『医案』郑某,女,66岁,病历号。
1964年6月2日初诊:近1个月咳嗽、喘,尤以夜重,无痰,胸闷气短,有时头晕,饮食减少,纳不香,食后胃胀,大便日一行,不成形,小溲黄,量不多,舌质红,苔白滑,脉沉滑兼结代。柴胡四钱,白芍三钱,桂枝三钱,桃仁三钱,半夏三钱,黄芩三钱,枳实三钱,干姜二钱,细辛一钱,五味子二钱,茯苓皮三钱,大黄二钱,炙甘草二钱,牡丹皮三钱。三付。
6月9日复诊:药后咳喘轻,胸闷气短轻,头晕差,饮食不佳,食后仍胃脘有堵闷胀满感,大便日一行,小便正常。柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,桂枝三钱,桃仁二钱,牡丹皮三钱,茯苓三钱,生姜三钱,大枣三枚,生石膏一两,大黄二钱,炙甘草二钱。三付。
7月28日三诊:服药后咳喘已,但近以高血压症而致神识昏迷,经同仁医院检查,无异常发现。现仍头晕,血压170/,舌质赤,神识不清,脉左大右微。白芍四钱,当归三钱,苍术三钱,茯苓三钱,泽泻四钱,生石膏二两,生石决明五钱,制首乌三钱,菊花三钱,炙甘草二钱。三付。
8月7日四诊:上方共服六付,头晕减轻,神识已有好转,血压155/(左),100/(右),上方加川芎二钱、生石膏二两半,三付。胡老嘱:本病大致已愈,应停药调养以观察。
『分析』
这实际是看了两个病,第一诊、第二诊是治疗咳嗽、喘,第三诊、第四诊是针对神识昏迷。
一诊时病家的脉证表现:咳嗽、喘,夜重,无痰,胸闷气短,时头晕,纳差,食后胃胀,便软,溺黄,量不多,舌质红,苔白滑,脉沉滑兼结代。
1、纳差、食后胃胀、便软——太阴问题;
2、胸闷、头晕(目眩)、溺黄、舌质红、脉滑——阳性病,非太阳阳明,定为少阳;
3、病家为少阳太阴问题,考虑使用小柴胡汤治疗。
胡老此时选择的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸、苓甘五味姜辛汤,去生姜、大枣。选择桂枝茯苓丸可能是因为脉结代、咳喘夜间加重,这有瘀血之象;选择苓甘五味姜辛汤,不知道原因;选择大柴胡汤,本质是少阳问题,可能是因为尿黄、脉沉滑,胡老把这定为里热,归于阳明。
二诊时病家的脉证表现:胸闷、气短、头晕、纳差、食后心下堵塞胀满。
如果脉是阳性的,这归于少阳太阴问题,还是考虑小柴胡汤治疗;如果脉是阴性的,这整体是太阴问题,考虑使用茯苓饮。
胡老此时选择的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸,加石膏、甘草,以此推测,脉当是阳性的,病家仍有咳喘,并且火大或者热结。
三诊时咳喘痊愈,表现为神识昏迷、头晕、舌红、脉左大右微。
左脉应该是大而无力的,脉象是阴,胡老采用当归芍药散加石膏、石决明、首乌、菊花、甘草治疗。根据原书的按语,此时恰巧药房没有川芎,所以就没有用,四诊时药房进货了,所以就又加上了。使用当归芍药散是补里虚,加味的药是起到重镇的作用,帮助降下心神。
四诊时诸症向愈,治疗上只增加了石膏剂量。
这个医案分析的不理想,按照“六经—八纲—方证”的思路很难理解胡老使用大柴胡汤、桂枝茯苓丸的原因,可能在方证相应的理路上胡老还有更高层次的中医认知,暂且存疑。
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