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会阴的肌肉和筋膜

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会阴的肌肉和筋膜会阴是一个近似于菱形的区域,它位于盆底的下方,在股部的内侧面及骶骨和尾骨的前面。经常用人仰卧,膝关节部分外展的姿势来描述它(截石位)。

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会阴的体表投影和覆盖它的皮肤的形状很大程度上依赖于腿的姿势,但是深部组织的位置相对固定。会阴的前界在是耻骨联合及其弓状韧带,后界是尾骨,在前外侧是坐骨耻骨支和坐骨结节,在后外侧是骶结节韧带。会阴的深方界线是盆膈的下表面,而浅方界线是与股内侧面和下腹壁相延续的皮肤。

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连接两侧坐骨结节的分界线(坐骨间线)将会阴分为前方的尿生殖三角和后方的肛三角。尿生殖三角面向下方和前方,而肛三角面向下方和后方。男性的尿生殖三角包括阴茎球和附属结构,女性的尿生殖三角内有阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道和尿道口。肛三角男性和女性的肛三角结构相似。二者之间的主要差别在于女性的肛三角因骨盆出口较大而横径较宽。肛三角包含肛管及括约肌,还有坐骨肛门窝及其包含的神经和血管。肛三角表面有浅筋膜和深筋膜。

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浅筋膜此处的浅筋膜较薄并与会阴、股骨和臀部皮肤的浅筋膜相延续。深筋膜深筋膜位于肛提肌的下表面,肛提肌附着处下方与闭孔内肌表面上的筋膜在其外侧起始处相延续。深筋膜位于坐骨肛门窝及其外侧壁的深部。

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坐骨肛门窝坐骨肛门窝是近似马蹄形的区域,占据了肛三角的大部。由于肛提肌向其下方的肛管直肠交界处倾斜,所以这个马蹄形的区域在横切面上是三角形的。虽然它经常被称为一个空间,但是它包含有松散的脂肪组织,偶尔还有血管存在。

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肛管及其括约肌在这个区域的中心。在它们的上方,坐骨肛门窝的深方内侧界由肛提肌表面上的深筋膜形成。在前外侧,该窝的外侧界在深方是闭孔内肌表面上的深筋膜, 而浅方则为坐骨结节表面上的骨膜。在后外方,该窝的外侧界由臀大肌的下缘和骶结节韧带构成。在前方,该窝的浅层界线由尿生殖三角内的肌肉后面构成。在此深方,直到向前方到达肛提肌与耻骨附着处下方的耻骨后面为止,坐骨肛门窝和会阴膜深方组织之间没有筋膜界线。在后方,坐骨肛门窝内有肛门外括约肌与尾骨尖的附着处。在此附着处的上方和下方。坐骨肛门窝内的脂肪组织连贯地穿过了中线。坐骨肛门窝的这种连贯性意味着该窝内的感染、肿瘤和液体聚集等不仅可以自由地在本侧的肛管内扩散,而且可以无阻碍地播散到对侧和会阴膜的深方。

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阴部内血管和伴行的神经位于坐骨肛门窝的外侧壁上,被筋膜封闭形成了阴部管。直肠下血管和神经在阴部管内穿过了该窝并且经常在此发出分支。

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坐骨肛门窝在恶性肿瘤切除肛管和肛直肠连接时是一个重要的外科区域。它提供了一个方便的切除区域,这个区域包含了肛管内的所有肌性结构,在此切除遇到的血管较少。它通向肛提肌的下表面,经此可以进行切除手术。

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肛门外括约肌肛门外括约肌是一个由围绕肛管最下部的横纹肌形成的卵圆形管道。最上方(最深处)纤维与耻骨直肠肌的最下部纤维交织在一起,并且在肛内超声和磁共振下可以看出二者是连续的。在前方,这些上方的纤维交叉进入会阴浅横肌。在后方,一些纤维附着于肛尾肌的中缝。

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肛门外括约肌中部纤维的主要部分围绕着肛门内括约肌的下部。这部分纤维在前方与会阴体附着,在后方经过肛尾韧带与尾骨附着。一些从两侧发出的纤维在这些区域交叉,在前后中线上形成联合。肛门外括约肌的前后附着处在前后方向上形成了该肌性管道的卵圆状。下方的纤维在肛门内括约肌水平之下,且在最下方肛管内被黏膜下层将其与上皮分隔开。

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肛尾韧带肛尾韧带是一条走在肛门外扩括约肌中部和尾骨之间的分层的肌性腱膜结构。骶前筋膜的最下部在该韧带深部的上方,在二者之间有骼尾肌中缝最后部的纤维。这三个结构有时一起被称为肛后板。肛尾韧带中缝的分裂可以引起肛三角的下降,使肛三角后部较低,但是这对排便过程的影响并不明显。

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尿生殖三角尿生殖三角的后界是坐骨间线,后者通常位于会阴横肌的后缘。该三角的深层前外侧界是耻骨联合和坐骨耻骨支。在男性,尿生殖三角在浅面延伸包绕了阴囊和阴茎脚。在女性,它延伸至阴唇和阴阜的下界。尿生殖三角被强大的会阴膜分为两部分。会阴深间隙在膜的上方,会阴浅间隙在其下方。女性的尿生殖三角所包括的肌肉、筋膜和间隙与男性的相似。但是由于阴道和女性外生殖器的存在使其在体积和布局上有一些差异。

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会阴深间隙长期以来,会阴深间隙被认为是在尿生殖膈和包含尿道和尿道括约肌的会阴筋膜之间的解剖结构。但是,尿生殖膈并不存在,而且先前被认为围绕尿道而且是会阴深间隙内的主要结构的尿道括约肌现在也认为被包含在尿道之中。会阴深间隙的深方是骨盆底上的盆内筋膜,浅方是会阴膜。在这两层膜之间有会阴深横肌,后者在尿道括约肌结构的浅方,在女性则在逼尿肌和尿道子宫部括约肌的浅方。这些肌肉并不形成一个真正的隔层,因为从各个部分发出的纤维通过盆底的脏器出口进入盆腔下部。

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女性会阴间隙

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男性会阴间隙

会阴膜(尿生殖膈下筋膜)会阴膜是几乎水平伸展穿过尿生殖三角的三角形膜。在外侧,它贴附于坐骨耻骨支骨膜,尖端附着于耻骨的弓状韧带。在此处它增厚,被称为会阴横韧带。会阴膜的后界与会阴体的深部融合,并且与会阴深横肌表面的筋膜相延续。在男性,穿过会阴膜的结构有:在耻骨联合下缘下方2~3cm处被输尿管穿过;被至阴茎球的血管和神经穿过;在尿道口的后外方被尿道球腺导管穿过;被阴茎背深血管和背部神经在耻骨弓下缘的中线上穿过;在会阴横肌的前方被阴囊后血管和神经穿过。

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在女性,会阴膜的界线并没有男性那样明确。它被阴道和尿道几乎分成了两半,因此在这两个结构的每一侧都形成了一个三角形,并且耻骨尿道韧带在前方(相当于男性的会阴横韧带)于耻骨弓的后方将这两侧连接在一起。穿过会阴膜的结构有:在耻骨联合下缘下方2~3cm被尿道穿过;其中心被阴道穿过;被尿道口后外侧的巴氏腺管穿过;在耻骨弓下缘的中线上被阴蒂的背深血管和背部神经穿过;被会阴横肌前方的阴唇后血管和神经穿过。

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会阴深横肌会阴深横肌从坐骨耻骨支的内侧面伸展穿过尿生殖三角,形成了一片不完全的肌肉。在后方,此层肌肉附着于会阴体,并在此与对侧的肌肉交叉。在前方肌肉缺如,脏器结构穿过盆内筋膜和会阴膜。一些纤维在后方穿过肛门外括约肌的深部,在前方穿过尿道括约肌。与会阴浅横肌一起,这些肌肉在中部的平面上拴住会阴体,并且支撑通过这些肌肉的内脏管道。这些肌肉由阴部血管和神经的会阴部分支来支配。尿道括约肌结构

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尿道括约肌结构包括内部的横纹肌和尿道的平滑肌以及肛提肌的耻骨尿道肌部分,而肛提肌在这些肌肉的最密集处围绕着尿道。在男性,它围绕尿道膜部;在女性,它围绕尿道的下2/3 。在男性,肌纤维还到达膀胱颈的最下部,在二者之间,纤维位于前列腺的表面。大量的纤维围绕着尿道膜部, 一些纤维附着于坐骨耻骨支的内表面。在女性,括约肌结构包绕着超过中1/3 的尿道。它在上方与膀胱颈的平滑肌混合,在下方与尿道下部和阴道的平滑肌混合。作用——尿道平滑肌结构能压迫尿道,特别是当膀胱内有液体的时候尤甚。它围绕着有最高尿道关闭压的区域,表明它在尿的节制方面有重要的作用。与海绵体球部类似,在排尿的时候它舒张,但尿道球部收缩可以排出最后的尿液或精液。用阴道电极栓子刺激尿道可以治疗女性应激性尿失禁。神经支配——尿道括约肌结构从会阴伸展通过尿生殖裂孔进入骨盆腔。它可能在下方接受阴部神经会阴支的支配,在上方接受骶丛和盆内脏神经的直接分支的支配(-Smith&) 。所有这些神经均起自于第2~4骶髓节段。

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尿道收缩肌尿道收缩肌存在于女性,它们通过一个小腱起自于每侧的坐骨耻骨支。在前方,纤维在一条位于尿道前部、尿道括约肌下方的平滑条带内与对侧纤维汇合。起点相同但数目不等的纤维在中部呈扇形展开,可到达阴道的下壁。这些纤维向后几乎不到达会阴体。尿道阴道括约肌尿道阴道括约肌存在于女性,起自于会阴体。它的纤维向前经过阴道和尿道的两侧,在一条位千尿道前方、尿道收缩肌下方的平滑条带内,与对侧的尿道阴道括约肌汇合 。作用——尿道收缩肌和尿道阴道括约肌的纤维方向表明它们能够延长和压迫尿道膜部,有助于对尿的节制。

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会阴浅间隙会阴浅间隙位于会阴膜的下方,在浅方以会阴浅筋膜为界。它包含着阴茎海绵体、尿道海绵体、坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会阴浅横肌以及阴部血管和神经的分支。在女性,它被尿道和阴道穿过,并且包含阴蒂。在男性,它容纳在阴茎脚内走行的尿道。

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女性会阴浅层

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男性会阴浅层

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女性会阴深层

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男性会阴深层

会阴浅筋膜尿生殖三角的浅筋膜( 筋膜)在会阴前方的皮肤下形成了一个界线清晰并在手术视野下能够辨认的平面。在后方,它牢固的附着于会阴浅横肌表面上的筋膜和会阴膜的后界。在外侧,它附着于坐骨耻骨支的边缘,向后到达坐骨结节。至此开始,它更向表浅处走行,直至尿生殖三角的皮肤。它先沿着外生殖器走行,随后向前穿进下腹壁的皮肤,并在此与膜性筋膜( 筋膜)相延续。

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在男性,会阴浅筋膜从阴茎海绵体附着于坐骨耻骨支的部位覆盖着阴茎海绵体,并且与阴茎的筋膜相延续。它也与包括肉膜肌在内的阴囊皮肤筋膜层相延续。在女性,该筋膜有同样的界线,只是在大阴唇处伸展较小。因为会阴浅筋膜与腹前壁的筋膜相延续但却被后外侧的附着牢固的拴住,所以液体、血液或浓液可以自由地沿着腹前壁的下部进入会阴浅间隙内。同样,由于尿生殖三角的损伤或手术造成的血液、尿液和液体的聚集将通过包括阴囊或大阴唇在内的三角形组织区域内蔓延。但不能向后进入肛三角,向外侧不能进入股内侧。

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会阴深筋膜会阴深筋膜附着于坐骨耻骨支和会阴膜的后缘以及膜层表面的会阴体。在前方,它与阴茎或阴蒂的悬韧带以及腹外斜肌筋膜和腹直肌鞘相融合。

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