专家论坛将Ⅲ型前列腺炎更名为前列腺盆腔综合征的提出与思考
作者单位：
安徽医科大学第一附属医院泌尿外科
引用本刊：
梁朝朝，樊松. 将Ⅲ型前列腺炎更名为前列腺盆腔综合征的提出与思考[J].中华泌尿外科杂志，2020，41（5）：326-329. DOI：10.3760/-24.
摘要
前列腺炎是泌尿男科常见病之一，现有的前列腺炎分型方法存在诸多不足。传统分型中的“非细菌性前列腺炎”的病因不清，且易与“前列腺痛”混淆。NIH分型依赖“四杯法”，临床操作繁琐且假阳性率高，临床应用较少。前列腺液中白细胞检测结果与疾病实际情况不符。Ⅲ型前列腺炎即慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的概念也没有将盆底和下尿路视为功能性整体。将Ⅲ型前列腺炎更名为前列腺盆腔综合征，探索建立以症状为核心的诊断及疗效评价标准，更能反映疾病本质，符合Ⅲ型前列腺炎患者以改善症状、提高生活质量为主的治疗目标。
前列腺炎是泌尿男科门诊最常见的疾病之一，患病率高、治愈率低、复发率高。一项我国5省市12 743人流行病学调查结果显示前列腺炎症状人群发病率为8.4%，并发现该疾病与饮酒、吸烟、频繁性交、疲劳、压力等密切相关[1]。一项纳入中国2 498例前列腺炎患者的研究结果显示，接受治疗的患者中仅34.9%（498/1 424）对既往的治疗感到满意。在相关症状中，有骨盆疼痛不适者占52.3%（1 306/2 498），排尿疼痛占23.0%（574/2 498），性不适占21.8%（544/2 498），尿频占65.8%（1 644/2 498），排尿不适占74.4%（1 858/2 498）[2]。多年来，许多专家在前列腺炎的分类、病因、诊断和治疗等方面进行了深入研究，发现现有的诊断标准、治疗方法及疗效评判标准存在诸多不足，医生及患者对其现状均不满意[3]。特别是Ⅲ型前列腺炎的概念不能反映疾病本质，诊断标准与实际情况不符，治疗效果不满意。因此需要对该疾病重新认识，建立更加科学、实用、可行的诊断及疗效评判标准。
一、目前前列腺炎的分型及不足
1968年，和创立了基于“四杯法”的病原体定位技术[4]。1978年，在和的基础上，Drach等[5]根据对感染的理解将前列腺炎分为4种类型：急性细菌性前列腺炎（acute ，ABP）、慢性细菌性前列腺炎（ ，CBP）、慢性非细菌性前列腺炎（ ，CNP）、前列腺痛（，PD）。传统分型“四杯法”操作繁琐费时，临床医生和前列腺炎患者的依从性均不高，可行性较差，导致许多患者诊断不清，治疗措施不统一，疗效并不满意[6]。 等[7]报道在临床实际工作中，只有4%的泌尿科医生经常使用“四杯法”诊断前列腺炎，而80%的泌尿科医生很少或从不使用。许多医生甚至认为某些前列腺炎患者的临床症状与前列腺无关。同时，无临床症状的前列腺炎患者在传统的前列腺炎分型中没有被提及[8]。在一些无症状前列腺炎患者和健康男性的前列腺液中可以检测到微生物，许多学者怀疑这是由于正常尿道菌群的污染所致。
刘骋等[9]对101例前列腺炎患者和68例健康志愿者进行中段尿（VB2）/按摩后尿（VB3）细菌培养，前列腺炎组和健康组中，VB2菌培养阳性率分别为5.0%和4.4%（P=0.872），VB3菌培养阳性率分别为37.6%和39.7%（P=0.785），差异无统计学意义，与Lee等[10]前列腺穿刺培养的结果相似。对前列腺微生物发病机制的研究促进了前列腺炎相关微生物致病性检测指标的研发，如氧化应激水平指标、免疫球蛋白和炎症细胞因子水平、内毒素浓度等。当然这些指标的临床意义目前还十分有限。1995年，美国国立卫生研究院（ of ，NIH）制定了一种新的分型方法：将前列腺炎分为4型[11-12]。Ⅰ型：相当于ABP；Ⅱ型：相当于CBP；Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（ / pain ，CP/CPPS），相当于CNP和PD；Ⅳ型：无症状性前列腺炎（ ，AIP）。NIH的前列腺炎分型较好地涵盖了传统分型中的后3种类型[13]。
但NIH分型中仍然有一些不明确的地方，如ⅢA和ⅢB型前列腺炎患者均有严重的疼痛和排尿症状，分型主要以精液、前列腺按摩液（ ，EPS）或按摩前列腺后尿液（VB3）白细胞计数鉴别ⅢA和ⅢB型，而患者EPS白细胞数量与症状之间缺乏相关性[14]。Ⅲ型前列腺炎亚型区分无论对于指导临床治疗方法选择或者疗效评判都缺乏实际意义。在该综合征严重程度判断及疗效评估方面，NIH-慢性前列腺炎症状指数（ index，NIH-CPSI）评分对疼痛、排尿症状及生活质量的影响进行了量化，对临床及科研都产生了积极影响。但NIH-CPSI量表填写较为繁琐，调查结果显示，仅1/4左右的泌尿外科医生按照该分型方法应用于临床工作[15]。因此，针对现有前列腺炎分型的不足，加强对前列腺炎特别是Ⅲ型前列腺炎概念、诊断及治疗标准的再探讨与再认识十分必要。
二、前列腺盆腔综合征（- ，PPS）的提出和意义
自从前列腺炎的概念提出以来，对于其含义争论不断，主要集中于：Ⅲ型前列腺炎的发病机制、细菌培养和白细胞在Ⅲ型前列腺炎中诊断及疗效评判价值、Ⅲ型前列腺炎的治疗方法选择问题等。早期观点认为，前列腺充血和尿液反流与Ⅲ型前列腺炎的发生发展有关[16-17]。后来的研究结果显示，遗传易感性、氧化还原平衡失衡、神经内分泌异常、下尿路上皮功能障碍、精神心理因素等可能参与Ⅲ型前列腺炎发病[18-22]。随着对Ⅲ型前列腺炎发病机制的研究深入，也导致了该疾病诊断方法和治疗策略的改变。传统CNP及NIH分型中的Ⅲ型前列腺炎诊断都包括病史、查体和实验室检查。实验室检查包括尿液分析、尿液细菌培养和EPS检查等。首诊时，了解患者有无尿路感染病史是必要的，对于有尿路感染病史的患者，EPS培养结果的诊断特异性为100%，但假阳性率高达56%。等[23]对488例前列腺炎患者的队列研究结果显示，虽然慢性前列腺炎患者经常接受抗炎和抗菌治疗，但白细胞和细菌计数与症状的严重程度无关，提示除白细胞和细菌外，其他因素也会导致与慢性盆腔疼痛综合征相关的症状。武立新等[24]对国内1 426例前列腺炎患者的研究结果显示，CPSI评分在357例非炎症组与1 069例炎症组之间未见明显差异，并且EPS中白细胞计数两组间的差异也无统计学意义。
随着对细菌培养及EPS检测的临床诊断价值质疑不断，Ⅲ型前列腺炎的诊断越来越倾向于症状性诊断。许多学者将NIH-CPSI评分、评分等用于慢性前列腺炎症状评估及疗效评价的参考。等[25]建立了关于CP/CPPS的诊断系统，将症状分为六大临床表型：泌尿（）、社会心理（）、自身免疫性疾病（器官特异性）（organ-）、感染（）、神经/系统性（/）、疼痛不适（）六类，该表型的提出对患者个体化治疗有一定的指导意义。但该系统未能涵盖Ⅲ型前列腺炎所有的临床表现，如勃起功能障碍、早泄等。Mehik等[26]对2 500例20～59岁芬兰男性进行的横断面调查发现，有17%患有前列腺炎，勃起功能障碍和性欲下降的概率分别为43%和24%。根据中国一项大样本横断面调查结果，有前列腺炎样症状的男性伴勃起功能障碍达39.5%，伴早泄达64.1%[27-28]。多数学者认同Ⅲ型前列腺炎具有临床症状的复杂性特征，对症状进行科学、准确、客观的评估对该综合征的诊断和治疗尤为重要。
为进一步推动慢性前列腺炎的研究，2011年6月中国慢性前列腺炎诊断标准与疗效评判协作组开展多中心临床研究，协作组专家提出以“前列腺综合征”代替“Ⅲ型前列腺炎”，以减少医生及患者对“炎”症的过度关注，也更加符合多数学者认为Ⅲ型前列腺炎是一种综合征的普遍共识。此综合征是除ABP、CBP以外的具有长期、反复的会阴和下腹部等区域疼痛或不适，或表现为尿频、尿不尽，可伴有不同程度的性功能障碍、生殖功能障碍、精神、心理症状等一系列症候群。进一步的多中心研究结果显示，前列腺综合征这一概念仍然不能全面反映疾病本质，2018年4月专家协作组再次提出将“前列腺综合征”更名为“PPS”，避免割裂盆腔和下尿路的关系，而将其视为功能性整体。协作组专家基于多中心研究结果结合文献复习进行症状筛选，将其临床表现分为主要症状和次要症状，主要症状包括：①疼痛症状（包括会阴、下腹部、睾丸、阴茎、腰骶部疼痛，以及尿痛、性生活后疼痛等）；②排尿症状（包括尿频、尿不尽等）。次要症状包括：①精神、心理症状（包括焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等）；②性功能障碍（包括性欲减退、早泄、勃起功能障碍等）；③生殖功能障碍（包括精液不液化、少精、弱精等）；④其他（如滴白、阴囊潮湿等）。对其诊断标准，目前建议患者符合1项主要症状伴/不伴若干项次要症状且经3个月自我调整无缓解者即可诊断。首诊时建议排除ABP病史，行直肠指检、尿常规检查和泌尿系、前列腺超声检查以排除尿路肿瘤、尿路感染及CBP等疾病存在。该标准以症状评分或症状改善情况代替过去根据EPS/VB3白细胞多少和变化来进行的诊断和疗效评判，疗效评判根据主要症状和次要症状的改善程度确定。通过多中心初步研究，显示出该评分标准简便易行、有效实用，其制定原则更符合Ⅲ型前列腺炎患者以改善症状和生活质量为主的治疗目标。
三、结语
中国慢性前列腺炎诊断标准与疗效评判协作组长期致力于慢性前列腺炎的基础与临床研究，提出了以PPS代替Ⅲ型前列腺炎的理论，制定了PPS诊断及疗效评判标准，该标准有助于医生和患者对该综合征的认识及理解，有助于对该综合征的正确诊断和治疗，避免误诊或过度诊疗，特别是减少抗生素的滥用，减少医疗资源浪费，提高患者生活质量。但由于该综合征临床表现的复杂性，新的诊断及疗效评判标准尚需要长期、大样本研究来完善。
参考文献（略）
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