子宫内膜异位症诊治指南第三版2021更新（一）

《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》2021年12月28日发布于中华妇产科杂志，2021，56（12）∶812-824.

作者：中国医师协会妇产科医师分会，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组

相较于2015年版本的指南，新版指南非常亮眼，具有更强的临床指导性。

子宫内膜异位症诊治指南2021更新

文末附本人设计的《子宫内膜异位症智能评分表》，方便大家使用。

1.

概述

相较于2015年版本，2021年指南新增了对流行病学的概述。

内异症的真正患病率尚无确切的数据。综合文献报道，约10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者∶20%~50%的不孕症妇女合并内异症，71%~87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症。内异症是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一，不仅对患者的生命质量产生负面影响，还对社会卫生资源造成重大负担。

2.

概念

子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。

3.

发病机制

增加了“内异症的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关”的描述。并明确指出“其发病机制尚不明确。”

仍然延续以经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变;在位内膜的特质起决定作用，即"在位内膜决定论"【1，2】．其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论。

“最新的研究观点为，内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种因素密切相关。”

4.

内异症的临床诊断

#1.内异症的临床表现为以下1种或多种∶

（1）痛经，影响日常活动和生活。

（2）慢性盆腔痛。

（3）性交痛或性交后疼痛。

（4）与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛;以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛。

（5）合并以上至少1种症状的不孕。

具有以上1种或多种症状可以临床诊断内异症。

#2.其他症状∶ 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状。肠道内异症常有消化道症状，如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症可出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至会出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。肺及胸膜内异症可出现经期咯血、气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节伴有与经期密切相关的疼痛。

#3.体征∶通过妇科检查（双合诊、三合诊）了解盆腔情况，内异症的典型体征为子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节。妇科检查的结果受医师的经验及技巧影响极大，但对诊断内异症有重要意义，尤其是深部浸润型内异症（deep ，DIE）病灶多位于后盆腔，因此三合诊显得尤为必要，阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIE（证据等级∶Ⅲ级）【3】。三合诊不适用于无性生活的患者，对于早期、比较表浅的病灶也无法作出诊断。

#4.影像学检查∶ 影像学检查的敏感性因内异症的病灶部位不同而有差异。对于卵巢子宫内膜异位囊肿和深部内异症的诊断，超声检查敏感。

（1）超声检查∶ 首选经阴道超声检查。对于不适合行经阴道超声检查者（如无性生活史），可考虑腹部超声或经直肠超声检查。经阴道超声检查与患者的症状、病史和（或）妇科检查结果联合时能提高诊断准确率【4，5】。对于位于宫骶韧带、直肠-乙状结肠的内异症病灶，经阴道和经直肠超声检查同等作为一线检查手段，两者的敏感性和特异性相似

（2）MRI检查∶ 对于有临床症状或体征的疑似内异症，不推荐首选盆腔MRI检查进行确诊;为评估累及肠、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围可考虑使用盆腔MRI检查（基于指南专家委员会的经验和观点）。MRI检查的综合敏感度可达到82%，特异度为87%（证据等级;1级）【6】。早期的内异症病灶影像学检查多无特殊发现，因此即使腹部或盆腔检查、超声或MRI检查正常，也不应排除内异症的诊断。若症状持续存在或高度怀疑内异症，需要做进一步评估

#5.生物标志物∶迄今为止，外周血及子宫内膜的多种标志物，尚无一种能准确诊断内异症。CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。

#6.其他特殊检查∶ 可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜、经肠道超声检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。

新版指南给出来更清晰的临床诊断思路。对于内异症临床诊断的思考更加放宽了思路。明确了MRI在诊断深部内异症中的意义。再次强调了CA125在内异症诊断中的局限性，尤其是在早期内异症中并没有表现。

5.

内异症的手术诊断

1.手术诊断与评估∶ 腹腔镜手术是内异症通常的手术诊断方法。通过腹腔镜可以对病变部位及范围进行探查并能获得病变组织以进行组织病理学诊断。虽然组织病理学结果是内异症确诊的基本证据，但是临床上有一定数量病例的确诊未能找到组织病理学证据。手术诊断还需包括内异症分期、分型及生育力等情况的评估。

2.腹腔镜手术分期∶ 目前常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会( for ，ASRM）分期。

ASRM分期∶主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。共分为4期，

Ⅰ期（微小病变）∶1~5分；

Ⅱ期（轻度）∶6~15分；

Ⅲ（中度）∶16~40分；

Ⅳ期（重度）∶>40分。

评分方法见表1。ASRM分期是目前最普遍使用的内异症临床分期。

3.临床病理分型

（1）腹膜型内异症或腹膜内异症（ ）指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变（早期病变）、棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧性病变）

（2）卵巢型内异症（ ）或卵巢子宫内膜异位囊肿（ ）∶根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况可分为|型和II型。

Ⅰ型∶囊肿直径多

Ⅱ型∶又分为A、B、C 3种。

ⅡA型∶卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离;

ⅡB型∶卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离;

ⅡC型∶囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。

（3）DIE∶指病灶浸润深度≥5 mm、包括宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或结肠壁的内异症病灶，也可侵犯至膀胱壁和输尿管。

（4）其他部位的内异症（other ）：包括瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。

4.生育力评估∶内异症生育指数( index，EFI）主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。需注意的是，对青春期及生育年龄患者需在术前及术后均进行生育力评估。见表2。

6.

治疗总则

1.治疗目的∶ 减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

2.治疗原则【7，8】

（1）应长期管理，坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。

（2）基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗。

（3）规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化。

（4）保守性手术后进行药物长期管理，综合治疗，预防复发。

（5）内异症患者应定期复查，对有恶变高危因素的患者应警惕恶变。

新版指南的治疗总则有更好的概括性和指导性。

7.

内异症的药物治疗

内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗的作用。内异症的治疗药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及中药五大类。因内异症无法治愈，药物治疗需有效并安全，持续使用到绝经或计划妊娠时【9】;计划妊娠的患者完成生育后，应尽快继续恢复药物长期管理【10】。药物治疗以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。

1.NSAID∶（1）作用机制∶抑制前列腺素的合成;抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激;直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和彩放。但不能延缓内异症的进展。

（2）用法∶推荐与孕激素或COC联用【11，12，13】;根据需要应用间隔不少于6 h。

（3）副作用∶主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

2.孕激素类

作用机制∶孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴。包括∶地诺孕素（2 mg/d，口服），甲羟孕酮，注射用长效甲羟孕酮【7】，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）【14】，地屈孕酮【10~20 mg，每月21 d（第5~25天）】，孕三烯酮（2.5 mg，2～3次/周，共6个月）等。

副作用∶主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状及肝功能异常【15，16】

新型孕激素地诺孕素（2 mg/d）有中枢和外周的双重作用机制，缓解内异症痛经的同时可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿，并且随用药时间的延长，缩小异位囊肿的效果更显著【17】。由于其日剂量低，对肝肾功能及代谢影响小，耐受性好，长期应用1年以上的有效性和安全性证据充足，可作为内异症长期管理的首选药物【18】。

3.COC∶（1）作用机制∶抑制排卵;负反馈抑制HPO轴，形成体内低雌激素环境【19】。

（2）用法∶ 连续或周期用药。

（3）副作用∶较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险【1 9]。

4.GnRH-a∶（1）作用机制∶下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外 周与GnRH-a受体结合，抑制在位和异位内膜细胞的活性。

（2）用法∶依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每28天1次，共用3~6个月或更长时间。

（3）副作用∶主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能

（4）GnRH-a+反向添加（add-back）方案∶ 理论基础∶"雌激素窗口剂量理论"学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围 【雌二醇水平在146~183 pmol/L（即40~50 pg/ml）之间】，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。

反向添加方案∶雌孕激素方案∶雌孕激素连续联合用药。雌激素可以选择;戊酸雌二醇0.5~1.0 mg/d，或每天释放25~50μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹;孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，1片/d。连续应用替勃龙，推荐1.25~2.5 mg/d。反向添加的注意事项;何时开始反向添加尚无定论。应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。

（5）GnRH-a与联合调节∶3个月内的GnRH-a短期应用，只为缓解症状的需要，也可以采用植物药，如黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。

强调药物的长期管理，术前术后治疗的衔接。反向添加治疗，戊酸雌二醇推荐剂量改为0.5~1mg/d。

最大的改变是地诺孕素作为一线跻身内异症药物治疗的一线方案，可作为内异症长期管理的首选药物。

8.

待续

《子宫内膜异位症智能评分表》简介

录入数据自动计算总分。后面是评分细则。

需要注意，最后这个EFI评分表中的，LF评分和ASRM分是自动导入了前两个评分表的数据。

如果贵院有工程师能把ASRM评分表导入到电子病历系统的手术记录模板中,那将会是一件相当完美的事情。

碰巧我也在期待这样的事情发生，如果您成功了麻烦奔走相告。

这个只能表格如何获取？