胡希恕医案124
『医案』郑某，女，66岁，病历号。
1964年6月2日初诊：近1个月咳嗽、喘，尤以夜重，无痰，胸闷气短，有时头晕，饮食减少，纳不香，食后胃胀，大便日一行，不成形，小溲黄，量不多，舌质红，苔白滑，脉沉滑兼结代。柴胡四钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳实三钱，干姜二钱，细辛一钱，五味子二钱，茯苓皮三钱，大黄二钱，炙甘草二钱，牡丹皮三钱。三付。
6月9日复诊：药后咳喘轻，胸闷气短轻，头晕差，饮食不佳，食后仍胃脘有堵闷胀满感，大便日一行，小便正常。柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，桂枝三钱，桃仁二钱，牡丹皮三钱，茯苓三钱，生姜三钱，大枣三枚，生石膏一两，大黄二钱，炙甘草二钱。三付。
7月28日三诊：服药后咳喘已，但近以高血压症而致神识昏迷，经同仁医院检查，无异常发现。现仍头晕，血压170/，舌质赤，神识不清，脉左大右微。白芍四钱，当归三钱，苍术三钱，茯苓三钱，泽泻四钱，生石膏二两，生石决明五钱，制首乌三钱，菊花三钱，炙甘草二钱。三付。
8月7日四诊：上方共服六付，头晕减轻，神识已有好转，血压155/（左）,100/（右），上方加川芎二钱、生石膏二两半，三付。胡老嘱：本病大致已愈，应停药调养以观察。
『分析』
这实际是看了两个病，第一诊、第二诊是治疗咳嗽、喘，第三诊、第四诊是针对神识昏迷。
一诊时病家的脉证表现：咳嗽、喘，夜重，无痰，胸闷气短，时头晕，纳差，食后胃胀，便软，溺黄，量不多，舌质红，苔白滑，脉沉滑兼结代。
1、纳差、食后胃胀、便软——太阴问题；
2、胸闷、头晕（目眩）、溺黄、舌质红、脉滑——阳性病，非太阳阳明，定为少阳；
3、病家为少阳太阴问题，考虑使用小柴胡汤治疗。
胡老此时选择的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸、苓甘五味姜辛汤，去生姜、大枣。选择桂枝茯苓丸可能是因为脉结代、咳喘夜间加重，这有瘀血之象；选择苓甘五味姜辛汤，不知道原因；选择大柴胡汤，本质是少阳问题，可能是因为尿黄、脉沉滑，胡老把这定为里热，归于阳明。
二诊时病家的脉证表现：胸闷、气短、头晕、纳差、食后心下堵塞胀满。
如果脉是阳性的，这归于少阳太阴问题，还是考虑小柴胡汤治疗；如果脉是阴性的，这整体是太阴问题，考虑使用茯苓饮。
胡老此时选择的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸，加石膏、甘草，以此推测，脉当是阳性的，病家仍有咳喘，并且火大或者热结。
三诊时咳喘痊愈，表现为神识昏迷、头晕、舌红、脉左大右微。
左脉应该是大而无力的，脉象是阴，胡老采用当归芍药散加石膏、石决明、首乌、菊花、甘草治疗。根据原书的按语，此时恰巧药房没有川芎，所以就没有用，四诊时药房进货了，所以就又加上了。使用当归芍药散是补里虚，加味的药是起到重镇的作用，帮助降下心神。
四诊时诸症向愈，治疗上只增加了石膏剂量。
这个医案分析的不理想，按照“六经—八纲—方证”的思路很难理解胡老使用大柴胡汤、桂枝茯苓丸的原因，可能在方证相应的理路上胡老还有更高层次的中医认知，暂且存疑。
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