足踝疾患三层紧密缝合法与Allgöwer-Donati缝合法对跟骨

摘要

目的

比较三层紧密缝合法与Allgöwer-缝合法对切口愈合的影响。

方法

2016年9月至2018年6月，采用非盲法、开放性随机对照试验，将Ⅲ型跟骨骨折患者随机分为两组，分别采用三层紧密缝合法[26例，男18例，女8例；年龄19~48岁，平均（33.69±8.84）岁]和Allgöwer-缝合法[26例，男19例，女7例；年龄19~49岁，平均（32.38±8.45）岁]关闭切口。所有患者跟骨骨折手术切口均采用传统'L'形大切口。术后比较两组患者的切口炎性反应面积、'L'形切口拐角处皮肤温度变化、切口愈合等级。

结果

术后52例患者均获得6个月随访。术后2周拆线时，三层紧密缝合组切口皮肤炎性反应面积[（26.46±9.37）mm2]小于Allgöwer-组[（33.16±9.33）mm2]，两者比较差异有统计学意义（t=2.584，P=0.013）。'L'形切口拐角处皮肤温度变化，术前、术后第1天两组无差异，术后第2、3天三层紧密缝合组切口皮肤温度[（36.47±0.33）℃和（36.54±0.22）℃]均高于Allgöwer-组[（36.20±0.42）℃和（36.22±0.43）℃]，差异有统计学意义（t=2.61，P=0.01；t=3.48，P=0.001）。三层紧密缝合组：甲级愈合25例，乙级愈合1例，甲级愈合率96.15%（25/26）；Allgöwer-组：甲级愈合22例，乙级愈合1例，丙级愈合3例，甲级愈合率84.62%（22/26）。三层紧密缝合组26例患者只有1例局部有少量血性渗液的乙级愈合切口，而Allgöwer-组1例乙级愈合切口边缘发黑坏死，3例切口化脓，钢板外露。

结论

采用三层紧密缝合方法处理跟骨骨折'L'形手术切口较Allgöwer-缝合法，术后切口炎性反应面积更小、'L'形切口拐角处皮肤温度变化在术后第2、3天更高、切口甲级愈合率更高，切口并发症表现轻微，是一种更好的缝合方法。

跟骨骨折切开复位内固定术是目前治疗跟骨骨折的主要手段，临床普遍采用'L'形切口显露，然而由于切口皮瓣血供差，所以常导致术后出现切口延迟愈合、不愈合、感染及内固定外露等切口并发症。文献报道跟骨骨折切开复位内固定术采用'L'形切口显露，切口并发症发生率为21%~24.9%[1]，甚至有文献报道高达37%[2]。

跟骨骨折术后切口愈合不良主要表现为：皮缘发黑坏死，皮下脂肪层液化，角化层浸湿发白、卷曲、塌陷、内翻，表皮嵌入切口内刺激切口局部，导致分泌物增多，浅筋膜组织外露，以中段'L'形拐角处最常见。严重创伤应激与多发伤会降低足跟外侧组织的血液灌注。另外，跟骨骨折后跟骨塌陷，横径增宽，可激惹、压迫足跟外侧手术区域需要切开的皮肤软组织，产生局部炎症反应并形成微血栓（肉眼可见的淤血、青紫），阻塞原有正常微血管循环，进一步降低组织灌注。再有，吸烟、糖尿病、周围血管疾病以及免疫抑制亦可引发血管炎性反应，缩小微血管直径，降低组织灌注。因此，切口愈合不良可能与应激、多发伤、输血、吸烟、糖尿病、周围血管病或免疫抑制等有关[3]，但更与手术者操作水平相关。

Allgöwer-缝合法是一种改良的垂直褥式缝合法，进、出针在同一侧，进针位置从同侧皮肤、皮下顺行进入，出至对侧皮缘的真皮层但不出对侧表皮，在真皮层向同侧真皮层水平潜行，再回到同侧出表皮，在切口血供好的一侧打结（如跟骨手术切口线结打在靠近足底和跟腱侧）。此缝合方法在动物实验中确定的主要优点是对切口对侧皮肤血供影响小，有利于切口组织愈合[4]，但并无临床高等级研究证实。

自从采用Allgöwer-法缝合跟骨骨折手术切口以来，切口并发症发生率下降到10%~15%[3]。然而该缝合方法存在缝合间距过大，无法完全彻底对合深筋膜层、真皮层，且每一层的每一针之间切口组织对合张力不足。

鉴于此，我们经反复临床实践设计出一种新型缝合方法——三层紧密缝合法，用于跟骨骨折术中'L'形切口缝合。此方法缝合紧密，对能提供张力的深筋膜层、真皮层的每一层完全彻底对合，每一层的每一针之间切口组织对合张力足，同时不破坏脂肪层。

自2016年9月起，我们将三层紧密缝合法用于跟骨骨折'L'形大切口的缝合，并与同期采用Allgöwer-缝合法缝合的切口进行比较，目的是：①探讨三层紧密缝合法的临床疗效；②评价三层紧密缝合法和Allgöwer-缝合法的优劣；③探索三层紧密缝合法促进跟骨骨折手术切口愈合的作用机制。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：① CT分型的Ⅲ型跟骨骨折采用'L'形大切口切开；②采用三层紧密缝合法缝合切口；③Allgöwer-缝合法作为对照；④主要观察指标为皮肤切口炎性反应面积、切口边缘皮肤温度变化及切口愈合等级；⑤前瞻性研究。

排除标准：①合并足部其他部位骨折；②年龄>60岁或< 18岁；③糖尿病、周围血管病、长期吸烟、服用免疫抑制剂患者；④临床及影像学资料不完整，随访时间不足6个月。

二、一般资料

2016年9月至2018年6月，治疗跟骨骨折112例，根据纳入及排除标准52例患者纳入本研究。采用非盲法设计，对符合纳入标准的患者（男、女不限）按就诊顺序对其编号，用SPSS 22.0软件包产生随机数字，随机分为三层紧密缝合组和Allgöwer-Do-nati组。

三层紧密缝合组26例，男18例，女8例；年龄19~48岁，平均（33.69±8.84）岁；跟骨骨折按 CT分型，ⅢAB型15例，ⅢAC型11例。

Allgöwer-组26例，男19例，女7例；年龄19~49岁，平均（32.38 ±8.45）岁；跟骨骨折按Sand-ers CT分型，ⅢAB型12例，ⅢAC型14例。

两组患者性别、年龄及骨折分型进行统计学分析，结果显示差异无统计学意义（均P>0.05，表1），具有可比性。

两组患者均为高处坠落致跟骨骨折。临床表现为足跟部肿胀、淤血、青紫、压痛，部分可触及骨擦感。

两组患者术前均行X线及CT三维重建检查，结果显示足底扁平、足跟内翻畸形，纵向劈裂压缩，中间有压缩骨折块，三部分骨折。

本研究获我院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意。

三、手术方法

（一）麻醉及体位

硬膜外麻醉后，患者取侧卧位，大腿根部上止血带。

（二）跟骨骨折切开复位内固定

采用标准的跟骨外侧大'L'形切口，切开皮肤及皮下组织；切口中段弧形转弯处，全层切至跟骨骨膜，不使用电刀，锐性游离进入，皮瓣边缘用3-0丝线做3~4针全层皮肤缝合，以保护皮瓣穿支血管（手术结束后再剪开并去除此缝线）。注意保护腓肠神经及平行于切口上缘外侧的血管，切口中间段贴骨膜锐性剥离至显露距下关节、跟骰关节，用3枚克氏针依次分别钻入腓骨末端、距骨、骰骨代替拉钩，显露骨折及距下关节面，直视下撬拨复位。复位顺序：由内向外、由前向后。克氏针临时固定且位置满意后，使用跟骨钢板固定。术中如发现切口周缘组织干燥，及时洒水湿化。

（三）关闭切口

术后切口内放置10号引流管接负压引流，而后分别采用三层紧密缝合法和Allgöwer-缝合法缝合切口。三层紧密缝合法主要缝合技术包括：第一层，深筋膜层，使用2-0可吸收线连续缝合（图1A）；第二层，皮肤真皮层，使用4-0可吸收线连续缝合（图1B）；第三层，表皮层，使用4-0不吸收丝线4~5 mm间断水平褥式缝合，浅筋膜脂肪层不缝合（图1C）。Allgöwer-缝合法：第一层，先采用2-0可吸收线间断缝合深筋膜，间距约为8~10 mm（图2A），第二层：以3-0单股尼龙线从切口足底侧皮肤、皮下向对侧进针，出至对侧皮缘的真皮层不出表皮，从真皮层向同侧足底真皮层水平潜行，再出足底侧表皮打结，间断缝合皮肤至浅筋膜组织，间距8~10 mm（图2B）。

图1三层紧密缝合法缝合示意图A第一层，深筋膜层，使用2-0可吸收线连续缝合B第二层，皮肤真皮层，使用4-0可吸收线连续缝合C第三层，表皮层，使用4-0不吸收丝线4~5 mm间断水平褥式缝合，浅筋膜脂肪层不缝合

图2Allgöwer-缝合法缝合示意图A第一层，先采用2-0可吸收线间断缝合深筋膜，间距约为8~10 mm B第二层：以3-0单股尼龙线从切口足底侧皮肤、皮下向对侧进针，出至对侧皮缘的真皮层不出表皮，从真皮层向同侧足底真皮层水平潜行，再出足底侧表皮打结，间断缝合皮肤至浅筋膜组织，间距8~10 mm

四、术后处理

术后抬高患肢，常规抗凝、脱水、消肿治疗，约48 h后拔除引流管。术后常规应用抗生素头孢唑林钠50 mg/kg一次，术后14 d拆线。

五、评价指标

（一）皮肤切口炎性反应面积

根据美国食品药品管理局制定的皮肤反应分级标准[5]：0级，未见刺激性；1级，轻微红斑，刚能观察到，皮肤表面轻微发亮；2级，明显红斑，肉眼易见，皮肤表面明显发亮；3级，红斑和丘疹，轻微水肿或轻微丘疹反应，皮肤表面明显发亮；4级，明显水肿，皮肤表面发亮伴有脱皮和皲裂；5级，红斑、水肿和丘疹，皮肤表面发亮，伴有裂纹；6级，水泡；整个或部分粘贴部位被覆一层渗出物干膜；7级，强烈反应，小的斑点性糜烂和（或）痂。

手术后14 d拆线，根据以上分级标准，只选取切口7级皮肤炎性反应区域（此区域可不规则）。根据Liu等[6]方法测量皮肤切口炎性反应面积，即将心电图纸（心电图纸是用于记录心电图的特殊方格纸，方格中的每一条细横线相隔1 mm，每一条细竖线也相隔1 mm，共计为1 mm2）放置在此区域内，并根据区域面积剪切下相应大小的心电图纸，以测量皮肤炎性反应面积，心电图纸上有多少小格就计为多少面积，边缘部位不足1小格时，忽略不计，满1小格计为1 mm2，将每一个小格的面积数值累计叠加，成为一个炎性反应区域面积。如患者有多个炎性反应区域，则以同法测量，而后将其相加，即为总的切口炎性反应面积。由一位骨科医生反复测量3次，取平均值。

（二）'L'形切口线拐角处皮肤温度变化

用红外线温度测量仪于术前第1天、术后第1、2、3天测量'L'形切口线拐角处皮肤温度数值（℃）。测量时间定为下午4点（最容易发烧的时间点），由一位骨科医生反复测量3次，取平均值。

（三）切口愈合等级

按照临床切口愈合等级[7]评判进行评价。其中甲级为愈合优良，即没有不良反应的初期愈合；乙级为愈合欠佳，但切口未化脓；丙级：切口化脓，需要将缝合的切口分开或行切口引流。

六、统计学处理

采用SPSS 22.0软件包（SPSS公司，美国）进行统计学处理。计量资料（年龄、缝合时间、皮肤炎性反应面积及术前1天、术后第1、2、3天'L'形切口拐角处皮温）采用均数±标准差的形式表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料（性别、骨折分型、皮肤切口并发症的发生率）采用例数（%）的形式表示，组间比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、缝合时间

两组患者均顺利完成手术，其中三层紧密缝合组切口缝合时间为（25.50±4.34）min，较Allgöwer-组缝合时间（19.85±3.29）min延长，两者比较差异有统计学意义（t=5.290，P=0.000）。

二、切口皮肤炎性反应面积

术后2周拆线时，三层紧密缝合组切口皮肤表现为非常局限的小面积斑点性糜烂和黑痂；Allgöwer-组切口皮肤边缘可见稍多面积的斑点性糜烂和黑痂，其中3例切口转角处皮肤发黑、坏死、皮下脂肪层液化、角化层浸湿发白分泌物增多，浅筋膜组织外露，内固定钢板外露。

三层紧密缝合组患者术后切口皮肤炎性反应面积（26.46±9.37）mm2与Allgöwer-组（33.16±9.33）mm2比较，差异有统计学意义（t=2.584，P=0.013）。

三、切口皮肤温度变化

术前1天和术后第1天，'L'形切口拐角处皮温两组比较差异均无统计学意义（均P>0.05，表2）；术后第2、3天两组皮肤温度比较差异均有统计学意义（均P

四、切口愈合等级

两组患者均获得6个月的随访。末次随访时，三层紧密缝合组切口甲级愈合25例，乙级愈合1级，甲级愈合率为96.15%（25/26），皮肤切口并发症发生率3.84%（1/26）。其中1例切口愈合欠佳，稍有血性渗液，但切口未化脓，继续换药愈合。

Allgöwer-组切口甲级愈合22例，乙级愈合1例，丙级愈合3例，愈合率84.62%（22/26），皮肤切口并发症发生率15.38%（4/26）。4例术后发生切口并发症的患者中，1例切口愈合欠佳，切口未化脓，'L'形切口拐角处边缘发黑坏死，可见淡黄色浆液性渗液，继续换药3周愈合；3例切口化脓，钢板外露，采用清创、去除钢板、负压引流处理，其中2例术区放置含万古霉素抗生素骨水泥链珠，于第一次手术后6周愈合，1例行皮瓣转移，于第一次术后8周愈合。

三层紧密缝合组和Allgöwer-组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.773，P=0.096）。虽然两组比较差异无统计学意义，但两组并发症发生表现并不一致，三层紧密缝合组只有1例局部有少量血性渗液的乙级愈合切口，无皮缘发黑坏死，而Allgöwer-组1例乙级愈合切口边缘发黑、坏死，3例切口化脓、钢板外露。

讨论

一、三层紧密缝合法的临床疗效

本研究三层紧密缝合组患者术后切口皮肤炎性反应面积小于Allgöwer-组；术后第2、3天'L'形切口拐角处皮温高于Allgöwer-组，表明其切口血供改善更明显。另外，术后6个月末次随访时，三层紧密缝合组切口甲级愈合率96.15%，皮肤切口并发症发生率3.8%；Allgöwer-组切口甲级愈合率84.62%，皮肤切口并发症发生率15.38%；虽然两组比较差异无统计学意义，但两组并发症发生表现并不一致，三层紧密缝合组26例患者只有1例局部有少量血性渗液的乙级愈合切口，而Allgöwer-组1例乙级愈合切口边缘发黑、坏死，3例切口化脓、钢板外露，Allgöwer-组比三层紧密缝合组切口并发症表现更严重。

因此，本研究显示，在促进跟骨骨折术后切口愈合方面，三层紧密缝合法疗效优于Allgöwer-Dona-ti缝合法。

二、两种缝合方法优劣的比较

Allgöwer-缝合法是一种特殊的垂直褥式缝合法，进、出针在同一侧，进针位置从同侧皮肤、皮下顺行进入，出至对侧皮缘的真皮层但不出对侧表皮，在真皮层向同侧真皮层水平潜行，再回到同侧出表皮，在跟骨手术切口靠近足底和跟腱侧打结。此缝合方法主要优点是对打结的对侧切口皮肤血供影响小，有利于切口组织愈合，但缝合间距大，导致每一针之间张力不足，不能使深筋膜层、真皮层的每一层完全彻底对合，故愈合过程中仍然存在皮肤边缘发黑、坏死及钢板外露等并发症。而三层紧密缝合法每一层均缝合紧密且完全彻底对合，每一层的每一针之间切口组织对合张力足，减小了组织爬行替代愈合的距离，同时不缝合脂肪层，不会引起脂肪层液化、坏死。

但是，本研究结果显示三层紧密缝合组单足缝合时间长于Allgöwer-组，两组比较差异有统计学意义。这考虑与三层紧密缝合法需要缝合三层，且表皮层需要短间距紧密缝合有关。

手术过程中缝合表皮层时，可以通过双人从切口两侧同时向中部缝合以缩短手术时间。

三、三层紧密缝合法促进跟骨骨折手术切口愈合的作用机制

在皮肤愈合过程中，上皮层起着保护皮下组织的作用，并且参与皮肤形成，一旦上皮层不完整就会导致皮下组织裸露，发生切口并发症。研究显示[8]，在创伤修复的过程中，上皮层细胞集体迁移、快速修复的根本原因是合适的张力。其中肌动蛋白纤维交联蛋白丝胺A即 A（FLNa）在伤口收缩和维持基质张力中的作用巨大[9]。动物实验显示[4]，Allgöwer-缝合方法在所有褥式缝合方法中对皮肤血供影响最小，但在缝合跟骨骨折手术切口时，无法提供切口边缘互相贴合的足够张力，此时上皮层细胞集体迁移、修复过慢，稍有坏死，就可能造成组织愈合跨度增加，同时切口两侧张力进一步下降，弹力纤维回缩，血管爬行替代因距离过长而形成盲端闭塞，进一步造成缺血、不愈合及延迟愈合，甚至感染等并发症。三层紧密缝合法要求缝合时忽略不能提供足够张力又脆弱的脂肪组织，重视富含弹力纤维且能提供充足张力的深筋膜层及真皮层，弹力纤维牵拉组织内的微血管管壁，使之舒展、固定，微血管恢复张力而血流再通；而且紧密缝合时，组织对合层次整齐，切口密闭性好，组织修复的爬行替代距离更短，缝线不会牵拉、切割皮下脂肪层使其液化，因此不会引起皮肤角化层浸湿、卷曲、内翻、嵌入切口内以及浅筋膜组织裸露而影响愈合。本研究显示，深筋膜层、真皮层张力的恢复以及切开的皮肤各层完整对合的协同作用，对皮肤愈合亦有显著作用，而不单纯是血供一个因素发挥作用。

四、本研究的局限性

本研究是临床开放性试验，无法设盲，会产生信息偏倚；样本例数过少，解释能力有限；受限于技术原因，无法通过切口局部血管内荧光造影及多普勒成像检测微血管血流量等技术手段量化切口愈合过程中的血液供应。

总之，采用三层紧密缝合方法处理跟骨骨折'L'形手术切口较Allgöwer-缝合法，术后切口炎性反应面积更小、'L'形切口拐角处皮肤温度变化在术后第2、3天更高、切口甲级愈合率更高，切口并发症表现轻微，是一种更好的缝合方法。

参考文献（略）