的发生率为12岁以上的3倍。Tiret报道小于1岁的小儿麻醉中心跳停止的发生率比年长儿大10倍。（2）老年：重要器官功能衰退，贮备与代偿能力降低，并存疾病多，麻醉风险大，麻醉和术后死亡率随增龄而递增。
2、疾病种类 MI是围术期死亡的主要原因，术前有MI史而行非心脏手术者围术期可发生再次心肌梗死。
3、身体状况 患者的身体状况在麻醉死亡中占重要地位。
表1 ASA病情分级与手术麻醉死亡率
分级 标 准 手术麻醉死亡率（％）
IⅡⅢⅣⅤ 正常健康有轻度系统性疾病有严重系统性疾病，日常活动受限，尚未完全丧失工作能力有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人 0.10.41.827.8-239.4-50.7
可见ASA分级与麻醉和手术的预后密切相关，病情的严重程度与麻醉和手术的危险呈正比。
二、麻醉因素。
1、麻醉选择不当。 2、麻醉操作失误。 3、麻醉管理不当和处理错误。 4、麻醉药过量。 5、麻醉机故障。
三、术前准备不充分
Holland分析麻醉死亡常见原因和发生率的次序排列为：
1、术前准备不充分 2、麻醉选择不当 3、对危重病人处理不当 4、药物过量

术前评估与麻醉安危

一、术前评估不当
1、对重要器官功能估计不足：（1）术前未认真询问病史，（2）术前未做必要的体检和特殊检查，（3）急诊手术，时间仓促未做全面检查。
2、对疾病的严重程度估计不足：（1）血容量不足（2）心血管疾病的严重程度、心功能评估
（3）呼吸功能评估（4）电解质和酸碱失衡的评估
3、术前准备不完善，手术时机选择不当：（1）全身营养状况未改善（贫血、低蛋白血症）；（2）心血管疾病的处理不及时，心功能改善效果不佳（3）呼吸道感染未控制（4）低血容量术前未纠正（5）电解质和酸碱紊乱的纠正不满意
二、麻醉选择不当，麻醉处理不及时
1、术前访视不认真、对病人的麻醉手术耐受性评估不当
2、术前对一些重要病理情况未与外科医师沟通
3、缺乏必要的监测设备
4、麻醉者的业务水平低、素质差

术 前 准 备

一、术前准备的重要性
1、重视术前准备、降低麻醉风险、减少医疗纠纷、保护医患双方的安全。
孙大金报告38例术中心跳停止的病人，其中5例术前存在低血钾未纠正，有8例因术前出血，低血容量不足导致心跳停止，而且多数病人是择期手术，有足够的时间进行术前准备。
2、术前准备是否完善与病人围术期的并发症和死亡率密切相关，许多麻醉和手术意外是在病人的病理状态未得到改善的情况下仓促麻醉和手术发生的。
3、充分的术前准备可提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症，有利于病人康复。
二、认真进行麻醉前访视
对预防和应付麻醉中的突发事件提供良好的保证
1、详细阅读病史，掌握病情
2、了解重要器官的功能状态，判断病人对麻醉和手术的耐受性
3、进行医患沟通，取得合作
4、了解手术方式和要求
5、制定麻醉实施方案
6、若发现特殊病情应与手术者联系，必要时推迟手术
三、完善术前准备
1、术前尽力改善病人的营养状况
2、纠正紊乱的生理功能
3、治疗并存疾病，使病人的重要器官功能尽可能处于最佳状态
术前准备主要由外科医生在病房进行，对重症病人术前可进行多科会诊。

几种特殊病人的术前准备与评估

一、高血压病人的术前准备
我国成年人中高血压发病率呈持续上升趋势。在35－45岁人群中是新发现高血压患病率最高的一个人群。
高血压导致的重要器官损害是病人死亡的主要原因。我国高血压防治处于三高（高发病、高致残、高死亡）和三低（低知晓、低治疗、低控制）的状态。
在外科手术病人中合并高血压者约占手术病人30％左右，有相当部分病人术前不知自己有高血压或术前未正规治疗，增加了麻醉和手术的风险，尤其是增加了心脑血管并发症。
（一）高血压对重要器官的影响
高血压病史愈长，器官受累愈重，麻醉风险也愈大，特别是未经治疗的高血压病人危险性更大。
1、对心血管功能的影响 高血压心脏病、缺血性心脏病，可导致AMI、心衰、主动脉瘤。
2、对脑功能的影响 脑缺血、脑卒中、高血压脑病
3、对肾功能的影响 肾小动脉硬化，肾功能损害并加重高血压，形成恶性循环。
（二）围术期高血压危险
疼痛、焦虑、紧张 麻醉操作 手术刺激； 激活交感肾上腺素系统和血管紧张素系统；心动过速 血压升高 高血压危象； 高血压脑病 脑出血； 心肌梗死 心律失常 心绞痛 急性心衰

（三）术前准备
1、麻醉前评估 （1）高血压病史及类型（2）高血压病期和进展情况 高血压病期愈长，重要脏器受累愈重。高血压进展快者，早期就可发生心、脑、肾并发症。（3）重要脏器受累程度（4）其他并存疾病 高血脂、糖尿病、冠心病
高血压治疗情况： 据统计分析：I级高血压者，手术经过平顺；Ⅱ级高血压未经治疗者，围术期发生心脑血管意外者占14.2％；Ⅲ级高血压未经治疗者为30％，麻醉手术危险性大。
2、术前准备：（1）完善必要的各项检查，了解重要器官功能。（2）在心内科医师指导下进行抗高血压治疗，改善重要器官功能。（3）除急诊手术，择期手术一般应在高血压得到控制后进行。目前主张抗高血压药用到手术日，使血压控制在适当水平。（4）积极做好病人的心理准备，消除对麻醉和手术的恐惧、焦虑心情，有利于术中循环稳定和减少并发症发生率。（5）合并冠心病者，术前应准确评估其心脏受损程度，有无心绞痛、心梗史，必要时行冠脉造影。（6）术前准备重点是调整心肌氧供／氧耗的平衡、改善心功能。有心梗史者，围术期可发生再梗死，死亡率高。择期手术应尽量推迟至心梗后6个月（再梗塞率为5－6％）进行，至少3个月（再梗塞率为11－18％）后。
总之，充分的术前准备，准确的麻醉前评估，制定周密的麻醉计划对危重心脏病人常能做到防患于未然，保证病人生命安全。
二、老年手术病人的术前准备与评估
20世纪以来，发达国家和发展中国家都呈现人口老龄化的趋势。据统计，65岁以上的老年人，半数以上在死亡前至少经受过一次手术。老年人手术的数量日益增加，手术范围也逐渐扩大，老年人麻醉的安危更加引起重视。
老年麻醉成败的主要关键在于按照老年人的生理、病理特点，麻醉前正确评估病情，作好充分的术前准备以及围术期严密的监测和处理。
（一）老年呼吸系统功能变化
随年龄增长呼吸系统发生进行性老化现象－－老人肺（aging Lung）。
1、肺通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，呼吸储备功能显著下降。
2、肺V／Q比例失调导致PaO2降低，围术期易出现低氧血症甚至呼吸衰竭。
3、由于自身呼吸道防御和免疫功能的减退，易并发呼吸道感染。
4、呼吸调节中枢对缺氧和高CO2增加通气反应的能力减弱，加之麻醉药的作用易发生呼吸抑制。
（二）术前准备和麻醉前评估
1、麻醉前评估 肺危险性评估可通过病史询问、体检及肺部X线以及肺功能检查作出初步判断，尤其注意以下几方面：（1）年龄 随着年龄递增，肺活量减少，70岁时肺活量约减少40％。
（2）吸烟史 吸烟20支／日，10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症较不吸烟者高3倍；肺部氧摄取率降低，可发生低氧血症。（3）过度肥胖 肥胖者限制胸廓扩张，通气量下降，术后易发生呼吸系统并发症。（4）肺部疾病 老年人合并肺部并发症者较多，大于70岁者，约50％存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺气肿、COPD、肺心病等，COPD是术后并发呼吸衰竭的主要原因。
（5）术前应了解有无活动后呼吸困难，这是评估肺功能不全的主要临床指标。根据上述情况病人应作肺功能检查，结合动脉血气分析结果作出综合判断。
2、术前准备 术前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受。（1）戒烟 减少呼吸刺激和气道分泌物；降低血中碳氧Hb浓度，增加氧摄取；降低肺部并发症。（2）控制呼吸道感染，清除气道分泌物。（3）施行呼吸锻练。（4）解除支气管痉挛。
经过充分的术前准备后选择最佳手术时机。
（三）老年心血管系统功能变化
1、随着年龄的增长，心血管系统的结构和功能发生老化退变。
2、老年人常合并心血管疾病，如动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化导致脑血管意外。
3、合并其他系统如慢性呼吸道和肾脏疾病，加重对心血管系统的影响。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常见的死亡原因。
（四）术前准备和麻醉前评估
1、麻醉前对心血管功能的评估 对老年人围术期心血管功能的评估应由心内科、外科、麻醉科共同进行，评估的目的在于了解心脏的储血能力和对麻醉、手术危险性的预测。（1）心脏储备能力和代偿能力降低，所以心血管系统对麻醉和手术创伤的应激代偿能力明显减弱。（2）临床上常用NYHA心功能分级法，对正确评定患者的心功能尚不够完善，应结合客观指标来评定。Goldman心功能评分法可预测心脏病人行非心脏手术时的危险因素。年龄＞70岁，围术期心脏原因死亡危险增加10倍；老年急诊手术，心脏并发症增加4倍。合并冠心病者应详细了解有无心绞痛史、发作情况、治疗效果；有无AMI史、距本次手术时间。合并高血压者应了解其高血压严重程度，血压控制情况，有无靶器官损害。重度高血压和难以控制的严重高血压并伴有靶器官损害者，围手术期危险性明显增加。（3）心血管功能检查 ECG，Holter监测，心脏超声检查，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白（cTn-t、cTn-I），放射性检查等。
总之，根据临床资料和实验室检查结果与心内科医师一道来判断患者的心功能状态、评估麻醉和手术的风险。
2、术前准备 目的是尽可能改善心功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力，减少围术期并发症和死亡率。（1）改善全身状况，维持内环境稳定。（2）控制高血压。（3）改善冠心病人心肌缺血状况，调整心肌氧供需平衡。预防围术期发生心肌梗死或再梗死。有心梗死的病人，距手术时间越近，术后再梗死的发生率越高。（4）控制心衰、改善心功能，处理心律失常。
（五）老年糖尿病
1、随增龄胰岛功能减退，胰岛β细胞减少，糖耐量降低。老年糖尿病随增龄而升高。国内统计60岁以上可达4.3％，为总发病率之6倍。
2、老年糖尿病，常伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉的硬化，因此可并发脑血管疾病、高血压、冠心病、肾功能损害以及自主神经功能受损。这些病变可因麻醉和手术而加重，在围术期可发生心衰、猝死、心肌梗死。心血管并发症是老年糖尿病病人的首位死亡原因。
3、麻醉前必须详细了解病情，糖尿病的严重程度、血糖控制效果、有无糖尿病并发症、高脂血症等，最后做出麻醉风险评估。
4、麻醉前访视病人，消除病人的焦虑、恐惧心理有利于术中血糖稳定和手术的顺利进行。
5、术前应由内科医师指导控制血糖并预防糖尿病并发症的发生。围术期不能仅重视单纯的血糖控制，同时要尽可能控制各种危险因素，以保证麻醉和手术的顺利进行。
由上所述，麻醉医师要高度重视术前评估和术前准备应与外科医师充分配合，保证医患安全。(重庆医科大学附一院（400016） 房秀生)